CURS URGENE MEDICALE CLINICA DE MEDICIN INTERN I CARDIOLOGIE SUUB

EDEMUL PULMONAR ACUT Dr. Roxana DARABONT

DEFINIIE

EDEMUL PULMONAR acumulare excesiv de lichid n interstiiul i n alveolele pulmonare

MECANISME PATOGENICE
(>25 mmHg): EPA cardiogen N/ (<12 mmHg): EPA noncardiogen
< 14 0/ 90

PCP

<12 <12

<5

<25/5

<25/5

<140/90

MECANISME PATOGENICE FORELE STARLING

Pc
Pint

Alveol
i

Capilar

Vas limfatic

MECANISME PATOGENICE FORELE STARLING

Q = Kf[(Pc-Pint)] (c-i)]
Pc = 8mmHg Pint =11mmHg c = 25mmHg i = 6mmHg
Forele de antifiltrare > forele extravazare

MECANISME INIIERE

DEZECHILIBRUL FORELOR STARLING 1.PCP: PRES. VENOAS HIPERPERF. ARTERIAL 2. PRES. ONCOTICE A PLASMEI - hipoalbuminemie - diluional 3. PRES. INTERSTIIAL NEG. ALTERAREA PERMEABILITII MB. ALVEOLOCAPILARE INSUFICIENA LIMFATIC MECANISM NECLAR

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

EPA CARDIOGEN
Pc
Pint

Alveol
i

Capilar

Vas limfatic

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN CLASIFICARE ETIOPATOGENIC

DISFUNCIE SISTOLIC DE VS - infarct micardic acut, cardiomiopatii dilatative, miocardite etc.: - FE < 40% - dialtaie VS DISFUNCIE DIASTOLIC DE VS - Ischemie miocardic, HVS, cardiomiopatii restrictive - FE > 40% - profilul de umplere ventriculara E/A; fluxul n venele pulmonare; tissue Doppler VALVULOPATII OBSTRUCTII, REGURGITARI

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN CU DISFUNCIE SISTOLIC VS FACTORI PRECIPITANI

FACTORI CARDIACI - Ischemie miocardic - Miocardite, Endocardite - Medicamente inotrop negative - Tulburri de ritm/conducere - Leziuni valvulare acute/acutizate FACTORI EXTRACARDIACI - HTA - Suprasarcin de volum - Neglijarea tratamentului; terapii cardiotoxice (ex. antraciclinele in oncologie) - Anemie, febr, efort fizic, aport exagerat de sare etc. - Disfunctii tiroidiene

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN CU DISFUNCIE DIASTOLIC VS FACTORI PRECIPITANI

Tahiaritmii desfiinarea pompei atriale Hipervolemie Efort fizic

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN SUBSTRATUL INSUFICIENEI RESPIRATORII I TABLOU CLINIC

INSUFICIEN RESPIRATORIE DE TIP II HIPOVENTILAIE DIFUZ PRIN TULBURARE DE COMPLIAN I INVAZIE ALVEOLAR + AFECTAREA SCHIMBURILOR GAZOASE + EPUIZAREA MM. RESPIRATORI

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN EVALUARE

CLINIC GAZOMETRIE ECG RX. CORD-PULMON ECOGARFIE CARDIAC PROBE BIOLOGICE UZUALE + DETERMINRI SPECIFICE (ex. BNP si NT-proBNP) MONITORIZARE INVAZIVA CATETER SWANGANZ

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN DIAGNOSTIC DIFERENIAL

TRATAMENTUL EDEMULUI PULMONAR ACUT CARDIOGEN PRINCIPII DE TRATAMENT 1. Poziionarea pacientului + linie vv; monitorizare;
2. Oxigenoterapie 3. Diuretic de ans 4. Nitroglicerin 5. Morfin

6. Suport inotrop
7. Tratamentul factorilor precipitani 8. Indicaii ventilaie mecanic

TRATAMENTUL EDEMULUI PULMONAR ACUT CARDIOGEN PRINCIPII DE TRATAMENT

1. Diureticul de ans - FUROSEMID (1f=20mg):
- efect max. la 30-60 min, venodilatator si reducerea volumului circulant - doze ntre 80-160 mg iv Efecte secundare: reducerea presiunilor de perfuzie, in special la nivel renal; hipopotasemie

2. Opiacee MORFINA (1f=20mg):

-2-5mg iv cu posibilitatea repetrii dozei

-efect venodialtator si antiadrenergic

Risc de stop respirator CI la cei cu TAs<100 mmHg si la cei cu hipercapnie cr

TRATAMENTUL EDEMULUI PULMONAR ACUT CARDIOGEN

3. Nitroglicerina (1f=5mg, 4 fiole n 500 ml glucoz 5%, dac pacientul nu este diabetic sau tamponat cu doze corespunztoare de insulin)
- veno- i arteriodilatator

- 10-100mcg/min, cu titrare fct. de TA i AV

R.A.: hipotensiune, tahicardizare 4. Dobutamina (1 fl=50mg): - beta1-agonist + alfa i beta2-agonist - se ncepe cu 3-10mcg/min20-40mcg/min

R.A.:tahicardizare i agravarea ischemiei

TRATAMENTUL EDEMULUI PULMONAR ACUT CARDIOGEN

5.Dopamina: dac TA sub 90 mmHg
- sub 2,5mcg/min efecte dopaminergice -dilat circulaia renal, cardiac i splanhnic - 2,5-5mcg/min efecte beta1 - 5-10 mcg/min efcte alfa i beta1 - peste 10mcg/min efect predominat alfa

R.A.:tahicardizare i agravarea ischemiei

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

EPA NONCARDIOGEN
Pc
Pint

Alveol
i

Capilar

Vas limfatic

EDEMUL PULMONAR ACUT NONCARDIOGEN: SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT

Descris n 1967 de ASBAUGH: sd. de insuficien respiratorie acut asociat cu apariia de infiltrate pulmonare bilateral i care, histopatologic, se asemna cu boala membranelor hialine 1994- American-European Committee: Infiltrate pulmonare bilaterale la ex. Rx cord-pulmon + Presiunea de nchidere n a. pulmonar < 18mmHg/absena de elemente de hiperetensiune atrial stg = edem pulmonar n absena suprasarcinii volemice sau a disfc. de VS 15 18% din pacienii ventilai

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT - FIZIOPATOLOGIE

Distrugere de endoteliu capilar i de epiteliu alveolar: permeabilitatea ptr. plasm i celule inflamatorii n interstiiu i n alveolele pulmonare Distrugere de celule productoare de surfactant de tip II: microatelectazii i alterarea schimburilor gazoase

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT - FIZIOPATOLOGIE

Insuficien respiratorie tip II prin: - hipoventilatie difuza prin complianei pulmonare si colabarea spatiilor alveolare - alterarea sch. gazoase - datorita inflamatiei din parenchimul pulmonar nu se mai realizeaza reflexul arterioloconstrictor in zonele hioventilate/neventilate Datorita acestor procese insuficienta respiratorie din SDRA nu se poate corecta decat prin ventilare mecanica

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT - HISTOPATOLOGIE

Faza exudativ Faza proliferativ Faza fibrotic: leziuni de alveolit fibrozant (5-7 zile)

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT - ETIOLOGIE

SEPSIS: - cea mai frecvent condiie etiologic - leziuni induse de mediatorii neutrofilelor TRAUMATISME SEVERE - fracturi multiple: embolii grsoase - traumatisme craniene: descrcare adrenergic - traumatisme toracice: leziuni directe TRANSFUZII MULTIPLE: riscul crete n caz de maladie hepatic preexistent/ alterarea strii de coagulare

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT - ETIOLOGIE

DUP NEC: - mai ales n caz de aspirare de ap srat: gradient osmotic - infiltrate pulmonare i hipoxie dup 12-24 h - evoluie mai sever cei care aparent sunt asimptomatici n primele 6 h INHALARE DE GAZE - ex. Inhalare de CO SUPRADOZAJ DE: - narcotice (heroin) - salicilai, antidepresive triciclice etc PANCREATITA ACUT

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT TABLOU CLINIC

INIIAL: tablou clinic srac - dispnee + tahicardie + contextul de risc N EVOLUIE - dispnee sever + mm. accesorie + cianoz raluri pulmonare condensri pulmonare/complicaii pleurale - insuficiena multipl de organe RECUPERARE - 60-70%: - rar recuperare complet - fibroz pulmonar

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT EVALUARE

Rx CORD - PULMON: 50% la 24h; 85% la 72h - infiltrate pulmonare bilateral CT toracic

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT EVALUARE

GAZOMETRIE HLG IONOGRAM, UREE/CREATININ HEMOCULTURI n context

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT TRATAMENT

SUPORT VENTILATOR + MONITORIZARE HEMODINAMIC

1. Ventilare endotraheal: PaO2; Pa CO2;epuizare mm. evitarea injuriei de ventilaie ventilare lichid cu perfluorcarbon adm. de NO 2. Echilibrare volemic 3. Aport nutritiv: acid eicosapentanoic din ulei de pete 4. Profilaxia maladiei tromboembolice venoase i a ulcerului de stress

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE ACUT TRATAMENT

SUPORT VENTILATOR + MONITORIZARE HEMODINAMIC

5. Corticosteroizi eficien nedovedit; se recomand n etapa de alveolit fibrozant
6. Antibiotice: numai dac exist dovada infeciei