ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Dr. Jos Miranda Farfn Docente Asociado Ctedra de Gineco-Obstetricia UNA - Puno

GENERALIDADES
Definicin: La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) es un grupo de neoplasias derivadas del tejido placentario trofoblstico. Aparecen el la primera mitad del embarazo. Derivan de un potencial gentico como consecuencia de la fecundacin. La ETG incluye:
Mola hidatdica. Mola invasiva. Tumores trofoblsticos de la zona placentaria. Coriocarcinoma.

CLASIFICACION
Mola hidatdica. Aproximadamente el 20% de los pacientes desarrollaran secuelas. Mola invasiva. Es la secuela ms habitual de la mola hidatdica. Representando hasta un 90% los casos de ETG persistente. Tienden a las metstasis hasta en un 20%. Coriocarcinoma. Aproximadamente el 50% de los coriocarcinomas gestacionales aparecen despus de embarazos a trmino; el 25% tras gestaciones molares y 25% tras abortos o gestaciones ectpicas. Tumor trofoblstico de la zona placentaria. Es la forma ms rara. Aproximadamente en el 1% de los casos de ETG persistente.

FACTORES DE RIESGO
Mayor riesgo en extremos de la edad frtil. Las mujeres mayores de 40 aos presentan un riesgo mayor. Antecedentes de aborto espontneo. Antecedente de mola hidatdica previa. Las razas distintas de la blanca. Se ha encontrado asociacin entre el sistema ABO y el coriocarcinoma, siendo ms frecuente en el grupo A y raro en el grupo O.

INCIDENCIA
La incidencia de mola hidatdica y coriocarcinoma es variable, siendo mayores en Asia, frica y Sudamrica. Las tasas son menores en Norteamrica, Europa y Australia. Los pases en vas de desarrollo tienen tasas mayores que Europa y Norteamrica. En el Per la frecuencia de la mola hidatdica oscila entre 1/300 y 1/700.

MOLA HIDATIDICA
Es una tumoracin placentaria anmala no invasora, que presenta vellosidades corinicas edematosas y vesiculares; con una cantidad variable de trofoblasto proliferativo. Se divide en:
Mola completa. Mola parcial.

MOLA COMPLETA
Caracterstica clnicas:
Aparece entre las 11 y 25 semanas de gestacin. El sntomas ms frecuente es el sangrado vaginal. tero aumentado de tamao para la EG en la mitad de los casos. Hipermesis gravdica en el 25%. Hipertensin gestacional en el 25%. Hipertiroidismo en un 7%. Del 25 al 35% de las pacientes sufren de quistes teca-lutenicos. Los niveles de b-HCG > 50000mUI/ml. La ecografa muestra la imagen en tormenta de nieve.

MOLA COMPLETA

MOLA COMPLETA

MOLA COMPLETA
Caractersticas histolgicas:
Se observan vellosidades aumentadas de tamao, edematosas, observndose en la placenta el caracterstico aspecto de racimo de uvas. Ausencia del embrin-feto y sus membranas. Degeneracin hidrpica en la mayora de las vellosidades coriales. Hiperplasia del epitelio corinico. Tiene un cariotipo diploide 46XX o 46XY.

MOLA PARCIAL
Caracterstica clnicas:
Aparece entre las 9 y 34 semanas de gestacin. La sintomatologa es similar a la de la mola completa, no siendo lo ms frecuente. Las pacientes consultan por sangrado vaginal (75%) tero pequeo para la EG. El 91% de los casos se diagnosticaron. clnicamente como abortos espontneos. Los niveles de b-HCG suelen ser normales o menores a los que correspondera a la EG. La hipertensin gestacional aparece con menor frecuencia y ms tardamente.

MOLA PARCIAL
Caractersticas histolgicas:
La cantidad de tejido es menor. En las vellosidades coriales se observa una degeneracin hidrpica en grado variable y focalizado. El embrin-feto y sus membranas estn presentes, aunque no sea observable por la muerte embrionaria(8 y 9 semanas). El cariotipo suele ser triploide 69XXX, 69XXY; con dos componentes paternos y uno materno.

MANEJO
ESTUDIO:
Anlisis hemtico completo. Estudios de coagulacin. Bioquimica sangunea. Grupo sanguneo y despistaje de anticuerpos irregulares. Cuantificacin del nivel de b-HCG. Radiografa de trax

MANEJO
TRATAMIENTO: El tratamiento primario es el legrado por aspiracin. SEGUIMIENTO:
Determinar el nivel de b-HCG a las 48h de la evacuacin. Despus se debe realizar determinaciones de b-HCG semanales hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos y despus mensualmente durante 6 a 12 meses. Realizar exploraciones plvicas para controlar la involucin de rganos plvicos y para detectar metstasis. Repetir la radiografa de trax si los niveles de bHCG se estabilizan o aumentan.

MANEJO

MANEJO
COMPLICACIONES MEDICAS:
Complicaciones habituales. Estas son la anemia, infeccin, hipertensin gestacional y quistes tecalutenicos. Complicaciones pulmonares. En el 2% de las pacientes. El sndrome de embolismo trofoblstico se ha definido como causa de sndrome de distress respiratorio, aunque hay otras causas.

ANTICONCEPCION: Durante el perodo de seguimiento de b-HCG, entre 6 meses y 1 ao.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL PERSISTENTE

La ETG persistente incluye: mola invasiva, coriocarcinoma y la TTZP. El 20% de las molas completas que se evacuan deben ser seguidas por una ETG persistente. Caractersticas generales:
La estabilizacin o aumento de la b-HCG o la presencia de metstasis demuestra una ETG persistente. Los factores clnicos de riesgo han sido identificados en el 60% de las paciente con ETG persistente. Desarrollo de una enfermedad metastsica en el 17% de los casos de la mola completa.

MOLA HIDATIDICA INVASIVA

Conocida tambin como corioadenoma destruens, mola penetrante, mola maligna. Existen vellosidades corinicas hidrpicas en el miometrio. Supone el 70 a 90% de los casos de ETG persistente. Aparacen metstasis en el 20% de los casos de mola invasiva. Encontrndose generalmente en pulmones, vagina, vulva y ligamento ancho.

MOLA HIDATIDICA INVASIVA

Hallazgos histolgicos:
Se detecta una lesin erosiva y hemorrgica desde la cavidad uterina hasta el miometrio, pudiendo afectar a la pared en todo su espesor. Las vesculas molares en ocasiones son macroscpicamente visibles. El dato diagnstico es la presencia de vellosidades molares y trofoblasto miometrial o en una localizacin extrauterina. Existe la presencia de vellosidades molares en el interior de los vasos sanguneos a distancia, sin invasin a tejidos adyacentes.

CORIOCARCINOMA
Es una neoplasia epitelial pura, que contiene elementos neoplsicos del sincitiotrofoblasto como del citotrofoblasto, careciendo de vellosidades. La probabilidad de desarrollar un coriocarcinoma ser mayor cuanto ms anmala sea la gestacin. En el momento de la presentacin, hasta un 80% de las pacientes con enfermedad metastsica muestran compromiso pulmonar. Los sntomas incluyen dolor torcico, tos persistente, hemoptisis, disnea. La enfermedad metastsica puede comprometer la vagina, hgado y en aquellos con enfermedad avanzada afectacin del SNC.

CORIOCARCINOMA
Hallazgos histolgicos:
El coriocarcinoma uterino se presenta como una masa roja oscura, sangrante, con una superficie irregular. Las metstasis extrauterinas se encuentran bien delimitadas y suelen tener jun aspecto hemorrgico. En el examen microscpico, el coriocarcinoma se caracteriza por masas y lminas de clulas trofoblsticas que no forman vellosidades coriales, que invaden el tejido adyacente y los espacios vasculares.

TUMOR TROFOBLASTICO DE LA ZONA PLACENTARIA

El TTZP tiene tendencia a estar limitado al tero y la metstasis aparece en forma tarda. Esta compuesto fundamentalmente por clulas del trofoblasto intermedio, que producen pequeas cantidades de b-HCG. Se puede utilizar los niveles del lactgeno placentario humano (hLP) para monitorizar su evolucin. El TTZP es relativamente insensible a la quimioterapia, siendo el tratamiento quirrgico de eleccin. El aspecto de la lesin es variable desde una masa apenas visible hasta un agrandamiento difuso nodular del miometrio. Slo raramente existen vellosidades.

DIAGNOSTICO
PRESENTACIN CLNICA:
Sangrado vaginal pos-legrado por gestacin molar. La sintomatologa se relaciona con el lugar de la metstasis.

ESTUDIO:
Historia clnica y exploracin fsica. Medicin de la b-HCG y hLP. Pruebas de funcin heptica, tiroidea y renal. Hemograma completo. Ecografa plvica. Radiografa de trax TAC plvica, abdominal y cerebral. Test de sangre oculta en heces.

CLASIFICACION (FIGO)
Estado I: Estado II: Estado III: Estado IV: Confinada al tero. Metstasis pelvis y vagina. Metstasis pulmonar. Metstasis a otros rganos.

Cada estado se divide en a, b y c: a. Sin factor de riesgo. b. Con un factor de riesgo. c. Con dos factores de riesgo.
Factores de Riesgo: 1)b-HGC >100 000. 2)Duracin de enfermedad > 6 meses.

MANEJO
FACTORES DE RIESGO: Bajo riesgo:
Duracin corta de la enfermedad (menos de 4 meses) B-HCG < 40000 mUI/ml. Ausencia de metstasis cerebrales o hepticas. Ausencia de antecedentes de gestacin a trmino. Ausencia de quimioterapia previa.

MANEJO
FACTORES DE RIESGO: Alto riesgo:
Duracin larga de la enfermedad (ms de 4 meses). B-HCG > 40000 mUI/ml. Metstasis hepticas o cerebrales. Antecedentes de gestacin a trmino. Quimioterapia previa. Puntuacin de 8 o mayor.

MANEJO

MANEJO
TRATAMIENTO
Exploracin fsica, b-HCG, recuento hemtico, perfil heptico
Ecografa para excluir gestacin intrauterina Radiografa de trax, TAC abdominoplvica, cerebral y de trax

Enfermedad no metastsica o metastsica de bajo riesgo

Enfermedad metastsica de alto riesgo

MONOTERAPIA (metotrexato o actinomicina D)

MONOTERAPIA (metotrexato o actinomicina D)

MANEJO
SEGUIMIENTO
Determinaciones semanales de b-HCG, hasta niveles negativos durante 3 semanas. Despus, determinaciones mensuales de bHCG hasta resultados negativos durante 12 meses (bajo riesgo) o durante 24 meses (alto riesgo). Anticoncepcin eficaz. Estudios de imagen segn indicacin.

GRACIAS POR SU ATENCION