Catarata

Dra. Karla Feitosa

Catarata
Definio Classificao morfolgica (relacionada idade): 1. Subcapsular anterior 2. Subcapsular posterior 3. Nuclear 4. Cortical 5. rvore de natal

Classificao de acordo com a maturidade

1. Imatura 2. Madura 3. Morganiana

Catarata pr senil
Diabetes mellitus : - Clssica (rara, snowflakes, hiperhidratao da lente pelo sorbitol) - Relacionada idade (+ precoce) Distofria miotnica: subcaps post estrelar Dermatite atpica: subcaps ant shield like (10% dos casos)

Catarata traumtica
Penetrao direta Concusso (anel Vossius) Choque eltrico (causa rara) Radiao ionizante (tumores oculares)

Catarata induzida por drogas

Esterides Clorpromazina Amiodarona Alopurinol

Catarata secundria
Uvete anterior crnica (causa mais comum) Glaucoma agudo de ngulo fechado Alta miopia Distrofias hereditrias de fundo (Retinose pigmentar, atrofia girata, sndrome de Stickler etc)

Catarata congnita
3:10.000 nascimentos 2/3 bilateral Causa mais comum um mutao gentica autossmica dominante Preveno da ambliopia (quanto mais densa, mais precoce deve ser a cirurgia)

Tratamento
1. 2. 3. Indicaes: Baixa Visual Indicao mdica (glaucoma) Cosmtica (rara)

Tratamento
Exames pr operatrios (avaliar blefarite, microscopia especular, mapeamento de retina, presso intraocular, ecobiometria) Facoemulsificao com implante de LIO Anestesia tpica

Glaucoma
Dra. Karla Feitosa

Fisiologia do Aquoso
Via trabecular (via convencional) Via uveoescleral

Presso intraocular
Fatores determinantes: taxa de secreo do aquoso e a taxa de fluxo do aquoso

PIO na populao geral: 11-21mmHg

Curva tensional (variao manh x noite)

Glaucoma
Neuropatia ptica com alteraes no nervo ptico e defeitos no campo visual que est associado frequentemente, mas no invariavelmente com aumento da PIO

Classificao bsica: Congnito ou adquirido Primrio ou secundrio De ngulo aberto ou de ngulo fechado

Glaucoma de ngulo aberto secundrio

Pr trabecular : uma membrana cobre o trabculo 1. Membrana Fibrovascular (glaucoma neovascular) 2. Clulas endoteliais (sndrome iridocorneana endotelial) 3. Clulas epiteliais (epitlio em crescimento)

Glaucoma de ngulo aberto secundrio

Trabecular: a obstruo se d pelo entupimento do trabculo 1. Partculas de pigmento (glaucoma pigmentar) 2. Clulas vermelhas sanguneas (glaucoma de clulas vermelhas) 3. Macrfagos e protenas do cristalino (glaucoma facoltico) 4. Protenas (uvete hipertensiva)

Glaucoma de ngulo aberto secundrio

Material pseudoexfoliativo (glaucoma pseudoexfoliativo) Alteraes da malha trabecular por edema (ex: irite por herpes zoster) ou por cicatrizao (glaucoma traumtico por recesso de ngulo)

Glaucoma de ngulo aberto secundrio

Ps trabecular : elevada presso venosa episcleral 1. Fstula Cartida-cavernosa 2. Sndrome de Sturge-Weber 3. Obstruo da veia cava superior

Glaucoma de ngulo fechado secundrio

Diminuio do fluxo do aquoso pelo posicionamento da ris perifrica e o trabeculado na face anterior ou posterior Ex: - iris bomb devido a secluso pupilar - glaucoma neovascular tardio (contrao inflamatria empurra a ris sobre o trabeculado)

Glaucoma Primrio
1. Tratar todos os hipertensos oculares ? 2. Estigma da cegueira. 3. Mudana nos hbitos / expectativas sobre a vida. 4. Exames peridicos (PIO; DO; CV). 5. Trip: PIO ; escavao DO; defeitos caract CV. 6. Sensibilizar o paciente. Scio-econmico.

GLAUCOMA
Neuropatia ptica progressiva com mudanas estruturais caractersticas no Disco ptico, frequentemente acompanhada de mudanas correspondentes no Campo Visual.

TONOMETRIA
1. APLANAO: Imbert Fick. anestsico tpico + fluorescena. Desinfetar. prisma duplo de Goldmann + tonmetro + lmpada de fenda.

TONOMETRIA
Margens internas se alinhem = PIO. ERRO: excesso/pouca fluorescena; presso no globo ocular; calibragem; alteraes corneanas.

TONOMETRIA
2. 3. 4. 5. Paquimetria: crnea espessa(>580m) = PIO; fina (<520m) = PIO. SCHIOTZ. PERKINS: treinamento. SOPRO: preciso nos nveis mdios e baixos de PIO. PULSAIR 2000 Keeler: calibrar. TONO-PEN: crneas alteradas; lentes de contato. PASCAL: no aplana a crnea (no altera c/ diferentes espessuras corneanas).

PIO-ALVO: Dano leve = 18; Dano moderado = 16; Dano avanado = 12.

PIO= 11-21
DRENAGEM HEREDITA RIEDADE

mmHg

PRODUO

FLUTUAO

Curva 24h. Sobrecarga hdrica.

Disco ptico
Plo superior e inferior mais frgeis. Escavao:
- oftalmoscopia direta = deflexo dos vasos; - biomicroscopia indireta = bordas da escavao. - Depende do tamanho do Disco ptico.

RELAO E/D:
- DO amploE ampla alta E/D. - > O,7 ou assimetria > 0,2 = suspeitar. - Rima neural: ISNT (no = glaucoma).

Leso do disco ptico

Escavao fisiolgica no glaucoma inicial. Avaliar: escavao; espessura; simetria e cor da rima neural. NOTCHING = reduo focal da rima.

aumento difuso concntrico da Escavao. Escavao nasal; E aumentada em NO pequeno = sinais de alerta. Alteraes iniciais do glaucoma: perda do ISNT; hemorragia em chama de vela; defeito CFN. Escavao vertical > horizontal = glaucoma.

Leso glaucomatosa

LESO DA LESO do ALTERAES NO CV CFN Disco (RED-FREE) ptico

Tcnicas de imagem
Sempre relacionar com a clnica e com o aspecto do nervo. Tomgrafo de retina Heidelberg (HRT): Microscopia confocal a laser. Tridimensional. Tomografia de coerncia ptica (OCT): Espessura da CFN. Escavao. Meios transparentes. Polarimetria por laser de varredura (GDx). Fotografia convencional do disco ptico.

HRT

GDx

Campo Visual
Mancha cega temporal. Perda focal > 20% cls ganglionares da retina. Escotoma absoluto ou relativo. Perimetria cintica. Perimetria esttica: HUMPHREY (quantitativamente mais precisa). ERRO: Efeito aprendizagem (no mn 2 CV confiveis);
- Habilidade do examinador; - Miose; opacidade; erro refracional; culos; - Ptose; adaptao retiniana inadequada.

Hipertenso ocular
PIO > 21mmHg. 2 medidas consecutivas. Sem leso detectvel. Tratar c/ alto risco GPAA (20% PIO):
Defeito da CFN; Alteraes peripapilares; PIO 26mmHg; PIO 22 (paquimetria < 555m); E/D vertical 0,4 (paquimetria < 558m).

OUTROS: exame anual do Disco ptico e do Campo Visual.

Tratamento do Glaucoma primrio de ngulo aberto

TRATAMENTO: PIO-alvo.
- Menor dose e posologia. Menor efeito colateral. - 1 monoterapia por 4 semanas (4mmHg = significativo. Suficiente??). Satisfatrio reavaliar aps 1 ms

Tratamento do Glaucoma primrio de ngulo aberto

- Insatisfatrio = substituio!! insatisfatrio= combinar!! - FALHA: PIO alvo inadequada; infidelidade; grandes flutuaes da PIO. - Trabeculoplastia a laser: evitar mltiplas associaes; infiel ao tratamento. 30% da PIO. - TREC: PIO menores e menor flutuao. D avanada; falha c/ outros tratamentos.

DO estvel = CV anual.

Glaucoma Primrio de ngulo fechado

GONIOSCOPIA: Fechamento parcial / total do ngulo pela ris perifrica; Anatomicamente predisposto; hipermtropes; mulher; Idosos (cristalino). Raro em negros. HF +; Diafragma iridolenticular anterior; CA rasa; Menor comprimento axial. Menor dimetro corneano. Cristalino aumentado. UBM: mecanismos envolvidos nos tipos de GPAF.

GPAF Ps-congestivo

Tratamento do glaucoma de ngulo fechado congestivo

Acetazolamida 500 mg EV e 500mg oral Pilocarpina col 2%(a cada meia hora) Acetato de prednisolona col 4x/dia Beta bloqueador Analgesia e antiemticos Se PIO no baixar p/ 35mmHg em 30minutos, fazer manitol 20% 1-2g/kg em 45 minutos Fazer uma iridotomia perifrica

Degenerao macular relacionada idade (DMRI) Dra Karla Feitosa

DMRI
Definio Alteraes precoces: drusas,hiperpigmentao do EPR, reas marcantes de despigmentao do EPR Alteraes tardias: atrofia geogrfica do EPR, DEP com ou sem descolamento neurossensorial, MNSR, cicatrizes fibrogliais, hemorragias e exsudatos

DMRI
Principal causa de perda visual irreversvel no mundo ocidental em pessoas com mais de 50 anos A prevalncia da perda visual aumenta com a idade

DMRI FATORES DE RISCO

Established Risk Factors Possible Risk Factors

Older age (> 60 years)

Family history Cigarette smoking Low dietary intake or plasma concentrations of anti-oxidant vitamins and zinc

Female sex
Light-colored iris Cardiovascular disease

NEJM; Vol. 342 (7): 2000: 483-492

Tipos de DMRI

Atrfica (seca, no exsudativa)

Exsudativa (mida, neovascular)

Tipos de drusas
Drusas duras: pequenas, discretas, branco amareladas, geralmente incuas

Drusas moles: grandes, margens indistintas, podem coalescer, precursor da forma atrfica ou exsudativa

DMRI SECA
Atrofia dos fotorreceptores, EPR e coriocapilar Bilateral Acometimento assimtrico Angio: hiperfluorescncia Tratamento

TRATAMENTO DMRI SECA

Busca prevenir progresso para a forma neovascular Vrios tratamentos propostos
PROTEO LUZ VISVEL E RAIOS UV
Dados inconsistentes e inconclusivos no que diz respeito relao direta entre exposio luz e DMRI No entanto, pelo baixo custo e ausncia de efeitos colaterais, recomenda-se a sua indicao

FOTOCOAGULAO A LASER
Contra-indicada

ACETATO DE ANECORTAVE
Em estudo para preveno da DMRI neovascular no olho contralateral de pacientes com NVC no outro olho

TRATAMENTO DMRI SECA

DROGAS ANTIOXIDANTES
Preconizada
DMRI intermediria (drusas mdias mltiplas e pelo menos uma drusa grande) DMRI avanada no olho contralateral

AREDS

Cuidado pelo risco de problemas hepticos e aumento do risco de cncer de pulmo em tabagistas

AREDS
Objetivo
O projeto Age Related Eye Disease Study (AREDS), desenvolvido nos EUA, avaliou, em estudos controlados durante cerca de seis anos, a eficcia de tratamentos com anti-oxidantes (vitaminas C, E e betacaroteno), zinco e cobre na progresso da DMRI seca

No. centros 11 No. pessoas 4767 participantes entre 55-80 anos

AREDS
Pacientes divididos em 4 categorias:
1: 2: 3: 4: Pouca ou sem DMRI -> randomizados antioxidantes ou placebo DMRI leve DMRI intermediria DMRI avanada em um olho

Categorias 2, 3 e 4 randomizados: 1. Placebo 2. Antioxidantes 3. Zinco 4. Antioxidantes e zinco (Vit. C: 500 mg, Vit. E: 400 IU, Betacarotene: 15 mg, Zn oxide: 80 mg, Copper: 2mg)
Categorias 2, 3, 4 avaliados quanto a perda visual pelo desenvolvimento de DMRI avanada

Seguimento mx: 6.3 anos

TRATAMENTO DMRI SECA

DROGAS ANTIOXIDANTES
Discute-se o papel dos carotenides retinianos (lutena e zeaxantina) na preveno da DMRI neovascular Utilizado em frmulas comerciais No existe comprovao de sua eficcia
AREDS 2
Avaliar papel da lutena, zeaxantina e cidos gaxos mega-3 na reduo da progresso da DMRI Luteina e zeaxantina so os nicos carotenides presentes na mcula, onde so muito mais concentrados do que em qualquer outra regio do corpo. Absorvem eficientemente a luz azul, protegendo contra os danos causados mega-3 propriedades anti-inflamatrias e pode ter antiangiognicas

DMRI Exsudativa
MNSR (defeito na memb de Bruch a partir da coriocapilar) Sub-EPR ou subretiniano Apresentao: viso borrada e metamorfopsia devido ao acumulo de fluido Sinais: algumas no podem ser identificadas oftalmoscopicamente Angio: clssica (extrafoveal,subfoveal e justafoveal); oculta; MNSR e DEP Indocianina verde OCT

TRATAMENTO DMRI EXSUDATIVA

FOTOCOAGULAO A LASER
CRITRIOS DEFINIDOS PELO MPS
Benefcio NVC bem definidas pela AGF

Com o PDT, indicao restrita

NVC extrafoveais bem definidas Alguns casos de NVC justafoveais quando no ameaa a fixao do paciente

Videoangiografia digital com indocianina verde permite melhor delimitao da NVC, permitindo que mais casos pudessem ser tratados pela fotocoagulao

FOTOCOAGULAO
O Macular Photocoagulation Study (MPS) demonstrou que o laser trmico reduziu o risco de perda visual de 3 a 6 linhas aps 2 anos de seguimento A NVC deve ser tratado e rodeado por 100 micra a mais Quando parte da NVC atingir o centro da fvea no ultrapass-lo com os 100 micra No tratar se > 3DP de dimetro

TRATAMENTO DMRI EXSUDATIVA

TERAPIA FOTODINMICA
Com veteporfirina Introduzida em 2000 Ocluso seletiva dos neovasos subretinianos por estmulo do corante com laser de 690m

Dois estgios
Injeo droga por 10 minutos Ativao aps 5 minutos laser frio
Interage com o oxignio Leso seletiva aos neovasos preservando retina normal

TRATAMENTO DMRI EXSUDATIVA

Aprovado pelo FDA
NVC predominantemente clssicas subfoveias secundrias DMRI, miopia patolgica e histoplasmose ocular presumida

2005 estendeu-se para

NVC minimamente clssicas ou ocultas sem componente clssico pequenas (<4DD) ou com deteriorao da viso (AV20/50)

TRATAMENTO DMRI EXSUDATIVA

TERAPIA FOTODINMICA
Alto custo Recidivas Baixa visual mesmo com tratamento Introduo de drogas antiangiognicas
Reduziram as indicaes

s inicialmente aprovadas pelo FDA

Predominantemente clssicas subfoveais

DMRI EXSUDATIVA
Acompanhamento ps-laserterapia trmica ou terapia fotodinmica
No sistematizado Fundamental: medida da acuidade visual, a verificao de metamorfopsias, a biomicroscopia da retina e, em alguns casos, vigilncia atravs de angiofluoresceinografia, indocianina verde, RTA e OCT

A indocianina verde
timo mtodo de seguimento aps laser trmico til quando, pela fluoresceinografia, suspeita de recorrncia ou persistncia em casos com aparente bloqueio ou quando existe somente vasculite trmica e ausncia de MNSR ativa

TRATAMENTO DMRI EXSUDATIVA

Nova abordagem no tratamento das MNSR
Drogas antiangiognicas Vrias drogas encontram-se em fase avanada de investigao ou j disponveis para o uso clnico e podem ser divididas em dois grandes grupo

TRATAMENTO DMRI EXSUDATIVA

GRUPO 1
inibidoras de fator de crescimento vascular endotelial (VEGF)
pegaptanib sdio, ranibizumab, VEGFtrap, e siRNA

GRUPO 2
agentes antiangiognicos com propriedades corticosterides
acetato de anecortave, e o corticosteride acetato de triancinolona (AT), esqualamina

Pegaptanib sdio (Macugen)

Primeira dessas drogas Aptmeros so molculas de DNA ou RNA que agem como anticorpos O aptmero pegaptanib sdio liga-se e bloqueia especificamente a atividade da isoforma VEGF165 O bloqueio da interao da isoforma VEGF165 com seu receptor na clula endotelial pela droga pegaptanib inibiu a permeabilidade vascular e neovascularizao retiniana em modelos animais O primeiro aptmero para uso clnico na histria da medicina foi aprovado em dezembro de 2004 pelo FDA para tratamento da forma exsudativa de DMRI

Pegaptanib sdio (Macugen)

ensaios clnicos fase 1 e 2 com injeo intravtrea de pegaptanib sdio comprovaram a segurana e a tolerabilidade da droga, e os resultados funcionais desses estudos iniciais foram promissores, pois 26% dos pacientes tiveram melhora da acuidade visual em at seis meses de seguimento Em um ensaio clnico fase 3, randomizado, duplo cego, em 117 centros
1.208 pacientes com DMRI exudativa randomizados
pegaptanib (0,3 mg, 1,0 mg, ou 3,0 mg), ou uma injeo placebo subconjuntival controle a cada 6 semanas por 48 semanas, at uma fase de segunda randomizao na qinquagsima quarta semana. O tratamento foi combinado com PDT, quando indicado. O objetivo primrio foi a diminuio da chance de perda da viso ( 3 linhas). No grupo de 0,3 mg, 30% dos pacientes tratados com pegaptanib sdio perderam mais do que trs linhas de viso em comparao com 45% do grupo de injeo subconjunctival de placebo (p<0,0001) Paradoxicalmente, o grupo de alta dose (3 mg) no apresentou diferena estatisticamente significante do grupo controle

Bevacizumab (Avastin)
Anticorpo IgG1 monoclonal humanizado recombinante de peso molecular de 149 kDa Composta em 93% por uma imunoglobulina G humana padro, enquanto que 7% dela compreendem resduos ligantes de VEGF produzidos de anticorpos neutralizantes de camundongos bloqueia as atividades biolgicas do VEGF-A, baixo "clearance" e tem uma meia-vida sistmica de 13 a 21 dias

Bevacizumab (Avastin)
Em fevereiro de 2004, o FDA aprovou o uso clnico em combinao com outros quimioterpicos como primeira linha no tratamento de cncer coloretal metasttico Em andamento ensaios clnicos fase 3 para outros tipos de cncer como pulmonar, renal e de mama. Uma grande vantagem do bevacizumab intravtreo o custo inferior sobre outros medicamentos como Macugen e Lucentis

Ranibizumab - RhuFab V2 (Lucentis)

Fragmento Fab (a poro que se liga ao antgeno) do anticorpo monoclonal antiVEGF humanizado bevacizumab. Molcula semelhante e menor, talvez com mais penetrao retiniana, mas com vida mdia mais curta um medicamento aprovado em vrios pases, mas com custo muito maior que o Avastin

OUTRAS TERAPIAS
TTT E REMOO CIRRGICA DA NVC
Ineficazes

TRANSLOCAO MACULAR
Resultados variados Associada a inmeras complicaes

RADIOTERAPIA E FOTOTROMBOSE MEDIADA POR INDOCIANINA VERDE

Em investigao

Retinopatia Hipertensiva Dra Karla Feitosa

Retinopatia Hipertensiva
Resposta primria: estreitamento das arterolas retinianas Quebra da barreira hematorretiniana interna (tight junctionsdas cls endoteliais) Arteriosclerose cruzamentos arteriovenosos patolgicos: depresso da veia (sinal de Gunn); deflexo no curso da veia (sinal de Salus)

Retinopatia Hipertensiva
Mudanas na coride: raras; crise hipertensiva aguda em adultos jovens 1.Elsching spots infartos focais da coride 2. Listras de Siegrist necrose fibrinide na hipertenso maligna

Gradao da arteriosclerose
Grade 1: leve aumento do reflexo arteriolar e atenuao arteriolar Grade 2: Aumento do reflexo arteriolar de forma importante; sinal de Salus Grade 3: Arterolas em fio de cobre; Sinal de Gunn; deflexo da veia em ngulo reto Grade 4: Arterolas em fio de prata + grade 3

Complicaes oculares da hipertenso

Ocluso de veia da retina Ocluso da artria central da retina Macroaneurisma da artria retiniana Neuropatia ptica isqumica Afeta a retinopatia diabtica

Uvete
Dra Karla Feitosa

Uvete
Definio Classificao anatmica Classificao clnica (aguda ou crnica) Classificao etiolgica : exgena ou endgena

Classificao etiolgica
1. Associao com doenas sistmicas (ex: sarcoidose) 2. Infeces por bactrias (ex: tuberculose); fungos (ex: candidase); vrus (herpes zoster) 3. Infestaes por protozorio (ex: toxoplasmose); nematdeo (toxocarase) 4. Idiopticas especficas (ex: snd Fuchs) 5. Idioptica no especfica (25% dos casos)

Uvete anterior
Aguda: fotofobia, dor, vermelhido, diminuio da viso, lacrimejamento

Crnica: pode ser assintomtica, leve vermelhido, floaters

Sinais da uvite anterior

Injeo ciliar Precipitados certicos (pequenos tipo poeira, mdio, largos tipo mutton fatt) Clulas no aquoso(3x1): <5 cels: +/5-10cels: +1 11-20cels: +2 21-50: +3 > 50 cels: +4

Sinais da uvite anterior

Cls no vtreo Flare efeito Tyndall Ndulos de ris: - Koeppe - Bussaca

Complicaes da uvete anterior

Sinquias posteriores secluso pupilar e irs bomb Ceratopatia em faixa Catarata Glaucoma Edema macular Membrana Ciclitica Phitisis bulbi

Uvete posterior
Floaters e diminuio da viso Vtreo: cls, flare, opacidades, DVP Retinite Vasculite Coroidite

Complicaes da uvete posterior

Edema macular cistide Isquemia macular MER Ocluses vasculares Neovascularizao de coride Descolamento de retina Neuropatia ptica

Trauma
Dra Karla Feitosa