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COCCIDIOIDOMICOSIS

GRANULOMA COCCIDIOIDAL, FIEBRE DEL VALLE DE SAN JOAQUN, ENFERMEDAD DE CALIFORNIA, ENFERMEDAD DE POSADAS Y WERNICKE.

Definicin
Micosis sistmica que se adquiere por inhalacin.

Afecta pulmones
Asintomtica, benigna o letal. Forma diseminada: Meninges, huesos articulaciones, piel y tejido celular subcutneo. Coccidioides immitis y por C. posdasii

Epidemiologa
45,000 a 100,000 casos

por ao.

0.8 a 2.6/100,000

Sexo y edad Afroamericanos, filipinos y mexicanos Zonas de clima rido, semirido, alto contenido en sales, pH alcalino y vegetacin escasa de tipo espinoso

Mxico:

Faja fronteriza norte Zona en el litoral del Pacfico Regin semidesrtica

Epidemiologa
Franja fronteriza norte

Zona en el litoral del Pacfico

Regin semidesrtica

Historia
1892 Alejandro Posadas Psorospermia 1948 Flavio Nio Domingo Escurra 1896 Rixford y Gilchrist Coccidioides immitis 1900 Ophuls y Moffitt Hongo, dimorfismo parasitario, ruta de acceso 1914 Cooks: coccidioidina 1938 Dickson y Gifford:

coccidioidomicosis 1956 Fiese: anfotericina B 1980: derivados azlicos.

Historia
MXICO: 1932 Cicero y Perrin 1945 Gonzlez Ochoa y

Garca

Intradermorreaccin

1946 Latap y Gonzlez

Chvez

2 caso valle San Joaqun

Etiopatogenia
Dimorfo imperfecto Coccidioides: que se
Subdivisin:
Familia Orden

Ascomycotina
Onygenaleae Onygenales

parece a coccidias; immitis: grave Inhalacin de artrosporas En tejidos: esfrulas

Proteasas, glucosidasa y quitinasa

18 S: H. capsulatum y B.

dermatitidis BM: C posadasii

Etiopatogenia

Patogenia
Mecanismos: txicos, enzimticos, inmunitarios

hongo

husped Inmunidad innata Inmunidad celular Linfocitos T linfocinas

Complemento Hipersensibilidad Citocinas

Etiopatogenia

Latinos: tipos sanguneos

Diseminada 1-10% Factores genticos Grupo tnico Grupo sanguneo Glucocorticoides Ciclosporina Anti FNT-alfa Embarazo

AyB HLA clase II DRB1+1301 SIDA

<250 CD4

Clasificacin

Cuadro clnico PRIMARIA PULMONAR


Incubacin: 1-4 sem

60% asintomtico

Fiebre, dolor

retroesternal, tos seca con esputo blanquecino o purulento con estras sanguinolentas Eritema nudoso o polimorfo, exantema morbiliforme, conjuntivitis flictenular

Cuadro clnico PRIMARIA CUTNEA


Infrecuente

Accidente de laboratorio

Chancro nodular ulcerado o verrugoso y

linfadenopata regional

Cuadro clnico SECUNDARIA


PULMONAR

DISEMINADA

Cavitacin o coccidioidoma 19%

MORTALIDAD 50% Diabticos e infectados con VIH

CEREBRO

Afecta mennges 25%


Meningitis Meningoencefalitis Meningomielitis

Generalizada Ganglios Bazo Hgado Traquea y bronquios Tubo digestivo y endocardio

Cuadro clnico SECUNDARIA


Granulomatosas,

ulceradas, verrugosas o vegetantes

Pstulas,

papulopstulas, ndulos y placas Cicatrices Cabeza

Estudio micolgico
Examen directo

Yodopovidona o hidrxido de potasio

H-E 30-60 micras Pared gruesa Citoplasma eosinfilo

Cultivo

Sabouraud Algodonosa, color blanco grisceo o amarillento

Microscopia

Microscopa

Esfrulas, endosporas HE, PAS, Grocott

Histologa
Reaccin granulomatosa

alrededor de la esfrula

Histiocitos Clulas gigantes Linfocitos, cel plasmticas, monocitos, clulas epitelioides Fibrosis, caseificacin y calcificacin.

Histologa

Piel Hiperplasia seudoepiteliomatosa Proliferacin vascular Eosinofilia

Laboratorio
Intradermorreaccin Coccidioidina
Antgeno micelial Filtracin Estandarizado 1:100

Esferulina
Polisacrido Citoplsmico de esfrulas cultivadas Ultrasonido

Precipitacin en tubo Aglutinacin de

partculas de ltex

Laboratorio
Anticuerpos fijadores de

complemento Inmunodifusin

Ttulos 1:2 a 1:8 Ttulos 1:16

Anticuerpos

fluorescentes , monoclonales o inmunoensayo enzimtico, PCR e hibridizacin

C immitis/posadasii

Laboratorio
meningitis
Leucocitosis

Turbidez

Pleocitosis

Eosinofilia

Protenas altas Glucosa baja

Sedimentacin

eritroctica alta

Gabinete
Radiografa 75% Lbulos inferiores Cavitacin Consolidacin Linfadenopata hiliar Derrame pleural Ndulos miliares Alteraciones huesos y Centellografa TAC RNM

articulaciones

Periostitis Procesos lticos Cavidades

Diagnstico diferencial
Pulmonar

Piel y huesos:

Tuberculosis Neumonas bacterianas Bronquitis Resfriado comn


Paracoccidioidomicosis

Histoplasmosis Neoplasia

Tuberculosis Micobacteriosis Esporotricosis Micetoma Leishmaniasis Blastomicosis Turalemia Sifilis Osteomielitis Epiteliomas

Diagnstico diferencial

Esfrulas

Cryptococcus Candida Blastomyces

Tratamiento
Anfotericina B 0.5-1 mg/kg al da 1-3 g en 6 meses Cefalea, escalofro, anorexia, nusea, vmito, fiebre Nefrotoxicidad Difenhidramina, clorofeniramina, succinato hidrocortisona Va intratecal 1mg cada 2 o 3 das Embarazo Complejos lipdicos o liposomales Miconazol 80-1 600 mg/da Ketoconazol (cutneas y

seas)

400 mg/da 200 mg/da por dos aos Dosis altas y prolongadas:

Hepatotoxicidad, endocrinopatas

Itraconazol 200-400 mg/da VO Fluconazol (SNC) 200-400 mg/da

Pronstico
1-2 por 1000 enfermos

Enfermedad grave

Recuperacin

Quienes adquieren la enfermedad y no sufren sntomas quedan inmunes a la reinfeccin o sta es ms benigna

espontnea

Buen ndice de curacin Recurrencia Diagnstico oportuno Anfotericina B

Embarazadas

Prevencin
Militares, agricultores,

arquelogos, paleontlogos, zologos


Medidas preventivas SIDA, transplante de

rganos, inmunodeficientes

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
BLASTOMICOSIS SUDAMERICANA, BLASTOMICOSIS LATINOAMERICANA, ENFERMEDAD DE LUTZ-SPLENDOREALMEIDA, GRANULOMA PARACOCCIDIOIDAL

Definicin
Micosis sistmica

Hongo dimorfo Paracoccidioides brasiliensis


Inhalacin, Aparato respiratorio

Mucosa buconasofarngea, GL, piel, huesos o

vsceras Subclnica Aguda, subaguda o crnica

Epidemiologa
Zonas hmedas de

Latinoamerica La frecuencia real se desconoce 0.8 por 100 000 hab Varones 9:1

Mxico 28:1

30-50 aos Campesinos

Factores predisponentes

Depresin de la inmunidad

Desnutricin Factores hormonales fisiolgicos HLA-A9, HLA-B13, HLA-B40 SIDA

Epidemiologa
Trpicos: Cncer,

Capricornio

Reservrea de paracoccidioidomicosis

30 grados de latitud sur y

los 34 grados al norte Precipitacin pluvial 500 a 2000 mm Temp 14 hasta 30C Altitud 500-2000 m Zona de vertientes 70%

Veracruz

Historia
1908 Adolfo Lutz

Granuloma seudococcidioidal Dimorfismo Clasific: gpo hifoblastomicosis Clnica e histologa Zymonema brasiliensis

1909 y 1912 Alfonso

Splendore

1916 Moses: anticuerpos

circulantes 1927 Fonseca: hipersensibilidad cutnea 1930 Almeida: paracoccidioides brasiliensis

Historia
1940 Oliveira Ribeiro:

tratamiento sulfonamidas 1958 Lacaz y Sampaio: anfotericina B 1971 paracoccidioidomicosis 1950 Gonzlez Ochoa y Esquivel: primer caso en Mxico 1980 Velasco Castrejn: 56 casos en Mxico.

Etiopatogenia
Hongo dimorfo

Familia Clase subphylum

Moniliaceae Hyphomycetes Deuteromycolina

Paracoccidioides brasiliensis Levadura 10-60 micras Gemacin mltiple y multinucleada Pared externa fibrilar Pared interna amorfa

Fase parasitaria

Fase filamentosa

Etiopatogenia

Etiopatogenia

Inhalacin
Infeccin primaria pulmonar Alveolitis con infiltrado de macrfagos Sistema reticuloendotelial
Pulmones, vasos linfticos, G. suprarrenales
Infeccin primaria pulmonar

Pulmones, vasos linfticos y

G. suprarrenales

Etiopatogenia

Husped normal Infeccin subclnica Curacin

Estado de latencia

Respuesta inmunitaria Virulencia Ambiente

Patogenia

Componentes de la pared
Fase levaduriforme
Glucanos Glucomananos

Cantidad de organismos infectantes

Clasificacin
I.

Subclnica

Primaria pulmonar Reinfeccin pulmonar Pulmonar pura Tegumentaria (mucocutnea) Ganglionar Visceral Mixta

II.

Progresiva

Diseminada

Cuadro clnico
PI: semanas- 60 aos Afeccin pulmonar

Infiltrado moteado bilateral Adenopata hiliar

Tos, expectoracin,

disnea, hemoptisis, fiebre, perdida de peso, astenia

Cuadro clnico
Mucosa bucofarngea

Aumento de volumen Deformacin, ndulos, ulceraciones

Estomatitis moriforme

Faringe, laringe, trquea

Cuadro clnico
Adenopatas, esfago,

estmago, pncreas, glndulas suprarrenales, huesos, articulaciones y SNC

Piel

Peribucal y nasal

Lesiones nodulares, ulceradas,

vegetantes o verrugosas Evolucin lenta Asintomticas

Estudio micolgico
Examen directo

Hidrxido de potasio Yodopovidona Levaduras esfricas u ovales de doble pared 30-60 micras Gemacin mltiple

Blastosporas

2-20 micras Cadenas de 4-12 esporas

Levadura de mayor tamao Rueda de timn, orejas de ratn Miguelito Giemsa o Wright

Estudio micolgico
Cultivo Sabouraud Antibiticos Gelosa chocolate Fase levadura: Clulas multigemantes 37C gelosa chocolate, agar, sangre, agar cerebro-corazn

Colonia glabra y blanca amarillenta Plegada y aterciopelada, rosado, beige o caf Reverso: caf amarillento

Colonia micelial Filamentos tabicados, ramificados, hifas en espiral, clamidosporas y microaleuriosporas

Histologa
Mucocutneas

PAS, Gomori-Grocott,

Hiperplasia epidrmica Hiperqueratosis Espongiosis y exocitosis con microabscesos

Hematoxilina y eosina

Clulas madre 10-40 micras Blastosporas 2-10 micras

Polimorfonucleares

Linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas gigantes Fibrosis con necrosis caseosa

Laboratorio
Intradermorreaccin Paracoccidioidina Fase levaduriforme del hongo 10 mm Fijacin de complemento Ttulos 1:8 infeccin Ms altos diseminacin Inmunodifusin en agar Antgeno de fase de levadura
Inmunoelectroforesis, ELISA,

Deteccin de antgenos y

anticuerpos Antgenos de cultivos filtrados

E1 y E2

Western blot, contrainmunoelectroforesis, aglutinacin e inmunofluorescencia indirecta

Gabinete
Radiografa

Infiltrados alveolares intersticiales Microndulos bilaterales Infiltrado moteado

Copos de nieve

Enfisema, cavitacin, adenopata hiliar, fibrosis

Huesos

Ostelisis

Complicaciones

Enfermedad de Addison Concomitante: Infeccin bacteriana Estenosis cicatrizal


Histoplasmosis, criptococosis o aspergilosis

Boca, laringe y pulmones

Diagnstico diferencial
Tuberculosis pulmonar Histoplasmosis

Coccidioidomicosis
Linfoma de Hodgkin Tuberculosis colicuativa

Leishmaniasis mucocutnea
Enf de Wegener Lupus tuberculoso

Tratamiento
Subclnica

Sulfametoxipiridazina

Cura sola 400 mg/da 200 mg/da por 3 aos 100-300 mg/da por 6 meses a 1 ao 100-300 mg/da por 4 meses

1 g/da

Ketoconazol

Trimetoprim con

sulfametoxazol

Itraconazol

160/800 mg dos veces al da 4-6 meses. 50% dosis en 1-3 aos

Fluconazol

Anfotericina B

Formas graves

Pronstico
Subclnica Benigno Mucocutneo Bueno con tratamiento oportuno Crnico: minusvalidez Diseminados Juveniles: grave y letal