Abdome Agudo

Abdome Agudo
Introduo
5-10% dos atendimentos de emergncia no EUA; Crianas: apendicite; Idoso: doena biliar, diverticulite colnica e infarto mesentrico;

Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17 Edio

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Conceito
Sintomas e sinais de uma doena intraabdominal, cujo melhor tratamento em geral o cirrgico; Avaliao metdica e cuidadosa: Avaliao da histria; Exame fsico; Exames laboratoriais; Exames de imagem;
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Anatomia

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Anatomia Evolutiva
Doenas do duodeno proximal = fibras aferentes do eixo celaco = dor epigstrica; Doenas do ceco ou apndice = nervos que acompanham a. mesentrica superior = dor periumbilical; Doenas do clon distal = fibras aferentes da a. mesentrica inferior = dor suprapbica; Estmulos ao diafragma = n. frnico + fibras aferentes C3, C4, C5 = dor referida no ombro.
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Anatomia Evolutiva
Inflamao visceral irrita peritnio parietal = localizao da dor = Sinais peritoneais; Apendicite: dor periumbilical imprecisa dor localizada FID Cpsula heptica, cpsula esplnica e pericrdio = C3 a C5;

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Fisiopatologia do Peritnio
Presena de bactrias
Grande sada de liquido das membranas peritoenais Desidratao, hipotenso ortosttica, taquicardia

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Fisiopatologia do Peritnio
Inflamao peritoneal
Aumento do fluxo sanguneo Aumento da permeabilidade

Formao de exsudato na superfcie peritoneal

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Fisiopatologia do Peritnio
Inflamao peritoneal
Paralisia intestinal localizada ou generalizada

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Fisiopatologia do Peritnio
Inflamao peritoneal + Paralisia intestinal
Aderncia entre alas intestinais e omento Bloqueio do processo inflamatrio

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Fisiopatologia do Peritnio

Irritao do peritnio parietal

Contratura muscular Defesa muscular

Irritao do peritnio visceral Irritao da serosa do TGI Paresia paralisia da musculatura lisa Parada do funcionamento do TGI

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Peritonite
Dor abdominal generalizada ou localizada dependendo da doena Apendicite: dor localizada lcera pptica perfurada: dor generalizada Colecistite aguda: dor HD referida na escpula e ombro direito Dor abdominal + defesa + descompresso dolorosa
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Histria e Doena Atual
Durao da dor? Localizao? Caractersticas do seu incio? Tipo de dor? >6h + forte intensidade: maior probabilidade cirrgica; Incio sbito ou explosivo: perfurao visceral;

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Classificao

Inflamatrio Perfurativo Hemorrgico Obstrutivo

Vascular

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Inflamatrio
Dor abdominal Nuseas, vmitos, mal-estar geral

Febre
Sinais de irritao peritoneal Apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doena inflamatrio plvica, diverticulite aguda

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Obstrutivo
Dor abdominal clica Distenso abdominal

Parada de eliminao de gases e fezes

Nuseas e vmitos Aderncias (PO), hrnia encarcerada, neoplasia de clon, volvo de sigmide, bolo de scaris

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Perfurativo
Dor abdominal de forte intensidade Abdome em tbua

Pneumoperitnio
Histria anterior de lcera lcera gstrica/duodenal perfurada, perfurao de ala intestinal

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Hemorrgico
Dor abdominal Sndrome hipovolmica Sinais de irritao peritoneal Gravidez ectpica rota, ruptura de aneurisma de Aorta, ruptura de vsceras

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Vascular
Dor abdominal

Histria anterior de arteriopatias crnica, IAM, AVC, claudicao abdominal

Eliminao de lquido necrtico Trombose arterial perifrica, embolia arterial, trombose venosa mesentrica

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Histria e Doena Atual
Irradiao da dor; Vmitos? Alterao recente do trnsito intestinal Constipao? Diarria? Histrico menstrual Histria medicamentosa Cirurgias prvias e comorbidades

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Exame Fsico
Estado geral Atitude no leito: Ativa? Passiva? Desidratado? Febre? Taquicardia? Hipotenso?

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Exame Fsico
Inspeo: Cicatrizes? Hrnias? Massas? Defeitos da parede abdominal? Palpao Avaliar expresso facial Inicialmente distante do local da dor Defesa: aumento do tnus muscular palpao Descompresso brusca Sinal de Murphy
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Exame Fsico

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Exame Fsico
Ausculta: Silncio? Rudos exarcebados? Alternados? Percusso

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Exame Fsico
Pode substituir a palpao Macicez fixa Tumores Plastes Macicez mvel Presena de lquidos Timpanismo Generalizado obstruo Localizado perfurao, volvo

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Toque Retal Sensibilidade do peritneo plvico Presena de fezes na ampola Presena de sangue Fecaloma Tumores de reto

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Diagnstico Diferencial
TRATO GASTRO-INTESTINAL Apendicite Aguda Obstruo Intestinal lcera Perfurada Hrnia Encarcerada Perfurao Intestinal Infarto Mesentrico Diverticulite Doena Inflamatria Intestinal Sindrome Mallory-Weiss Gastroenterite Gastrite Adenite Mesentrica Infeco Parasitria FGADO, VIA BILIAR, PNCREAS , BAO E TRATO URINRIO GINECOLOGIA, VASCULAR, PERITONEAL E RETROPERITONEAL Gravidez Ectpica Tumor Ovariano Cisto Ovrio roto

Colecistite Aguda
Colangite Abscesso Heptico Ruptura Heptica Clica Biliar Hepatite Aguda Infarte Esplnico Ruptura Esplnica Pancreatite Aguda ClicaRenal Pielonefrite Cistite Infarto Renal

Salpingite
Endometriose Dismenorria Aneurismas

Abscessos Intrabdominais
Peritonite Primria Tubercolose Peritoneal Hemorragia Retroperitoneal

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Exames Laboratoriais
Hemograma completo; Vmitos ou diarria: sdio, potssio, uria, creatinina, glicose, cloro; Amilase, lipase; Dor HD: bilirrubina, FA e transaminases; Urina I; Beta-HCG.

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Diagnstico por Imagem
Raio X simples de trax Em ortostase ou lateral esquerda Raio X simples do abdome Deitado Em ortostase ou lateral (quando no possvel ortostase) Cpulas frnicas Raio X simples de trax TC e USG: papel principal no contexto do diagnstico por imagens.
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Abdome Agudo
Diagnstico por Imagem
Raio X simples do abdome Pneumoperitnio Hidropneumoperitnio 10% clculos biliares 90% clculos renais 5% apendicites (apendicolitos) Pancreatite crnica ( calcificaes) Obstruo intestinal
Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17 Edio

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Diagnstico por Imagem
Ultra-sonografia Fornece avaliao rpida Baixo custo Seguro Fgado Vescula biliar Ductos biliares Bao

Pncreas Apndice Rins Ovrios

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Diagnstico por Imagem
Ultra-sonografia Operador-dependente Excesso de gs interfere

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Impacto do TC no diagnstico e gesto do abdome agudo em pacientes inicialmente tratada sem cirurgia
B Siewert, V Raptopoulos, MF Mueller, MP Rosen and M Steer Department of Radiology (AN 234), Beth Israel Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02215, USA

American Journal of Roentgenology, Vol 168, 173-178

 A exatido da avaliao clnica e CT em revelar a causa do abdome agudo Efeito do TC sobre gesto paciente 91 pacientes com abdome agudo (41 XY e 50 XX, 22-96 anos) retrospectivamente Subgrupos: (1) sintomas < 24h X sintomas >24h (2) antecedentes de doenas abdominais X sem antecedentes no tinham tido
American Journal of Roentgenology, Vol 168, 173-178

 TC foi superior avaliao clnica para diagnosticar a causa do abdome agudo (sensibilidade foi de 90% para CT e 76% para a avaliao clnica, p <,0005). Conduta foi alterada aps o TC em 25 pacientes (p <,0005). No subgrupo de doentes com uma histria de doena abdominal, a diferena entre a avaliao clnica e CT no foram estatisticamente significativos.

American Journal of Roentgenology, Vol 168, 173-178

 TC um excelente anlise tcnica para pacientes com abdome agudo, independentemente da durao dos sinais e sintomas. TC particularmente til para definir a causa e estratgia teraputica em pacientes com abdome agudo, que no tm histria de doena abdominal.

American Journal of Roentgenology, Vol 168, 173-178

Abdome Agudo no traumtico

Apendicite aguda em um homem de 40 anos

Radiology 2005 237: 114-122

Abdome Agudo no traumtico

Diverticulite aguda em um homem de 60 anos

Radiology 2005 237: 114-122

Abdome Agudo no traumtico

Obstruo intestinal em um homem de 76 anos

Radiology 2005 237: 114-

Abdome Agudo no traumtico

Pancreatite biliar em um homem de 84 anos

Radiology 2005 237: 114-122

Abdome Agudo no traumtico

Reviso institucional; 91 pacientes (44 XY, 47 XX; 18-84 anos, idade mdia de 48,5 anos, ao longo 7 meses de estudo) Dor abdominal aguda foram encaminhados pelo departamento de emergncia; 3 vises: radiografia torcica ereta + abdominal vertical e supina X TC helicoidal imagens com 5 mm a partir do pulmo bases at snfise pbica sem contraste IV, VO ou VR.
Radiology 2005 237: 114-122

Abdome Agudo no traumtico

CT helicoidal Sensibilidade 96,0% Especificidade 95,1% Preciso 95,6% Radiografia Sensibilidade 30% Especificidade 87% Preciso 56%
Radiology 2005 237: 114-122

Abdome Agudo no traumtico

Radiografia uma tcnica insensvel em adultos; TC helicoidal uma tcnica rigorosa e deve ser considerada como uma alternativa radiografia.

Radiology 2005 237: 114-122

Avaliao da tomografia computadorizada abdomino-plvica precoce em pacientes com dor abdominal aguda de causa desconhecida: estudo prospectivo randomizado
Department of Radiology, University of Cambridge, Addenbrooke's Hospital Department of Surgery, Addenbrooke's Hospital,
Ng, C. S et al. BMJ 2002;325:1387

Avaliao da tomografia computadorizada abdomino-plvica precoce

Estudo prospectivo randomizado controlado Pacientes com dor abdominal aguda Admitidos sob os cuidados da equipe cirrgica sexta das 9 am s 5 pm, de Outubro de 1999 a Setembro de 2000 Doentes excludos: <18 anos de idade, grvidas, ou exigido cirurgia de emergncia ( vscera perfurada, apendicite aguda, etc) ou trauma. Pacientes com sangramento retal, suspeita ginecolgicas transtornos, ou perianal abscessos tambm foram excludos.
Ng, C. S et al. BMJ 2002;325:1387

Avaliao da tomografia computadorizada abdomino-plvica precoce

Tomografia computadorizada precoce (dentro de 24 horas aps a admisso); No foram negados acesso a TC e a outros exames radiolgicos se era necessrio; Pode reduzir a mortalidade e tempo de internao; Tambm pode identificar condies imprevistas e potencialmente srias complicaes.

Ng, C. S et al. BMJ 2002;325:1387

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Conduta
Dor, defesa e irritao peritoneal; Dor abdominal grave e progressiva; Dor abdominal + sepse inexplicvel;

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Abdome Agudo
Conduta
Dor abdominal + gs livre intracavitrio: cirurgia Radiografia seriada aps colonoscopia?

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Abdome Agudo
Conduta
Incerteza diagnstica: reexaminar em algumas horas Se sintomas desaparecerem, reviso em 24h; Avaliao difcil: AVC, leso medula espinhal, uso de corticides e imunossupressores.

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Abdome Agudo
Preparo Pr-operatrio Paciente estvel
SNG; Acesso venoso + reposio hdrica; SVD; Alvio da dor;

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Preparo Pr-operatrio Paciente instvel
SNG; Acesso venoso + reposio hdrica; SVD dbito urinrio satisfatrio Alvio da dor; Antibiticos; Estabilizao hidroeletroltica, cido-base, glicemia;

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Operao Laparotomia X Laparoscopia
Laparotomia Mltiplas laparotomias prvias Instabilidade hemodinmica Distenso abdominal de vulto

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