Benemrita Universidad Autnoma de Puebla Facultad de Medicina

Acretismo Placentario
ARTURO PARROQUIN CONTRERAS

Acretismo placentario

Definicin
Complicacin rara pero peligrosa del embarazo por una adherencia anormal de una parte de la placenta a la pared uterina. Ausencia parcial o completa de decidua basal (capa esponjosa) y decidua verdadera defectuosa con vellosidades corinicas que se incluyen en el miometrio.

Incidencia
Entre 1:540 a 1:93000 partos Media de 1:7000 Mortalidad 10%

DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia Mara and RUBIO ROMERO, Jorge Andrs. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.

Tipos de acretismo placentario

Placenta creta (80%)
Insertada al miometrio sin invadirlo.

Placenta ncreta (15%)

Las vellosidades invaden al miometrio.

Placenta prcreta (5%)

Las vellosidades penetran en la pared uterina.

Clasificacin por su extensin

Focal
Pequeas reas

Parcial
Uno o ms cotiledones involucrados

Total
Toda la superficie est adherida

Factores de riesgo
Lesin de endometrio
Traumatismo Infeccin Ciruga ginecolgica Trastornos ginecolgicos Desequilibrio endocrino

Implantacin en zonas de insuficiencia del endometrio

Leiomiomas Cicatrices uterinas Segmento uterino inferior Anomala uterina

Placenta previa Cesreas anteriores Cirugas uterinas previas Legrados uterinos Edad materna avanzada Multiparidad Alfa-feto-proteina aumentada

Factores de riesgo
El antecedente de mayor relevancia es la cesrea previa. La placenta previa est relacionada con el nmero de cesreas previas.

Nmero de cesreas

Porcentaje de riesgo previa

1 2 3

23% 35% 51%

Sin cesreas y con placenta previa, el riesgo es de 5%

67%

Cuadro clnico
No hay cuadro clnico Sangrado (no siempre) Posparto (retencin de placenta) Hematuria durante la gestacin

Complicaciones
Hemorragia intraoperatoria incontrolable (mortalidad del 10%) Coagulacin intravascular diseminada (CID) Reacciones transfusionales Aloinmunizacin Sobrecarga de lquidos Infeccin

DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia Mara and RUBIO ROMERO, Jorge Andrs. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.

Diagnstico
Alto ndice de sospecha por medio de Historia Clnica. INTERROGAR Ecografa Estudio anatomopatolgico del tero

Ecografa
1) Adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la interfase endometrial en segmento inferior. 2) Espacios lacunares vasculares placentarios.

3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupcin de la interfase vesico-uterina.

4) Extensin del tejido placentario a travs de la serosa uterina, que es patognomnica de percretismo.

Cunningham F, MacDonald PC. Williams Obstetrics. Fourth Edition. Masson 1996.

Ecografa

DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia Mara and RUBIO ROMERO, Jorge Andrs. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.

Histopatologa
Evidenciar la interfase tero-placentaria Demostrar la ausencia de decidua y el contacto directo de las vellosidades placentarias con el miometrio. Ver insercin de la placenta y el nivel de penetracin.

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Placenta increta

http://encolombia.com/medicina/ginecologia/obstetricia51400placenta.htm

Placenta percreta

BRICENO PEREZ, Carlos, ALANA, Fredy, BRICENO SANABRIA, Liliana et al. Placenta percreta. Rev Obstet Ginecol Venez, Dec. 2002, vol.62, no.4, p.273277. ISSN 0048-7732.

Complicaciones
Histerectoma
Hemorragia preparto Hemorragia intraparto y posparto Transfusin sangunea Septicemia Tromboflebitis
Reaccin transfusional Hematoma de l. infundibuloplvico Lesin vesical Hematoma o absceso de la cpula Sepsis puerperal CID Atona uterina Transfusiones Hemorragia posparto

DANFORTH, Tratado de Obstetricia y Ginecologa Mc Graw Hill, 9a Edicin DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia Mara and RUBIO ROMERO, Jorge Andrs. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.

Morbilidad materna
Trauma intestinal

Trauma urolgico (trauma ureteral y laceracin de vejiga)

Sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) secundario

Tratamiento
Quirrgico: histerectoma
Incisin de piel: mediana infraumbilical Incisin uterina: fndica Remocin de placenta: Evitar todo intento de alumbramiento, siempre que sea obvio el AP.

La histerectoma deber ser rpida y mientras se administran ocitcicos generosamente.

Tratamiento conservador
AP parcial:
Remover la mayor parte de la placenta por electrocoagulacin con argn. Sutura hemosttica profunda en la zona del acretismo circunferencial de la superficie serosa uterina. Torniquete en el segmento inferior

Tratamiento con metotrexate

DANFORTH, Tratado de Obstetricia y Ginecologa Mc Graw Hill, 9a Edicin

Ojo
Si se diagnostica un AP derivar a tercer nivel. Si se diagnostica intraoperatorio, expresar el momento en el que se diagnostico y la imposibilidad de derivacin o de obtener mayores recursos en ese momento. Si la paciente desea conservar su fertilidad decirle que no le conviene y pedirle que firme su consentimiento.

Si la paciente est sangrando mucho

Compresin artica infrarrenal manual Diseccin y clampeo instrumental por encima de su bifurcacin Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia Ligadura u oclusin con globo de las hipogstricas Vasopresina subendotelial

Pack de presin transvaginal

DANFORTH, Tratado de Obstetricia y Ginecologa Mc Graw Hill, 9a Edicin

Cuidados posoperatorios en pacientes trasfundidas

Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal

persistente o SDRA, necrosis tubular aguda.

Sindrome febril leo paraltico Sangrado abdominal persistente Complicacin ureteral

Hematoma retroperitoneal
Profilaxis contra el tromboembolismo

Prevencin
Prevencin primaria:
Evitar cesreas innecesarias Evaluar los factores de riesgo

Prevencin secundaria:
Asegurar los recursos Informar a la familia y obtener el consentimiento Derivar a la paciente

Prevencin terciaria:
Documentar este hallazgo en HC como emergencia obsttrica Informar a la familia y/o paciente y obtener el consentimiento Adecuar nuestra conducta a nuestras reales posibilidades Realizar seguimiento en el posoperatorio e interconsultas al equipo multidisciplinario.

Conclusiones
Entidad poco frecuente El diagnstico se realiza en el periodo posparto por hemorragia uterina Alta probabilidad de muerte Factores de riesgo Prevenir o enfrentar las complicaciones intraoperatorias.

DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia Mara and RUBIO ROMERO, Jorge Andrs. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.