HEMORRAGIA DIGESTIVA

PEDRO JAMIL PALACIOS ESTUDIANTE MEDICINA 4TO NIVEL

HEMORRAGIA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

Clasificamos la hemorragia del tracto digestivo en: Hemorragia digestiva alta : HDA UGIB ICD-10K92.2 ICD-9578.9 eMedicinemed/3565 Hemorragia digestiva baja: HDB LGIB ICD = 10K92.2 ICD = 9578.9 MedlinePlus = 003133 eMedicine = radio/301

GENERALIDADES HAD-HDB

HEMORRAGIA DIGESTIVA
HDA presente en 85% de los pacientes con hemorragia digestiva aguda HDB en un 10% a 15% de los pacientes,siendo la fuente de sangrado el intestino delgado en tan solo el 1% a 5% de los pacientes. Hemorragia de las fuentes del intestino delgado puede ser difcil de diagnosticar y con frecuencia se conoce como hemorragia de origen oscuro o desconocido.

HEMORRAGIA DIGESTIVA

El manejo inicial tiene cuatro objetivos principales: (1) la evaluacin integral del paciente, prestando atencin a el estado hemodinmico. (2) la institucin de la reanimacin y supervisin adecuadas, (3) la identificacin de la fuente (4) intervenciones teraputicas especficas

1 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

Historia clinica Caracteristica del sangrado: hematemesis, melena o hematoquesia Tiempo y frecuencia de sangrado: para estimar el volumen de perdida Sintomas asociados: confusion mental, o sincope indica una perdida excesiva, antecedentes de dispepsia sugiere alguna enfermedad peptica, antecedentes bulimicos sugiere sindrome de Mallory weiss Medicacion: NSAIDs (salicicatos = plaquetas), B bloqueantes, Bloqueantes de calcio y

1 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

Antecedentes : disfagia o esofagitis por reflujo, malestar gastrointestinal, lcera pptica, Helicobacter pylori, enfermedad heptica, alcoholismo, enfermedad inflamatoria intestinal, plipos intestinales, diverticulosis o cncer puede indicar el origen del sangrado. Examen fisico: paciente shock, hipotenso , taquicardico y extremidades frias, sugiere una perdida de 40%. Pulsos deteriorados de 20 lpm, ictericia, hematemesia. Evaluacion de laboratorio: hemoglobina, hematocrito, TS, TPT, (coagulacion), perfil hepatico, electrolitos.

2 RESUCITACION

Pacientes tienen dos lineas de administracion para solucion de lactato de Ringer, Trasnsfusion de globulos rojos Monitorear la PVC , y la diuresis con cateter de Foley. Defectos en la coagulacion se corregira por medio de la administracion de plaquetas y plasma congelado. En casos la intubacion endotraqueal es realizada en caso de aspiracion pulmonar para proteger la via aerea.

3 IDENTIFICACION DEL SANGRADO

Pacientes con hematemesis , melena o hematoquesia requieren endoscopia alta con un tubo orogastrico de gran calibre protegiendo la via aerea con la intubacion endotrqueal Pacientes con hematoquesia y melena sin hematemesis requiere examinacion con un tubo nasogastrico.

4 TERAPIA ESPECIFICA

Se detallara mas adelante en la HAD y HDB

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HDA

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING UGIB

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

Se le llama sangrado de tubo digestivo alto a todo aquel que tiene su origen en algn punto entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz. En otras palabras por encima del angulo de Treitz (union duodenoyeyunal). Constituido por el esofago, estomago y duodeno

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

EPIDEMIOLOGIA
Alrededor

del 75% de los pacientes que acuden a urgencias con un sangrado UGIB incidencia de 50150 casos por cada 100,000 habitantes. porcentaje de mortalidad es del 10%.

La

El La

mortalidad se concentra en pacientes de edad avanzada y con recidivas. una relacin hombre mujer de 2:1 y ms de la mitad de los casos se da en mayores de 60 aos.

Tiene

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

CLASIFICACIN DE HDA

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

CLASIFICACION SEGN LA EVOLUCION

CRONICO: sangra poco a largo plazo y el ritmo de reposicin es mayor al de la perdida.

AGUDO: cuando la hemorragia es sbita, masiva y suele acompaarse de hematemesis, melenas e hipovolemia.

CLASIFICACIN SEGN LA CANTIDAD DEL SANGRADO

NIVEL LEVE MODERADA PERDIDA DE VOLUMEN (ml) 15-25% (750-1500 ml) 25-35% (1500-1750 ml) DATOS CLNICOS Ansiedad, respiracin de 20-30 /min, pulso hasta 120. Ansiedad y confusin, respiracin de 30-40/min, TA disminuida, pulso de 120/140. Ansiedad, confusin, letargo, respiracin > 40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.

SEVERA

35-59% (1750-2500 ml)

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

CLASIFICACIN DE ACUERDO A SU MANIFESTACIN

REAL (evidente)
Manifestaciones clnicas
HEMATEMESIS: aspecto, desde ser sangre fresca hasta posos de caf debido a la interaccin del acido clorhdrico con la sangre. MELENAS: es la salida de sangre por el ano en forma de una deposicin de color negro brillante, pastosa y maloliente.

FICTICIA
HOMOPTISIS: se puede presentar cuando existe alguna lesin en la boca o se han ingerido bebidas de cola. MELENAS: se pueden presentar melenas en casos de administracin de hierro, ingesta de sales de bismuto y al ingerir espinacas o betabel. HEMATOQUECIA: se puede presentar despus de comer remolacha.

HEMATOQUECIA: expulsin de excremento con sangre roja BRILLANTE

La HDA real oculta suele manifestarse como anemia por dficit de hierro)

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

UNA VEZ QUE SE HA IDENTIFICADO LA HDA REAL

El sangrado es de inicio sbito. Hematemesis: color rojo brillante acompaado de melena y hematoquezia. Sin dolor. Hemorragia severa. Antecedente de enfermedad heptica crnica.

VARICEAL
(varices esofgicas)

NO VARICEAL

Inicio sbito o paulatino. Hematemesis, posos de caf y se acompaa de melenas. Presentan dolor esofgico o gstrico. Hemorragia de leve a moderada.

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

TIPO DE SANGRADO

LOCALIZACIN

MANIFESTACIN CLNICA
Los pacientes pueden presentar hematemesis de escurrimiento lento, disfagia, odinofagia, pirosis y regurgitacin

ESOFAGO

NO VARICEAL

ESTOMAGO

DUODENO

Los pacientes pueden presentar nuseas y vmitos, dolor en epigastrio, hematemesis, melena, saciedad precoz, distencin abdominal y sensibilidad a la palpacin.

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

ETIOLOGIA
Las dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal o gstrica) y la secundaria a hipertensin portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos, respectivamente. AINEs antinflamatorios no esteroides y los IRS inhibidores de la recaptacion de serotonina (Prozac).

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

ETIOLOGA
ESOFGICO GASTRO-DUONENAL
INFLAMATORIO *Dolor en epigastrio *Nauseas, Vomito *sangrado moderado *Melenas
Ulcera pptica

INFLAMATORIO *Dolor en epigastrio *Pirosis *Regurgitacin *Disfagia *sangrado leve

Enfermedad de reflujo gastroesofagico

Gastritis

Esofagitis

Esfago de Barret

NEOPLASICO *Anorexia, perdida de peso, saciedad temprana, vmitos. *Sangrado eleve n la fase avanzada

Cncer gstrico

NEOPLASICO *disfagia progresiva *Odinfoagia *perdida de peso *sangrado leve *Antecedente de neoplasia o predisposicin gentica.

Cncer de esfago

TRAUMATIICO *Sangrado leve agudo *Nauseas y vomito.

Desgarro de Mallory-Weiss

LESIN VASCULAR *Sangrado leve recurrente *Asintomtico.

Angiodisplasia Lesin de Dieulafoy

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

ETIOLOGIA
OTRAS CAUSAS Malformacin vascular, incluida la fstula aorto-entrica. Las fstulas suelen ser secundarias a la ciruga vascular y por lo general se producen en la anastomosis proximal en la tercera o cuarta porcin del duodeno, donde es retroperitoneal y esta cerca de la aorta. Hematobilia, o sangrado de la va biliar Pancreaticus hemosuccus, o pseudohematofilia o wirsungorragia o sangrado en el conducto pancretico Grave sndrome de la arteria mesentrica superior

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

METODOLOGA DEL DIAGNOSTICO

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

HISTORIA CLNICA
INTERROGATORIO. (se deben buscar antecedentes que puedan sugerir una enfermedad) 1. ANTECEDENTES:
Episodios anteriores de STDA. Enfermedades hepticas crnicas. Antecedente familiar de cncer. Consumo de AINEs. Episodios de vmitos persistentes. 2. HABITOS ALIMETICIOS 3. PADECIMIENTO ACTUAL: Indagar lo mas posible en la forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia. Asegurarse que es una hemorragia verdadera.

EXPLORACIN FISICA (se deben buscar signos que nos indiquen algn padecimiento) Mucosa oral integra Palidez cutnea Estigmas cutneos Dolor a la palpacin abdominal Presin arterial y frecuencia cardiaca. Ascitis. Masas abdominales.

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

HISTORIA CLINICA
Paciente con hallazgos de telangiectasias = sindrome de Osler-Weber-Rendu.

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

CUADRO CLINICO
ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdidas crnicas, no evidenciado por el paciente o por consulta tarda MELENA: Eliminacin de heces negruzcas, de olor ftido. En general indican sangrado digestivo alto mayor a 100 ml. Puede ser la forma de presentacin en HDB con transito enlentecido. HEMATEMESIS: Vomito de sangre rojo rutilante. Descarta hematemesis y epistaxis. VOMITO EN BORRA DE CAF: Asociado con digestin de la sangre por el acido clorhdrico del estomago. HEMATOQUECIA: Eliminacin de sangre rojo rutilante por el ano asociado a transito acelerado en caso de HDA, descartar HDB ya que es la forma caracterstica de presentacin de la misma.

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

METANALISIS DE LOS SIGNOS Y SIMTOMAS DE LA HDA

Hematemesis - 40-50% Melena - 70-80% Hematoquezia - 15-20% hematoquezia o melena - 90-98% Sincope - 14.4% Presincope - 43.2% Dispepsia - 18% Dolor epigastrico - 41% Heartburn - 21% Dolor abdominal- 10% Disfagia - 5% Perdida de peso- 12% Ictericia - 5.2%

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

RELACION DE LOS SINTOMAS Y SIGNOS CON LA HDB HDA

SIGNOS SINTOMAS Hematemesis Melena
Hematochezia Blood-streaked stool Occult blood in stool HDA Siempre Raro HDB

Probable
Posible Raro Posible

Posible
Probable Siempre Posible

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

METODOS DE INVESTIGACION
(ECG) para excluir arritmias y enfermedades cardiacas porrque la Esophagogastroduodenoscopy incrementa el riesgo de arritmias Troponina serica para identificar en pacientes con riesgo de infarto

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

EVALUACION DE LA HEMORRAGIA
CLASE I PERDIDA ML % VOLUMEN PERDIDO PULSO PRESION SANGUINEA FRECUENCI A RESPIRATO RIA DIURESIS ml/h >750 15% <100 normal normal CLASE II 750-1500 15-30% >100 normal baja CLASE III 1500-2000 30-140% >120 baja baja CLASE IV >2000 >40% >140 bajo bajo

>35

30-40

20-30

14-20

ESTADO MENTAL

Ligeramente ancioso

Moderadame nte ancioso

Cristaloide

Ancioso confuso
Cristaloide -

Confuso letargico
Cristaloide -

REPOSICION cristalloide

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

METODOS DE INVESTIGACION

CONENTRACIN DE HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE HEMATOCRITO

Demuestran la magnitud de la perdida de sangre. De 24 a 72 horas despus del inicio de la hemorragia la sangre revela eritrocitos microcticos hipocrmicos sugieren perdida de sangre crnica.

PERFIL HEPATICO
Sirve para valorar alteraciones secundarias a hepatopata crnica subyacente

PRUEBA CRUZADAS SANGUINEAS Es til en caso de necesitar una transfusin sangunea.

RELACION BUN es el resultado de la deplecin del volumen y la degradacin de proteinas por bacterias intestinales 36:1 ---- STDA 20:1-------STDB

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

EFECTO DE PAQUETES ERITROCITARIOS TRANSFUNDIDOS PARA LA INTERVENCION QUIRURGICA Y % DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON HDA
NUMERO DE % DE UNIDADES INTERVENCION TRANSFUNDIDA QUIRURGICA S 0 1-3 4-5 >5 4 6 17 57 % DE MORTALIDAD

4 14 28 43

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

BMP, BUN, COAGULACION, NIVEL DE GASTRINA

BUN / creatinina = > 36 sin Insuficiencia renal sugiere HAD Coagulacion = TP, TPT, TS Niveles de gastrina sugiere un gastrinoma como causa de HDA

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

MTODOS DIAGNSTICOS

ENDOSCOPIA : es el procedimiento ms til para el diagnstico etiolgico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 90% Permite diagnosticar la causa del sangrado y tambin efectuar medidas teraputicas endoscpicas. Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos. Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

HALLAZGOS ENDOSCOPICOS EN PACIENTES CON HDA

Ulcera Duodenal - 24.3% Erosion Gastrica- 23.4% Ulcera Gastrica- 21.3% Varices Esofagicas- 10.3% Enf Mallory-Weiss - 7.2% Esofagitis - 6.3% Duodenitis - 5.8% Neoplasias - 2.9% Ulceras Stomal (marginal)- 1.8% Ulceras esofagicas- 1.7% Otras - 6.8%

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

OTROS METODOS DE DIAGNOSTICO

IMAGENOLOGIA: descarta hemorragias extradigestivas, Evidencia neoplasias, ect ESCANEO CON MEDICINA NUCLEAR: detecta areas de hemorragias activas ANGIOGRAFIA: en caso que la hemorragia persiste y la endoscopia es dificultosa. Es muy util. LAVADO NASOGASTRICO HALLAZGOS HISTOLOGICOS: biopsia en caso de una neoplasia

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

ANGIOGRAFIA

Hemosuccus pancreaticus en paciente con HDA. Aneurisma de la arteria esplenica con sangrado del ducto pancreatico (flecha)

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

ANGIOGRAFIA

Sangrado por varices en un paciente con carcinnoma hepatocelular con metastasis a la vena porta

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES DE LA HDA

Aneurisma de la aorta abdominal Ulcera de Barret y esofago de Barret Ulceras Duodenales Cancer esofagicos Varices esofagicos Esofagitis Cancer gastrico Ulcera Gastrica Gastrinoma Gastritis, aguda

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

CLASIFICACION DE FOREST
Se utiliza con fines de comparacin y en la seleccin de pacientes para tratamiento endoscpico. es fundamental la hora de estratificar los pacientes con hemorragia digestiva alta en categoras de alto riesgo y baja de la mortalidad. Tambin es un mtodo importante de prediccin del riesgo de resangrado y muy a menudo se utiliza para la evaluacin de las modalidades de la intervencin endoscpica. "Forrest criterios son esenciales para una adecuada planificacin de la terapia endoscpica y ciruga de urgencia en lceras ppticas sangrantes"

Endoscopy image of a duodenal ulcer in the posterior part of the duodenal bulb without stigmata of recent hemorrhage. This would be a Forrest III lesion

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

CLASIFICACION DE FOREST
FORREST % RECIDIVAS 90% 70%

HEMORRAGIA AGUDA
Ia Ib hemorragia en chorro o pulsatil (arterial) Supuracin hemorragica (venoso) vaso visible cogulo adherido hematina en la base de la lcera

HEMORRAGIA RECIENTE IIa IIb IIc 43% 22% 10%

HEMORRAGIA III lesiones sin signos de 5%

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

SISTEMA ROCKALL DE PUNTACION DE RIESGOROCKALL RISK SCORE SYSTEM

Para predecir los riesgos de complicaciones y mortalidad del paciente . El sistema de puntuacin utiliza criterios clnicos (edad, comorbilidad, shock), as como hallazgo endoscpico (diagnstico, estigmas de sangrado agudo). Puntuacin total se calcula por suma simple. Una puntuacin inferior a 3 le corresponde un buen pronstico, pero la puntuacin total ms de 8 lleva un alto riesgo de mortalidad

VARIABLE EDAD SHOCK

SCORE 0 <60 no

SCORE 1 60-79 Pulso >100; BP> 100 sistolic

SCORE 2 >80 BP < 100

SCORE 3

COMORBILID AD

Infarto, enfermedad cronaria

Insuficiencia renal, hepatica y cancer metastasico

DIAGNOSTIC O EVIDENCIA

Mallory weiss ninguno

Otros Dxs

Malignidad gastrintestinal Sangrado, coagulos

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

PUNTAJE DE GLASGOW BLATCHFORD ----GLASGOW- BLATCHFORD SCORE

(GBS) es una herramienta de deteccin para evaluar la probabilidad que un paciente tenga que ser intervenido en la (HDA). Un estudio reciente publicado en la revista The Lancet demostr que la herramienta puede ser capaz de identificar a los pacientes que no necesitan ser ingresados en el hospital despus de una HDA. Ventajas de la GBS versus la puntuacin de Rockall, que esta ultima evala el riesgo de mortalidad en pacientes con HDA, tiene la falta de variables subjetivas, tales como la gravedad de las enfermedades sistmicas y la nesecidad de la esofagogastroduodenoscopia (EGD) para completar el score.

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

PUNTAJE DE GLASGOW BLATCHFORD ----GLASGOW- BLATCHFORD SCORE

Glasgow-Blatchford Score Admission risk Score component marker value Systolic blood pressure (mm Hg) 100109 1 9099 2 <90 3 Other markers Pulse 100 (per min) 1 Presentation with 1 melaena Presentation with 2 syncope Hepatic disease 2 Cardiac failure 2

Glasgow-Blatchford Score Admission risk Score component marker value Blood Urea 65 <80 2 80 <100 3 100 <250 4 25 6 Haemoglobin (g/L) for men 12.0 <13.0 1 10.0 <12.0 3 <10.0 6 En el grupo de validacin, las puntuaciones de 6 o ms se asoci con un riesgo superior al 50% de la

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

PUNTAJE DE GLASGOW BLATCHFORD ----GLASGOW- BLATCHFORD SCORE

Resultado: La Puntuacin es igual a "0" si los siguientes estan presente: 1. Nivel de hemoglobina> 12.9 g / dL (hombres) o> 11.9 g / dL (mujeres) 2. Presin arterial sistlica> 109 mm Hg 3. Pulso <100/minuto 4. urea nitrogenada en sangre <18.2 mg / dL 5. No melena ni sncope 6. no hay presencia de enfermedad heptica ni insuficiencia cardiaca

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

TRATAMIENTO
ENDOSCOPIA TEMPRANA INFUSION TERAPIA METODOS TERMICOS TECNICAS MECANICAS FARMACOTERAPIA CASOS REFRACTARIOS DE HDA

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

INFUSION TERAPIA
La inyeccin de adrenalina 1:10.000 alrededor del sitio de sangrado resulta en hemostasia cercana al 100%, fundamentalmente en la hemorragia asociada a ulcera pptica, con reduccin del riesgo de sangrado entre 15 Y 40 %. La utilizacin de etanol, polidocanol y etanolamina promueven la trombosis pero su uso es limitado por presentar mayor riesgo y complicaciones que con la inyeccin de adrenalina. La inyeccin de N-butil-2 cyanocrylate ha demostrado beneficios en el control del sangrado varicial.

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

METODOS TERMICOS
El uso de lser y argon plasma provocan dao tisular y posterior coagulacin. Son tcnicas utilizadas para el tratamiento de la HDA no varicial logrando la hemostasia en el 76 % de los casos y disminuyen el riesgo de resangrado al 6 %. La electrocoagulacin bipolar y las sondas trmicas promueven la hemostasia por mtodos de contacto. La combinacin con adrenalina como teraputica de la ulcera pptica resulta en hemostasia en un 98 % con resangrado menor a 8 %.

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

TECNICAS MECANICAS
La ligadura endoscpica puede ser utilizada con gran eficacia en el control del sangrado de pequeas lesiones ulcerativas y lesin de DIEULAFOYS. Constituyen el tratamiento de eleccin para el control del sangrado y la erradicacin de las varices esofgicas y gstricas, con tasas menores de sangrado y complicaciones que el uso de escleroterapia.

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

FARMACOTERAPIA
Inhibidores de la bomba de protones (IBP), que reducen la produccin de cido gstrico y acelerar la cicatrizacin de lceras gstricas ciertas fuentes duodenal y esofgica de la hemorragia. Octreotide es un anlogo de la somatostatina. Se ha encontrado para el manejo de la hemorragia por vrices tanto superior y no por varices en el IG. La terlipresina es un anlogo de la vasopresina ms utilizado en Europa para la hemorragia por varices del tracto gastrointestinal superior. antibiticos si se encuentra algn agente infeccioso como Helicobacter pylori

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

CASOS REFRACTARIOS DE HDA

Esofagogastroduodenoscopia Antifibrinolticos, como el cido tranexmico La angiografa para identificar el vaso lesionado El factor VII recombinante se utiliza a veces como un complemento de la hemorragia refractaria, pero su utilidad slo se ha probado para la hemorragia por varices Taponamiento con baln Ciruga Ciertas causas de la hemorragia digestiva alta (incluyendo las lceras gstricas requieren repetir la endoscopia despus del TX

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA HDB

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING LGIB

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

Prdida de sangre x el recto cuyo origen se encuentra distal al ngulo de treitz.

Su magnitud puede variar desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante.

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

Se presenta con menos frecuencia que una hemorragia digestiva alta (HDA). Se estima que las incidencia de la HDA es de 100-200 por cada 100.000 casos, frente al 20-27 por cada 100.000 casos en la HDB.

Aproximadamente el 95%-97% de la hemorragia digestiva baja consiste en el colon, y 3 - 5% involucran al intestino delgado.

La tasa de mortalidad de la HDB se encuentra entre 2-4%.

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

TIPOS DE HDB

Hemorragia masiva
Paciente <65 Con hematoquesia Hemodinamicamente inestable : PA s 90mmhg , FC >100/min, diuresis disminuida. Hemoglobina serica 6g/dl Diverticulosis angiodisplasias Mortalidad > 21% Perdidad >15%

Hemorragia moderada
Paciente de cualquier edad Hematoquesia o melena Hemodinamicamente estable Enfermedades inflamatorias, neoplasias

Hemorragia oculta
Paciente de cualquier edad Paciente con anemia microcitica hipocromica Enfermedades inflamatorias, neoplasias Detectables por examenes quimicos (guayaco bencidina)

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

CLINICA

Melena es cuatro veces ms probabilidades de provenir de una HDA que la HDB; Sin embargo,puede ocurrir en cualquiera de duodeno y el yeyuno, las porciones del intestino delgado y el colon proximal. Esto es debido al estacamiento de las heces por 8 horas en el tracto intestinal. Hematoquezia: heces de color rojo brillante , alquitranadas. El color rojo brillante o marrn se debe al poco tiempo que toma desde el sitio del sangrado a la salida del ano. La presencia de hematoquecia es seis veces mayor en una HDB que con una HDA. Otros signos y sintomas: hipotensin , taquicardia, angina de pecho, 10% sincope, debilidad, confusin, ACV, infarto de miocardio y 19%shock.

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

HEMORROIDES FISURA ANAL LESIONES TRAUMATICAS

PATOLOGA ORIFICIAL POLIPOS Y POLIPOSIS NEOPLASIA DE RECTO DIVERTICULOSIS COLONICA ANGIODISPLASIA O ECTASIAS VASCULARES FIEBRE TIFOIDEA OTRAS CAUSAS

DIVERTCULO DE MECKEL ENF. INFLAM. INTESTINAL COLITIS ISQUMICA ENTREOCOLITIS INFECCIOSA ENTERITIS ACTINICA O X RADIACIN TRASTORNOS DE COAGULACIN Y TTO ANTICOAGULANTE TB INTESTINAL COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA TUMORES COLNICOS DUPLICACIN INTESTINAL INTUSUSCEPCIN INTESTINAL

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

ETIOLOGIA

Coagulopata

Shigellosis

angiodisplasia

Las fisuras anales

La isquemia mesentrica
diverticulitis

Colitis isqumica

salmonelosis

Neoplasia - cncer Rectal cuerpos extraos La enfermedad diverticular -, diverticulosis

colitis ulcerosa

hemorroides

La enfermedad de colitis Crohn pseudomembranosa los plipos de colon

colitis infecciosa E. Ulcera peptica coli O157: H7

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

% EN CAUSAS DE HDB
Lower Gastrointestinal Bleeding in Percentage of Patients Adults Diverticulosis / diverticulitis 60% Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosa Gastroenteritis no infeecciosa Hemorroides Fisura anal Fistula anal Neoplaias colon recto y ano Coagulopatias Malformaciones arteriovenas 13%

11%

9%
4% 3%

TOTAL 100% Source: Vernava AM, Longo WE, Virgo KS. A nationwide study of the incidence and etiology of lower gastrointestinal bleeding. Surg Res Commun. 1996;18:113-20.[6]

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

ETIOLOGIA
Intussusception

HDB En ninos y adolescentes

Polipos Sindrome de Peutz-Jeghers Polioposis adenomatous familiar (FAP) Enfermedad inflamatoria Enferemedad de crohn Colitis ulcerativa Icolitis indeterminada Diverticulo de Meckel

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Diverticulosis, angiodisplasia, colitis infecciosa, colitis isqumica, la enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias, radiacin Enteropata Telangiectasia y Proctitis, y AINE y colopata son las causas de HDB en adultos. Osler weber sndrome y lesiones de Dieulafoy son otras Dx Diferenciales

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

SE MANIFIESTA POR:

HISTORIA CLINICA
VINOSO PROXIMAL

HEMATOQUECIA

RECTORRAGIA

BRILLANTE

DISTAL

MELENA

TRAMOS ALTOS DEL INTESTINO DELGADO O BAJO DBITO PROCEDENTES DEL COLON DERECHO SANGRE OCULTA EN HECES

ASINTOMTICA

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

ANAMNESIS

HISTORIA CLINICA

LA EDAD DEL PACIENTE PUEDE SER ORIENTATIVA EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA LAS CAUSAS MS FRECUENTES SON LA DIVERTICULOSIS COLNICA. LA ANGIODISPLASIA DE COLON. COLITIS ISQUEMICA POLIPOS Y CANCER MIENTRAS QUE EN NIOS PACIENTES JVENES PREDOMINA LA PATOLOGA ANAL. LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. PLIPOS DIVERTCULO DE MECKEL POLIPOSIS JUVENILES ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

HISTORIA CLINICA
PUEDE SUGERIR UNA ETIOLOGA ISQUMICA INFLAMATORIA

LA PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL ACOMPAANTE

MIENTRAS QUE LOS DIVERTCULOS Y LA ANGIODISPLASIA SUELEN CAUSAR HEMORRAGIA INDOLORA.

EL DOLOR ANAL SUELE ACOMPAAR A LA HEMORRAGIA PRODUCIDA POR UNA FISURA ANAL O POR HEMORROIDES.

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

HISTORIA CLINICA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL INFECCIN PROCESO NEOFORMATIVO HEMORROIDES

CAMBIOS ES LAS HECES

DIARREA

ESTREIMIENTO

CAMBIO DEL RITMO DEPOSICIONAL + RECTORRAGIA S

PROCESO NEOPLSICO, SOBRE TODO EN PACIENTES MAYORES DE 50 AOS

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

HISTORIA CLINICA

LA COLOCACIN DE UNA SONDA NASOGSTRICA PUEDE SER TIL PARA DESCARTAR, AL MENOS INICIALMENTE, UN POSIBLE ORIGEN ALTO DE LA HEMORRAGIA

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

EXAMENES DE LABORATORIO
HEMATOCRIT O GRUPO SANGUNEO Y Rh HEMOGRAM A NITROGENO UREICO Y CREATININA ESTUDIO DE COAGULACIN CONTEO Y CARACTERIZACION DE GR CUANTIA DE LA HEMORRAGIA (c/12 24H) PARA LA REPOSICIN SANGUINEA EVIDENCIAR SANGRADO CRNICO O INFECCION REABSORCIN DE PORTEINAS EN SANGRAMIENTO PROXIMAL AL COLON PROTROMBINA, TIEMPO DE SANGRIA Y RECUENTO DE PLAQUETAS NECESARIO EN PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR

ELECTROCARDIOGRAM A Y ENZIMAS CARDIACAS

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

AYUDAS DIAGNSTICAS

TACTO RECTAL ANUSCOPIAPROCTOSIGMOIDOSCOPIA

COLONOSCOPIA
ANGIOGRAFIA RADIOLOGIA CON CONTRASTE RADIOISTOPOS FIBROCOLONOSCOPIA CINTIGRAFIA ENTEROSCOPIA

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

EL TACTO RECTAL
EL

TACTO RECTAL DEBE FORMAR PARTE DE LA EXPLORACIN FSICA DE TODOS ESTOS PACIENTES. EN UNA PRIMERA FASE ES IMPRESCINDIBLE UNA BUENA INSPECCIN DE LA ZONA ANAL EN BUSCA DE HEMORROIDES Y FISURAS. CON LA EXPLORACIN DIGITAL SE DEBEN BUSCAR MASAS O IRREGULARIDADES, AL TIEMPO QUE PERMITIR INVESTIGAR LA PRESENCIA DE SANGRE Y SU ASPECTO.

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

COLONOSCOPI A

MAS TIL EN ANGIODISPLASIA POCO UTIL EN ENFERMEDADES EN QUE EL COLON ESTA INUNDADO DE SANGRE, YA QUE NO DEMUESTRA LA ETIOLOGIA SINO SOLO LA CUANTIA Y LOCALIZACION DE LA LESION

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

ANGIOGRAFA

MUESTRA EXTRAVASACIONES DEL CONTRASTE, DEMOSTRANDO EL SITIO DE LA HEMORRAGIA

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

RADIOGRAFIA CON CONTRASTE

MAS USADO EN LA FASE DE INACTIVIDAD HEMORRAGICA PUDIENDO ASI DETECTAR LESIONES POTENCIALMENTE SANGRANTES

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

CINTIGRAFA

EXAMEN DE ELECCION EN SOSPECHA DE DIVERTCULO DE MECKEL SANGRANTE, + EFICAZ QUE LA ANGIOGRAFIA

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING LA REPOSICIN DE LA VOLEMIA SE HACE VALORANDO EL ESTADO HEMODINAMICO: CUANTIA DEL SANGRADO PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA ESTADO DE PERFUSION PERIFERICA

REPOSICION DE LA VOLEMIA: SOLUCIONES ISOTONICAS (SUERO SALINO ISOTONICO O LACTATO DE RINGER)

TRANSFUSION SANGUINEA

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE INESTABLES O CON SANGRADO MASIVO

INFUSION DE VASOPRESINA 0,4U/ml AL INICIO, Y SE REDUCE PROGRESIVAMENTE (BAJO MONITORIZACIN)

NITROGLICERINA SE REDUCE EL RIESGO CARDIACO

OCTREOTIDE Y GLIPRESINA EN INFUSIN CONTINUA

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

COMPLICACIONE S
SHOCK HIPOVOLEMICO COMPLICACIONES CARDIORESPIRATORIAS

PREVENCI N
DIETA BALANCEADA, RICA EN FIBRA DIETETICA

PRONOSTICO
ES BUENO SI SE TOMAN LAS MEDIDAS NECESARIAS PRO SIEMPRE HAY LA POSIBILIDAD QUE SE COMPLIQUE SOBRE TODO EN EL ADULTO MAYOR

ICD- 10 = K55.2 ICD 9 = 569.84 569.85 Diseases data base = 2963 eMedicine = med/134 MeSH = D016888

ANGIODISPLASIA

ANGIODISPLASIA

FISIOPATOLOGIA

se asemeja a telangiectasia. relacionado con la edad y la tensin en la pared del intestino, el riesgo de sangrado es mayor en los trastornos de la coagulacin. sndrome de Heyde es (coincidencia de estenosis de la vlvula artica y el sangrado por angiodisplasia). En este trastorno, el factor de von Willebrand (FVW) es proteolisada debido a la tensin En el alto flujo sanguneo alrededor de la vlvula artica. vWF es la ms activa en los lechos vasculares de alta tensin de corte, incluyendo angiodisplasias, y la deficiencia del vWF aumenta el riesgo de sangrado de estas lesiones. Warkentin et al. argumentan que, aparte de la estenosis de la vlvula artica, algunas

An angiodysplasia in the colon being treated with argon plasma coagulation administered via probe through the colonoscope. The patient had multiple colonic angiodysplasiae in the setting of aortic stenosis.

ANGIODISPLASIA

CUADRO CLINICO

Melena Anemia Sangre oculta en heces positivo

ANGIODISPLASIA

DIAGNOSTICO

Endoscopia Colonoscopia (colon) Esofagogastroduodenoscopia Sigmoidoscopia (sigmoiderecto) Rectoscopia (recto) Proctoscopia (recto-ano) Anoscopia (ano) Pill enteroscopial Video endoscopia Enteroscopia doble balon Angiografia Scintigrafia

ANGIODISPLASIA

TRATAMIENTO
Argon plasma coagulation via endoscopica Reseccion Embolizacion Farmacoterapia: antifibrinoliticos (acido tranexamico o aminocaproico) Estrogeno Octreotide

BIBLIOGRAFIA
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., Copyright 2004 Elsevier Intramed: Hemorragia digestiva alta EMEDICINE.MEDSCAPE: Upper Gastrointestinal Bleeding Treatment & Management Author: Maurice A Cerulli, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF; Chief Editor: John Geibel, MD, DSc, MA; LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING WIKIPEDIA: ANGIODYSPLASIA, GLASGOWBLATCHFORD SCORE, RISK SCORE SYSTEMROCKALL ,FOREST

http://www.cirugest.com/htm/revisiones /cir12-11/12-11-05.htm