UNIVERSIDADE ATLANTICA

REABILITAÇÃO CARDÍACA

PRC- FASES

RELEVÂNCIA

EQUIPA / PAPEL
FISIOTERAPEUTA

NOVOS MODELOS DE
INTERVENÇÂO

Ana Adegas 2008 - 1ª aula

 REABILITAÇÃO CARDÍACA

A OMS define RC como: “o conjunto de

actividades para fornecer ao doente com
cardiopatia uma condição física, mental e
social, tão elevadas quanto possível, para lhe
permitir retomar pelos seus próprios meios um
lugar na vida da comunidade, de uma forma
tão normal quanto possível”
 RC-HISTÓRIA
1772 - HEBERDEN 30’ actividade “serrar” diariamente, durante 6 meses

REPOUSO PROLONGADO (2M)

1930 -
NYSES detecta INVALIDEZ FÍSICA E PSÍQUICA
80% - não regressa às empresas
- reforma compulsiva
10% - trabalhos mais leves

1940 - NYHA que hipóteses??

1953 - TURELL E HELLERSTEIN - sugerem 1º programa de exercício

Últimas décadas - REABILITAÇÃO CARDÍACA - Programa específico de exercícios adaptados a cada

nível da doença coronária

Actualmente - já se introduzem programas mais abrangentes domiciliários sem supervisão

igualmente seguros e efectivos através de selecção apropriada
 RC Contemporânea VS Intervenção

•A RC Iniciou conforme nós a conhecemos nos finais dos anos 60

EXERCÍCIO

•Há 20 anos atrás 50% dos doentes internados tinha DC

DC

•Actualmente doença aterosclerótica é presente em 85% da população

FR
Questão: Se a Doença de base é a mesma ………..
PORQUE NÃO INTERVIR LOGO NOS FACTORES
QUE A DESENCADEIAM?????
Atherosclerosis suppl
 RC - CONTEMPORÂNEA
O TREINO DE EXERCÍCIO JÁ NÃO É O COMPONENTE CENTRAL DA RC

E passou a ser central em RC:

A intervenção multidisciplinar na mudança comportamental

A promoção de um apoio individualizado

A intervenção flexível que integra exercício físico

O cuidado a longo termo

O maior nº de doentes elegíveis

O enquadramento doentes de maior risco

PRC = intervenções multidisciplinares de forma a reduzir o risco CV
Programas que apenas se baseiam em exercício não são considerados RC

AHA 1994
 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA AHA/AACPR
Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programms,
Circulation, Balady Update 2007

Avaliação de base do acesso ao programa;

Controlo sobre os FR Major;

Conselhos de Nutrição;

Intervenção Psicossocial;

Conselhos sobre actividade física e exercício

Optimizar a redução do risco com estilo de vida saudável

promover a responsabilização do doente com Compliance e a adesão
 REABILITAÇÃO CARDÍACA
(Exercício + estratégias de mudança hábitos)

É a intervenção mais efectiva para a redução do risco cardiovascular

e dos cuidados a longo prazo dos doentes cardíacos e dos indivíduos
apenas com múltiplos FR para a DC

A RC é um desafio da Prevenção Secundária coronária já que:

(1) evita a recorrência de novos eventos ao mesmo tempo que se

(2) mantém a funcionalidade física,
(3) mantém a independência
(4) mantém a boa qualidade de vida

Ades PA, N. Eng. J. Med, 2001

 A RC para englobar mais pacientes
(doentes ateroscleróticos + doentes coronários)
em linguagem comum é agora
Prevenção secundária

Objectivos:
•Prevenir incapacidades resultantes da DC
•Prevenir consequências de eventos, hospitalizações e morte por DC

Benefícios:
•Reduzir mortalidade global e mortalidade coronária
•Abrandar processo aterósclerótico
•Reduzir 2ºs eventos cardíacos e re-hospitalizações
 Papel da RC 1
Maior numero de estudos efectuados nesta área
Classificação da força da evidência
(Wenger NK et al. Cardiac Rehabilitation. Clinical Practice Guidelines 17. AHCPR, 1995)

Evidência crescente na::

 Modificação agressiva dos F.R. para a DC
 Estabilização endotelial ( menor progressão ou mm regressão da placa)
 Redução da mortalidade e morbilidade na população geral c/ ou s/ DC
 Custo-efectividade positivo (economia de 31,4 a 62,8 milhões doll em 21
meses)
 Segurança e profissionais adequados
 Papel da RC 2
Maior numero de estudos efectuados nesta área
Classificação da força da evidência
(Wenger NK et al. Cardiac Rehabilitation. Clinical Practice Guidelines 17. AHCPR, 1995)

Limitações da Evidência ::
 Foi estimado que apenas 11% - 38% dos pacientes elegíveis participam
 A maioria dos PRCs dura apenas 12 sem e c/ acompanhamento pouco
estruturado
 Ausência de abordagem vitalícia para optimização de resultados
 Ausência de serviços integrados c/ outros aspectos de assistência médica
 Registo Nacional de Enfarte
SPC

• 43 centros
• 15 Fevereiro a 15 Maio 99
• 1273 casos de EAM / 1016 altas
estimativa de 10. 000 enfartes por ano

• Taxa de admissão para RC= 0,7% (6/879)

Informação não-disponível em 137 casos
 Participantes em RC - 1998

País Lisboa Porto

Candidatos 17.376 6347 3654

Reab. Cardíaca 126 56 70

Percentagem (%) 0.7 0.9 1.9

Em 2001 no pós EAM são já referenciados 3% dos doentes

vão sair dados recentes de admissão a PRC pela SPC
 Relevância

• 50% do total de mortes existentes nos EUA são

devidas a doença CardioVascular (AHA)

• Portugal atinge os mesmos valores (SPC)

• Em Portugal apenas 0,7% participa em PRC

quando a média Europeia é de 20 a 50% (SPC)
 QUESTÕES SOCIAIS ACESSÓRIAS
Nos maior parte dos países ocidentais e na Europa, a doença
aterosclerótica (85%) vascular é a maior causa de morte na
idade activa e no idoso sendo a doença coronária a mais
comum (50%) resultando:

Inadaptação física
Inadaptação social –isolamento
Perda de produtividade
Escalada dos custos em cuidados de saúde

Atherosclerosis suppl 2001,2(2):36

DC- É 1ª causa de morte EUA (>12 milhões)- 7 EAM e 6 DCC
Controlo dos FR:
1. Distúrbios lipidicos
2. Fumo de cigarros
3. Diabetes mellitus
4. HTA
5. Sedentarismo
6. Terapia de reposição hormonal

Mais recentemente são propostos novos FR: marcadores de inflamação

endotelial; fibrinogeneo; stress; resistência à insulina e baixa LDL
Prevenção Secundária VS Prevenção Primária

American Heart Association 1999 Heart and Stroke statistcs update.

Lancet 344: 1383 – 1383-1389, 1994
 Relação FR com 1º EAM em 52 países

Factores de Risco Interheart study

2004

Tabaco Hipertensão Inactividade

física

Relação Obesidade Factores

ApoB / ApoA1 abdominal psicossociais

Fraca Ingestão Consumo

frutas/legumes Diabetes
regular álcool
Embora EUA tenham reduzido na ultima década em 24,5% a taxa
de mortes por DC
continua a ser 1ª causa de morte

Para tornar mais lento o ritmo de progressão da aterosclerose, estabilizar as

placas vulneráveis e induzir uma regressão parcial é necessário uma acção
massiva na prevenção secundária e na alteração de hábitos de vida

ESTRATÉGIA:
1- Normalizar função endotelial das artérias coronárias;
2- Bloquear ou reverter a progressão da aterosclerose coronária;
3- Prevenir a instabilidade, ruptura e a trombose das placas ateroscleróticas;
4- Reduzir a mortalidade, a hospitalização recorrente e os custos de assistência

Os programas de RC e os profissionais de saúde ocupam a posição ideal para

poderem intervir na redução do risco cardiovascular

American Heart Association. 1999 Heart and Stroke statistcs update. Lancet 344: 1383 – 1383-1389, 1994
REABILITAÇÃO CARDÍACA / PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

BENEFÍCIOS:

 REDUÇÃO DA MORTALIDADE CARDIOVASCULAR E GLOBAL

Oldridge 1998, O´Connor 1989, Joliffe 2001, Taylor 2003

 ABRANDAMENTO DO PROCESSO ATEROSCLERÓTICO

Ornish 1990, Schuler 1992, Haskell 1994, Wenger 1995, Niebauer 1997

 REDUÇÃO DO Nº DE REHOSPITALIZAÇÕES E NOVOS EVENTOS

Haskell 1994, Ornish 1999
 REDUÇÃO DA MORTALIDADE GLOBAL
OLDRIDGE 1998

Conclusão: Pós EAM,

Programas de RC reduzem em média 24% da mortalidade global

Programas curtos de 12 semanas reduzem esta taxa para 8%

Programas médios de 12-52 semanas estabelecem a redução da

mortalidade em 24%

Programas extensos de + 36 meses elevam esta taxa para 36%

………Influenciar a autonomia
A epidemia da Doença Coronária
continua ….com novos desafios AACVPR 2004

TRATAMENTO Melhoria do
prognóstico nos
Novos e mais grupos de alto risco
complexos
tratamentos são
exigidos

A população de risco e os Mais doentes de

sintomas aumentam alto risco a
Progressão da doença sobreviver
 DESAFIO da RC CONTEMPORÂNEA

DESAFIO 1
Prevenir o 1º EAM para assegurar uma vida sem eventos

DESAFIO 2
Prevenir o 2º Evento para assegurar a função e a qualidade de vida

Reduzir a intervenção na MORTALIDADE

Aumentar a intervenção na MORBILIDADE

Na RC moderna:
O tempo de RC integrada em Centros especializados encurtou para se
alargar na comunidade………..
Intervenção multidisciplinar contemporânea em RC

Equipa: Cardiologista/Enfermeiro/Fisioterapeuta/Fisiologista do exercício/Psicólogo/Nutricionista

Actividade
Medicamentação Física Educação

INTERVENÇÃO DA EQUIPA MULTIDISCIPLINAR

Tabaco Nutrição
Psicossocial

RC e Prevenção Secundária funcional: hospital/centros especializados /comunidade/casa

 RC- intervenção multifactorial

Avaliação Médica Exercício

Diabetes

Controlo Componentes p/ Prev. Cessação

Stress Secundária de Tabaco

Nutrição HTA
Controlo:
Lipídico
Balady G.J. et al
 PRC

Exercício

Controlo
de
Prevenção Cessação
Secundária tabágica
ansiedade
Pashkow 2000
e estresse

Controlo de Peso e Lípidos

 EQUIPA MULTIDISCIPLINAR
segundo BACR Guidelines 1995:
• Cardiologista
• Generalista
• Fisioterapeuta
• Enfermeiro
• Prof. Educação Física
• Dietista
• Assistente Social
• Psicólogo
• Farmacêutico
• Terapeuta Ocupacional
 REABILITAÇÃO CARDÍACA

É Essencial:
• Boa formação Básica
• Boa avaliação médica
• Bom desempenho da equipa
• Boa Informação do doente
 PAPEL DO FISIOTERAPEUTA1
• Promover a compliance

• Criar estratégias de adesão

• Avaliação e adaptação das respostas fisiológicas ao exercício e à actividade

imposta

• Supervisão do programa de exercícios e das actividades prescritas ( ECG, FC,

PA, Sinais e Sintomas )

• Realização de técnicas específicas de tratamento (sempre que seja necessário)

 PAPEL DO FISIOTERAPEUTA2

•Elaboração de tabelas de registo das funções vitais,

relacionadas com o programa e com a resposta fisiológica ao
esforço dado
•Participação na educação e informação ao utente e familiares
para o controlo dos factores de risco
•Contacto semanal com o cardiologista ou sempre que
necessário
•Incentivo do treino autónomo, com respectiva elaboração de
programa de exercícios e conselhos para a manutenção de um
estilo de vida saudável
 R.U. Áreas de envolvimento do Fisiot. em RC
segundo Thow,M and al, 2004
 Exercício / estratificação de risco

 Formação contínua

 Prescrição

 Avaliação

 Comunicação
 Fases do programa

Fa
Hosp

Duração 1-2s
 PROGRAMA DE ENSINO
INFORMAÇÃO ADEQUADA VS FASE DO PROGRAMA

RC = Informação adequada + Exercício adequado

• Fases I e II – Ideais para a aquisição de Informação

• Fase III– Ideal para cimentação e personalização da
informação
 PROGRAMA DE ENSINO

FORMAL Palestras (com os utentes e familiares)

ENSINO

INFORMAL Permanente
 ENSINO FORMAL

• PTCA e Trombólise
• Cirurgia coronária
• Aterosclerose e factores de risco
• Dietas (colesterolémia e emagrecimento)
• Exercício físico – Benefícios
• Medicamentação
• Estilo de vida
• Personalidade do coronário
• Gestão do stress – Vantagem do relaxamento
 ENSINO INFORMAL

Os Programas educativos focam, num 1º contacto e

ao longo do programa:
•Compreensão da resposta cardiorespiratória ao esforço
•Cuidados gerais a ter com o exercício físico
•Modificações dos factores de risco (dieta, mudança dos
hábitos tabágicos, ...)
•Potenciais alterações no estilo de vida (trabalho e actividades
recreativas)
•Aconselhamento individual e familiar
•Compliance e adesão
 Modelo de disposição para a
MUDANÇA

 Pré –contemplação – ainda falta de interesse

Contemplação – já a pensar em mudar

Preparação – já a realizar actividade

Acção – actividade há + de 6 meses

Manutenção

ACSM 2000 – Directrizes para testes de esforço e prescrição

Estratégias comportamentais para implementar
Adesão Fase II

Preparação
Modelagem dos exercícios
Estabelecer objectivos
Reforço/recompensa
Controlos para estimulo do compromisso
Contrato
Estratégias cognitivas pessoais – compreensão

Martin JE, Dubbert PM. J Cardiac Rehab 1984

Estratégias comportamentais para implementar
Adesão Fase III

 Generalização do treino

Apoio social/familiar

Autocontrolo

Treino de prevenção de novo evento

Martin JE, Dubbert PM. J Cardiac Rehab 1984

 ADESÃO
Problema: ”Os factores motivadores da intervenção precoce do
exercício diferem daqueles que promovem a manutenção dos
mesmos” Haskell WC, 1986

Questão: São necessárias estratégias - Métodos inovadores – que

facilitem a mudança

Estratégia de mudança: Intervir junto das pessoas que iniciam

programas de exercício e definir acções a longo prazo

Reforço positivo: Os profissionais de RC precisam de

continua/ mostrar resultados e ganhos para conseguir objectivos
Segundo o Manual de Pesquisas da ACSM- 2003
Identificar as formas de encorajar as pessoas sedentárias
a adoptar estilos de vida activos
é um Objectivo de saúde pública
 CONTRATO (exemplo)
•Definir objectivos atingíveis

•Datar o compromisso
dos mesmos

•Conciencializar a necessidade
de mudar

•Focalizar em algo a razão pela qual

quer mudar

•Definir os locais de apoio a recorrer

•Definir as recompensas da aquisição

A.Adegas 2006
 RC – EXERCÍCIO / AQUISIÇÃO DE
INFORMAÇÃO1

• Não Fazer Exercício Isométrico

• Não Fazer Contra Resistência
• Adaptar Respiração ao Esforço Sem
Apneias
• Utilizar Correctamente a Medicação
Prescrita
 RC – EXERCÍCIO / AQUISIÇÃO DE
INFORMAÇÃO2

• Afastar o exercício 2-3 horas das refeições e ingestão

de xantinas
•Conhecer a F.C.T e respectiva sensação do esforço
máximo
•Conhecer as condições climatéricas desfavoráveis
•Conhecer o equipamento adequado
•Respeitar o respectivo aquecimento e relaxamento
 Candidatos a PRC

Doença Coronária Outras Situações

• Angina Crónica Estável • Cardiopatia Congenita
• EAM • Valvulapatia
• Angioplastia (PTCA) • Insuficiência Cardíaca
• Cirurgia coronária (CABG) • Transplante Cardíaco
• Presença de FR • Portadores de pacemaker

Nos EUA 11-38% dos pacientes elegíveis participam em PRC

 RISCO – AACVPR 1999

Baixo Elevado
Classe NYHA I III e IV
I e II
Capacidade Funcional T <5 mets
>7 mets
Fracção de Ejecção E
<40%
>50%
Isquémia M
Ausente Presente
FC e PA no Esforço E
Adequado Anormal
D
Arritmias Ventriculares Complexas
Ausentes
I
Auto-monitorização Possível Incapaz
O
Parâmetros da Prova de Esforço

Repouso e Máximo Limiar de Risco

• Frequência Cardíaca
• Pressão Arterial
• Duplo Produto
• Sintomas
• ST e Disritmias
• Consumo de O2
 RC

Fármacos

• Fact. De Risco •Estilo de vida/

• Tabaco •Exercício
• Diabetes Abordagem da •Peso Ideal
• Dislipidémia
Doença Coronária •Controlo do
stress
• Hipertensão

Revascularização
 OBJECTIVOS GERAIS DO PROGRAMA

• Reduzir factores de risco

• Diminuir progressão aterosclerose
• Melhorar : Qualidade de vida
Esperança de vida
Bem estar físico regular
• Aumentar a auto-confiança
• Promover o exercício físico regular
• Facilitar a circulação colateral
• Ajudar a conhecer capacidades
O PRC segundo os Guidelines AACVPR 2004

SEMANAS

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12…………………………………… .................................

Fase I – intra-hospitalar

Fase II – Ambulatório Precoce – Treino em centro de RC

Fase III
Ambulatório Avançado
Autonomia com apoio
comunitário…………..
 OBJECTIVOS GERAIS DO PROGRAMA

OBJECTIVOS DE CADA FASE

FASE OBJECTIVOS GERAIS

I - Autonomia domiciliária
II - Autonomia Profissional / Treino / Educação
III -Prática de exercício físico regular autónomo
- Plano pessoal de cuidados
 ANTES O PROGRAMA DE REABILITAÇÃO
CARDÍACA

ENFARTE CABG

Fase Descrição Início Fim Início Fim

I Intra Hospitalar UCI + 15 dias UCI + 7 dias

II Convalescença Alta 6 sem. Alta 2–4 sem.

hospitalar a hospitalar
8 sem.
III Fim da fase 3 meses Fim da 3+3 meses
Treino II Fase II

IV Manutenção 6/12 meses Indefinidamente Indefinidamente

6/12 meses
 AGORA O PROGRAMA DE REABILITAÇÃO
CARDÍACA

ENFARTE CABG

Fase Descrição Início Fim Início Fim

I Intra Hospitalar UCI 3/4 dias UCI 3/4 dias

II Alta 6/8 sem. Alta 6/8 meses

Ambulatório hospitalar hospitalar

III Manutenção Fim da Indefinidamente Fim da Indefinidamente

fase fase
II II
PROGRESSÃO AO LONGO DAS FASES
TIPO DE EXERCÍCIO
Fase I Fase II Fase III
Intra-Hospitalar Ambulatório/Treino Follow-up/Manutenção

Aquecimento Levante Ex.Flexibilidade = c/pesos >3Kg

Progressivo Ex.Coordenação + Ex. em Circuito
Ex.Amplitude Ex. em grupo
Mobilização Pesos<3Kg
Treino torácica Bicicleta/ Bicocleta
Tapete Remo/
Movimentos TREINO de FORÇA Tapete/
anti-trombóticos TREINO FUNCIONAL Step/
Erg. Braços
Exercícios TREINO de FORÇA
Respiratórios TREINO FUNCIONAL
Recuperação Ex. Respiratório+ Ex.respiratórios
Relaxamento+ +Alongamentos
Alongamentos
 PROGRESSÃO AO LONGO DAS FASES

DURAÇÃO DO EXERCÍCIO
Fase I Fase II Fase III
Intra Ambulatório/ Follow-up/
Hospitalar Treino Manutenção

AQUECIMENTO 10-20 min 20 min 10-15 min

TREINO 15 min 30-50 min
RECUPERAÇÃO 10 min 10 min
FREQUÊNCIA 2x/Dia 3-5x/Sem. 3-5x/sem.

DISPÊNDIO ——— + 200/300 Kcal > 400 Kcal

CALÓRICO
 REABILITAÇÃO CARDÍACA

A crescente evidência
cientifica presente na
Reabilitação Cardíaca
enaltece o papel do ensino e
do treino como forma
benéfica da alteração dos
hábitos de vida, da
prevenção secundária e da
QV do doente coronário,
reduzindo globalmente o
risco cardiovascular.