Distocia de Hombros

Dra Mabel I Rivero Jefe Departamento de Perinatologa

Hospital Llano - Corrientes

DISTOCIA DE HOMBROS
La

distocia de hombro (DH) es la imposibilidad de liberar el hombro fetal luego de un parto ceflico, sin la ayuda de maniobras especficas (diferentes a una suave traccin hacia abajo de la cabeza).
Spong et al. 1995; Beal et al 1998 ; Bruner 1998

DISTOCIA DE HOMBROS Definicin objetiva:

Tiempo de parto desde cabeza a cuerpo > 60 segundos

Spong et al. 1995; Beal et al 1998 ; Bruner 1998

DISTOCIA DE HOMBROS

La distocia de hombros es la patologa de la obstetricia ms vinculada con el trauma al nacimiento. La DH es uno de los problemas mdico-legales ms importantes del parto vaginal
Baskett, 2001

DISTOCIA DE HOMBROS
Incidencia Depende de: 1. Criterio para el diagnostico. 2. Maniobras de Prevencin hechas

0.6-1.6%
ACOG Bulletin,22, November 2000 Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2001.

Complicaciones Fetales de DH

Menos del 10% de los partos complicados con DH resultarn en un dao persistente del plexo braquial.
ACOG practice 1997(A: II-2)

Puede la Distocia de Hombros ser Prevenida?

FACTORES DE RIESGO

El principal factor de riesgo es la Macrosomia Fetal

Macrosomia

Aunque la macrosomia es claramente el principal factor de riesgo.

50-60 % de Distocia de Hombros son en fetos < 4 Kg !!
Acker et al, Obst. Gynecol 66:762, 1985 Baskett &Allen Obstet Gynecol 86:14, 1995

DISTOCIA DE HOMBROS PREVENCION

El diagnstico de macrosoma fetal es impreciso, Solo la mitad de las madres de fetos macrosmicos tienen factores de riesgo identificables. Para la sospecha de macrosomia fetal, la exactitud del peso fetal estimado por ultrasonido no es mejor a la obtenida con la palpacin clnica (Maniobra de Leopold).
ACOG Issues Guidelines on Fetal Macrosomia :A) 2000(Level :A)

Macrosoma
DISTOCIA DE HOMBROS PREVENCION

Hay 2 medidas controvertidas en la prevencin

1-Induccin del Parto
2-Cesarea Electiva

Calidad de la evidencia ...

Meta..
Alta ECC Cohorte Casos y Controles Baja Serie de casos Opinin de expertos Experiencia clnica de respetadas autoridades

NIVELES DE EVIDENCIA
Nivel
Ia Ib IIa IIb

Tipo de evidencia
Metanlisis de ECC Al menos un ECC Randomizado Al menos un EC bien diseado no Randomizado Cohorte o Caso Control

Grado de recomendacin

A (buena evidencia ) B (limitada evidencia)

III

Estudio descriptivo, bien diseado (comparativos, casos)

IV

Reportes de comit de expertos u opinin, y-o experiencia clnica de respetadas autoridades (en ausencia de evidencias)

C
(consensos y opiniones de expertos)

Macrosomia Induccin del Parto

DISTOCIA DE HOMBROS PREVENCION

La sospecha de macrosoma fetal no es una indicacin para induccin , porque no mejora los resultados maternos y/o fetales
ACOG Issues Guidelines on Fetal Macrosomia 2000(Level B)):

Macrosomia Induccin del Parto

DISTOCIA DE HOMBROS PREVENCION

La induccin del parto por sospecha de macrosoma resulta en un aumento de la tasa de cesrea sin mejorar los resultados perinatales.
Sanchez-Ramos Obstet Gynecol Systemic Review November 2002:100:997-1002

Induccin del Parto Macrosomia

DISTOCIA DE HOMBROS PREVENCION

No hay evidencia para la induccin del parto por sospecha de macrosomia en mujeres sin diabetes.
Recomendacin A
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).
Reviews, N.H.S.C.f. and Dissemination, Expectant management versus labor induction for suspected fetal macrosomia. Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, 2004. 2: p. 2. Irion, O. and M. Boulvain, Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004. 2: p. 2.

Induccin del Parto Macrosomia

DISTOCIA DE HOMBROS PREVENCION

Hay insuficiente evidencia para la induccin del parto en mujeres con diabetes gestacional tratadas con insulina para reducir el riesgo de injuria materna y neonatal.

Recomendacin B
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).
Boulvain, M., C. Stan, and O. Irion, Elective delivery in diabetic pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004. 2: p. 2. Kjos, S.L., et al., Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial of active induction of labor and expectant management. Am J Obstet Gynecol, 1993. 169(3): p. 611-5.

Macrosomia Prevencin de DH: Cesrea

DISTOCIA DE HOMBROS PREVENCION

Una cesrea electiva sobre la base de una sospecha de macrosomia en la poblacin general no es una estrategia razonable debido a que el nmero y costo de cesreas adicionales requeridas para prevenir una injuria permanente es excesiva
ACOG 1997 (B).

Prevencin de DH: Cesrea

Estimacin
2345 cesreas se requieren anualmente para prevenir 1 injuria permanente de la distocia de hombros Costo de $ 4.9 millones

Prevencin de DH: Cesrea

DISTOCIA DE HOMBROS PREVENCION

Ms an, 3% de las injurias del plexo braquial estn asociadas con cesreas

Cundo la cesrea electiva est recomendada en la

macrosoma?

La Cesrea Electiva puede ser considerada cuando se sospecha macrosoma fetal con un peso estimado de:
> 5,000 g en no diabticas

> 4,500 g en diabticas

Recomendacin B

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).

ACOG, Clinical Management Guidelines for Obstetricians & Gynaecologists: Shoulder Dystocia. ACOG Practice Bulletins, 2002. 40(2): p. 593 - 597. National Guideline Clearinghouse 1998-2005

La Cesrea Electiva puede ser discutida con la paciente cuando:

Antecedente de DH con complicaciones fetales en gestacin anterior Diabetes gestacional

ACOG Issues Guidelines on Fetal Macrosomia 2000 (Level :C) National Guideline Clearinghouse 1998-2005

Lesin del plexo braquial

La distocia de hombros es el factor de riesgo ms importante para lesin del plexo braquial, hay una lesin de plexo braquial cada 6 distocias de hombros.
La lesin del plexo braquial puede ocurrir dentro del tero antes del trabajo de parto y no estar relacionada con el desprendimiento de los hombros.

Lesin del plexo braquial

Puede ocurrir:

En ausencia de factores de riesgo conocidos

En ausencia de distocia de hombros En el brazo posterior cuando el hombro anterior se impacta en el pubis En cesreas con fetos en presentacin ceflica de vrtice Sin relacin con el tipo o nmero de maniobras utilizadas para desimpactar el hombro fetal Asociada a otras lesiones de nervios perifricos Con evidencia electromiogrfica de denervacin muscular en el postparto inmediato.

Lesin del plexo braquial

El 71% de los neonatos con trauma al nacer (lesin del plexo braquial o fractura de clavcula) tuvieron su parto sin distocia de hombros.
Debe saberse que ms del 25% de las fracturas de clavcula y ms del 50% de las parlisis braquiales de Erb ocurren sin factores de riesgo evidenciables. El antecedente de distocia de hombros se presenta con una frecuencia entre el 20 y el 50% en las lesiones del plexo braquial. Tambin se registran daos al plexo braquial en los partos en pelviana.

Lesin del plexo braquial

La tercera parte de las lesiones del plexo braquial comprometen al hombro posterior. Hay quienes sostienen que algunas injurias del plexo (especialmente las del hombro posterior) podran explicarse por la compresin del hombro posterior contra el promontorio durante los pujos maternos.

No hay evidencias que una maniobra es superior a otra para liberar un hombro impactado o reducir la posibilidad de injuria.
ACOG Issues Guidelines 1997 (B: II-2). National Guideline Clearinghouse 1998-2005:C

Sin embargo, la maniobra de Mc Roberts es fcilmente realizable, y tiene una alta tasa de xito sin un incremento en el riesgo de injuria del RN
ACOG Issues Guidelines 1997 (B: II-2). National Guideline Clearinghouse 1998-2005:C

Complicaciones Fetales de DH

Las complicaciones asociadas a la DH pueden ocurrir a pesar del uso apropiado de las maniobras obsttricas.
ACOG practice 1997 (B: II-2)

Procedimientos profilcticos

Cuando una distocia de hombro es anticipada, la posicin profilctica de McRobert es recomendada

ACOG Issues Guidelines 1997 (B: II-2).

Entrenamiento en DH

El entrenamiento en DH debera ser enseado y practicado regularmente por todo el staff involucrado en la atencin del parto

Prediccin
La mayora de los casos de DH no se pueden predecir, ya que no existen mtodos exactos para identificar cuales fetos presentarn esta complicacin.
ACOG Practice 1997 (B: II-2). National Guideline Clearinghouse 1998-2005

www.guideline.gov

Conclusiones
Por no poder conocerse el verdadero tamao fetal, resulta imposible predecir una distocia de hombros. Ni los factores de riesgo, ni el desarrollo del trabajo de parto nos pueden hacer sospechar una distocia de hombros, por lo tanto no hay forma de poder prevenir la misma. La lesin del plexo braquial tiene entre numerosas causas a la distocia de hombros pero la aplicacin de las maniobras correctoras de la distocia no necesariamente tiene relacin con la lesin.