Nayra Hernndez Expsito Servicio de patologa Digestiva Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria

Introduccin

Se define como la presencia de lquido en la cavidad peritoneal.

El trmino ascitis deriva del griego (askos) y significa bolsa o saco. En el 75% de los casos es secundaria a una cirrosis heptica.

Un 50% de los pacientes con cirrosis compensada presentarn ascitis a los 10 aos.
La mediana de supervivencia es de aproximadamente 2 aos.

Causas de ascitis
Hipertensin portal Cirrosis heptica Hepatitis alcohlica Insuficiencia heptica fulminante Sndrome de Budd-Chiari Esteatohepatitis no alcohlica Enfermedad venooclusiva del hgado Trombosis de venas suprahepticas Hepatocarcinoma Metstasis hepticas masivas Insuficiencia cardaca congestiva Pericarditis constrictiva Mixedema Hipoproteinemia Desnutricin Sndrome nefrtico Enteropata pierde protenas Malabsorcin: celaca, wipple,etc. Ascitis linftica Por obstruccin: linfoma, neo abdominales, linfangiectasias congnita Por rotura: transeccin de vasos linfticos en traumatismo o ciruga resectiva amplia ( linfadenectoma radical por carcinoma testicular, shunt esplenorrenal distal)

Causas de ascitis
Irritacin peritoneal
1. 2. 3.

Otras:

4.

Infecciosa: Bacterias: clamydia TBC Mictica: histoplasmosis, candida albicans. Parsitos: esquistosoma, scaris, entamoeba hystolitica, hidatidosis. Neoplasias Carcinomatosis peritoneal Mesotelioma Pseudomixoma peritoneal

1. 2. 3.

Pancretica Biliar Enfermedades del tejido conectivo (LES) Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, Crohn) Fiebre mediterrnea familiar Urinaria Dilisis peritoneal Enfermedades ginecolgicas ( endometriosis, sndrome de Meigs, hiperestimulacin hormonal ovrica)

Hipertensin portal

Vasodilatacin arterial esplnica (xido ntrico)

activacin sistema renina-angitensina-aldosterona sistema nervioso simptico hormona antidiurtica (ADH) endotelinas

Disminucin Volumen Arterial efectivo

Disminucin de excresion de sodio

Disminucin de excresin de agua libre

Aumento de resistencias vasculares perifricas Vasoconstriccin renal

Diagnstico
Anamnesis

Antecedente familiares: hepatopata y tuberculosis.

Antecedentes personales y factores de riesgo para hepatopata: enolismo, adiccin a drogas por va parenteral,
transfusiones, relaciones homosexuales, acupuntura, tatuajes o piercings y origen en reas endmicas de hepatitis (sudeste asitico).

Antecedentes patolgicos: hepatopata, insuficiencia cardiaca,

TBC previa, sndrome nefrtico, neoplasia, diabetes, dislipemia y episodios previos de ascitis.

Sntomas actuales: tiempo de evolucin, dolor abdominal, fiebre,

sndrome constitucional, cambio en el ritmo deposicional, trastornos menstruales, disminucin de la diuresis y edemas.

Diagnostico
Exploracin fsica

Signos de ascitis: distensin abdominal, matidez en flancos,

que vara con el decbito, y signo de la oleada. eritema palmar, hipertrofia parotidea, etc.

Estigmas de hepatopata crnica: telangiectasias, Signos de insuficiencia cardaca, edemas o anasarca.

Semiologa de derrame pleural.

Signos
linfadenopatas y ndulos subcutneos (supraventricular-Virchow) ( umbilical-hermana de Mara Jos).

de

malignidad:

Diagnstico
Analtica Hemograma y coagulacin, ionograma, funcin renal, transaminasas, enzimas de colestasis, bilirrubina total y directa, protenas totales, albmina, proteinograma, VSG y alfafetoprotena.

El ionograma en orina para valorar la capacidad de excrecin del rin, y en funcin de esto aplicar el tratamiento. Otras determinaciones en funcin de la sospecha clnica; como marcadores virales de hepatitis, amilasa, LDH, hormonas tiroideas, marcadores tumorales y proteinuria.

Diagnstico
Ecografa La anamnesis y la exploracin suelen ser suficientes para llegar al diagnstico.

En caso de duda, la eco permite hacer el diagnstico, detectando incluso escasas cantidades (100ml). Adems, orienta hacia la presencia de hepatopata, HTP,

patologa ovrica, masas mesentricas, pancreatitis crnica o trombosis portal.

Radiografa de torax Si se sospecha derrame pleural, patologa cardiopulmonar (insuficiencia cardiaca, neo pulmonar) o patologa abdominal con perforacin (aire libre en
peritoneo).

Diagnstico
Otras pruebas complementarias En la radiografa de abdomen se pueden observar signos
indirectos de patologa abdominal, como calcificaciones pancreticas o dilatacin de asas, o signos de ascitis, como borramiento del psoas o del margen heptico inferior.

EKG y ecocardiograma si se sospecha patologa cardaca.

Paracentesis diagnostica

1. 2.

Tcnica:
Paciente decbito supino, un poco decbito lateral si lquido escaso. Condiciones de mxima asepsia (campo y material estriles). Desinfectar la zona con solucin de yodo. Puncin con aguja intramuscular en el tercio externo de la lnea que une la cresta ilaca y el ombligo. Aspiracin suave e intermitente. Extraer unos 60ml. En ascitis escasa o trabeculada se guiar por ecografa.

3.
4. 5.

Indicaciones

Contraindicaciones

Ascitis de debut Paciente hospitalizado con ascitis

Alteraciones de la coagulacin, con repercusin clnica ( CID) En los pacientes cirrticos contraindicaciones relativas. No existen valores de plaquetas o coagulacin lmite aceptados Escasas complicaciones. La ms frecuente es el hematoma de pared y no requiere transfusin.

Sospecha de infeccin del lquido Deterioro clnico Encefalopata Hemorragia digestiva Alteracin de la funcin renal

Test diagnosticos del lquido asctico

Recuento celular

Es el test ms importante. Debe realizarse siempre para descartar infeccin del lquido asctico. Recuento de PMN > 250/mm indica infeccin. Iniciar tratamiento antibitico lo ms precoz posible, sin esperar al resultado del cultivo.

1. 2.

Las causas ms importantes de aumento de leucocitos son:

Peritonitis bacteriana espontnea con predominio de PMN. Peritonitis bacteriana secundaria con predominio de PMN.

3.
4.

Tuberculosis peritoneal con predomino de linfocitos.

Carcinomatosis peritoneal con predominio de linfocitos.

5.

Lquido asctico hemtico. Aumento de leucocitos por paso de stos del

plasma al peritoneo. Para ajustar el nmero real de leucocitos se resta 1 PMN y 1 linfocito por cada 250 hemates/mm.

Bioqumica Protenas totales

Se clasifica en trasudado si protenas totales < 2,5g/dl o exudado si son > 2,5g/dl. Baja sensibilidad para correlacionar las protenas con la presencia de hipertensin portal. 20% de cirrticos con ascitis
no complicada tendrn exudado y un tercio de ascitis malignas sern trasudados, porque su origen no es carcinomatosis peritoneal.

Indicaciones 1. Profilaxis de PBE en cirrticos con protenas < 1 g/dl. 2. Diagnstico diferencial de peritonitis bacteriana secundaria y espontnea. Presencia de > 250 PMN y dos de estos criterios hace sospechar una PBS: protenas >1g/dl, glucosa <50mg/dl y LDH > al lmite normal en plasma.

Gradiente de albmina plasma menos en ascitis

Test muy sensible ( 97% ) para diferenciar entre ascitis por hipertensin portal y ascitis de otras causas. A mayor gradiente mayor grado de hipertensin portal. Debe calcularse las cifras de albmina en plasma y en lquido ascitis en un mismo da.

Glucosa

Valor similar al plasma, excepto si es consumida por leucocitos o bacterias. Normal en ascitis no complicada y en PBE precoz, y disminuye en PBE establecida y en PBS.

LDH

Ascitis no complicada la ratio LDH ascitis/plasma es de 0,4. Aumenta en PBE y secundaria, y en neoplasias.

Amilasa

El ratio ascitis/plasma es de 0,5 en no complicada. Aumenta en ascitis pancretica y perforacin.

Causas de ascitis segn el gradiente de albmina

Gradiente > 1,1 g/dl Cirrosis heptica Hepatitis alcohlica Insuficiencia cardiaca Mixta (5%) Metstasis hepticas masivas Insuficiencia heptica aguda Sndrome de Budd-Chiari Gradiente < 1,1 g/dl Carcinomatosis peritoneal TBC peritoneal Pancretica Biliar Infarto intestinal Sndrome nefrtico Enfermedad del tejido conectivo

Microbiologa Gram

Requiere una elevada concentracin de bacterias ( > 10.000/ml) para ser positivo. Sensibilidad baja para la PBE (1 bacteria/ml).

Cultivo

En frascos de hemocultivo. Sensibilidad 80-90% en ascitis neutroctica.

Citologa

Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis peritoneal. Pero sensibilidad global en al ascitis neoplsica es 60-75%, ya que el linfoma, hepatocarcinoma y metstasis hepticas masivas producen ascitis por obstruccin linftica o hipertensin portal.

Otras determinaciones no impresindibles Triglicridos

> 200mg/dl es diagntico de ascitis quilosa.

Bilirrubina

Superior a los niveles en sangre o > 6mg/dl, sospechar perforacin biliar o intestinal.

ADA (adenosindeaminasa)

Orienta hacia ascitis TBC. Puede estar baja en ascitis TBC en cirrticos y falsamente alta en serositis (lupus) y linfoma.

Determinaciones no tiles

El pH, lactato, CEA, alfafetoprotena, fibronectina y colesterol.

En la TBC peritoneal la tincin directa tiene una sensibilidad <2%. La sensibilidad del cultivo de micobacterias es <50% comparada con la biopsia peritoneal que es del 100%.

Clasificacin de la ascitis

Grado I: ascitis mnima que slo se detecta por ecografa. No precisa tratamiento. Se recomienda la reduccin de la ingesta de sodio. Control evolutivo. Grado II: ascitis moderada que se manifiesta por malestar abdominal que no interfiere en las actividades diarias. Grado III: ascitis severa que se manifiesta por distensin abdominal importante o a tensin. Se caracteriza por malestar abdominal intenso, en ocasiones asociado a disnea, que interfiere de forma importante en las actividades diarias.

Tratamiento

Depende del origen de la retencin de lquidos. El GASLA es til como herramienta diagnostica y para la toma de decisiones teraputicas. GASLA reducido no padecen hipertensin portal y no responden a la restriccin de sal y a la administracin de diurticos (salvo sndrome nefrtico). Causa ms frecuente es la carcinomatosis peritoneal.

Tratamiento

Indica una progresin de la enfermedad. Adems del tratamiento sintomtico de la ascitis, es importante tratar la enfermedad de base.

El ingreso hospitalario est indicado en ascitis de debut, de gran volumen o a tensin y falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. No se recomienda reposo absoluto ni restriccin de lquidos.
Dieta baja en sal.

Tratamiento

Los antagonistas de la aldosterona se consideran los diurtico de eleccin. Dosis mxima de 400 mg / da. En caso de efectos secundarios ( ginecomastia), se puede sustituir por amiloride a dosis de 10 a 40 mg / da. No debe administrarse furosemida en monoterapia. La asociacin aumenta la eficacia y la rapidez de accin. Dosis mxima de 160 mg / da Revaluar la situacin al cabo de 3-7 das y ajustar dosis de diurticos segn respuesta.

Tratamiento

Seguimiento peridico de la funcin renal en los no respondedores para detectar de forma precoz las complicaciones relacionadas con el uso de diurticos. Eliminada la ascitis, reducir la dosis de diurticos a la mitad y mantener la restriccin de sal. Los diurticos deben retirarse en caso de encefalopata, hiponatremia < 120mmol/ l y si creatinina mayor de 2 mg/ dl. Evitar los AINES, empeoran la natriuresis y la funcin renal, y aumentan el riesgo de hemorragia digestiva.

Tratamiento

En todo cirrtico con ascitis hay que descartar la presencia de un hepatocarcinoma, como causa del debut de la ascitis. Considerar el transplante heptico en todo paciente con ascitis y ...
Ascitis refractaria Insuficiencia renal (creatinina srica >1,5mg/dl) o Hiponatremia dilucional (sodio srico <130mEq/l) PBE resuelta o Encefalopata Heptica Clase B de la clasificacin de Child-Pugh con disminucin persistente de la excrecin de sodio (<10mEp/l) Clase C de la clasificacin de Child-Pugh

1. 2.

3. 4.

5.

Ascitis no complicada No tratamiento Seguimiento clnico Natriuresis >80mmol/d S Dieta baja en sal Control diario de peso Seguimiento en 2-4 semanas s S No Iniciar diurticos S Respuesta No Grado I No Grado II No Paracentesis total Expansin plasmtica Dieta hiposdica

Natriuresis >10mEq/d No
Respuesta No Espironolactona 200mg/d S Espironolactona 100mg/d

Aadir furosemida Si ya tomaba doblar la dosis de diurtico Alternativamente (E 400-F 160) no respuesta Ascitis refractaria

Edemas perifricos S Furosemida 40mg/d

Dieta hiposdica?

Ascitis Tensa

La paracentesis evacuadora es el tratamiento de eleccin por su eficacia, rapidez y menor nmero de complicaciones con respecto a los diurticos. Una nica sesin en la que se obtendr la mayor cantidad de lquido posible. Tras la paracentesis expansin del volumen plasmtico para evitar la alteracin hemodinmica y de la funcin renal secundarias (DCIP). Extraccin de < 5 L: expansores sistmicos (dextrano 70 o poligelina) a dosis de 8 g/l de ascitis. Extraccin de > 5 L: albmina a dosis de 8 g/l de ascitis.

1.

2.

Ascitis Tensa

La realizacin de la paracentesis no precisa ingreso hospitalario y puede practicarse en hospital de da o en el servicio de urgencias. Tras la extraccin del lquido se debe seguir una dieta hiposdica y tratamiento diurtico para evitar la reacumulacin de la ascitis. Las contraindicaciones relativas son: trastornos de la coagulacin con repercusin clnica, ascitis tabicada, PBE y hemoperitoneo. Las paracentesis parciales con el fin de aliviar la sintomatologa no se recomiendan porque favorecen la formacin de posibles fstulas con salida de lquido asctico.

Ascitis refractaria

Ascitis que no puede ser eliminada o recurre precozmente a pesar del tratamiento medico. Existen dos subtipos:
Aquella que no puede ser eliminada o recurre precozmente (4 semanas)

1.

2.

a pesar de dieta baja en sal y diurticos a dosis plenas (espirolactona 400mg/d y furosemida 160mg/d). RESISTENTE Aquella que no puede ser eliminada o recurre precozmente debido al desarrollo de complicaciones inducidas por diurticos y que no permiten el uso de una dosis ms efectiva. INTRATABLE Supervivenvia media es del 50% a los 6 meses y del 25% al ao.

Ascitis refractaria

Se recomienda la paracentesis asociada a albmina intravenosa como tratamiento de eleccin. Dieta hiposdica. El tratamiento diurtico debe mantenerse siempre que la natriuresis sea clnicamente significativa (>30mEq/da). Aquellos no candidatos a transplante o lista de espera sea muy larga y que precisen paracentesis muy frecuentes o tengan dificultad para evacuar la ascitis (tabicada), el DPPI podra constituir una alternativa. Siempre que tuvieran una puntuacin de Child <12 y sin antecedentes de encefalopata.

Ascitis refractaria Paracentesis total ms albmina Dieta hiposdica Natriuresis >30mmol/d Tolera diurticos

Diurticos dosis mximas que tolere

No

Dieta hiposdica Sin diurticos

Recidiva

TIPS

Paracentesis repetidas

Transplante

Ascitis torcica

Suele ser unilateral. En caso de derrame izquierdo debe considerarse la TBC y la pancreatitis. Ascitis refractaria y/o mal cumplidores de la dieta.

La manifestacin clnica muy variable.

Caractersticas del lquido similar, aunque las protenas totales son superiores en el lquido pleural. El tratamiento consiste en restriccin de sal, diurticos y toracocentesis evacuadora si sintomatologa o derrame masivo. Si toracocentesis de repeticin valorar la colocacin TIPS. Transplante heptico.

Hiponatremia dilucional

Disminucin intensa de la excrecin renal de agua libre, secundaria a la disfuncin circulatoria.

Aumento de la cantidad total de sodio y del lquido extracelular, en presencia de ascitis y/o edemas.

Instauracin progresiva, por lo que es bien tolerada. Por debajo de 110 mmol/d o instauracin rpida, puede dar sintomatologa. Factor predictivo de mal pronostico sobretodo si se asocia a deterioro de la funcin renal. No existe una terapia eficaz. Evitar la correccin rpida. Mielinolisis pontina.

Recomendaciones: no tratamiento

Restriccin de lquidos (1l/d) en pacientes con sodio < 130mEq/l. No prctica ni efectiva. Evitar cantidades excesivas de lquido (>2l/d) en pacientes con ascitis y sodio de 130-135mEq/l. No administrar suero fisiolgico o hipertnico porque aumenta los edemas y la ascitis. Suspender los diurticos si sodio < 120mEq/l. La
eficacia de los diurticos en estos pacientes se debe valorar mediante la natriuresis.

Expansin con coloides para incrementar la volemia y disminuir ADH.

Los acuarticos-antagonistas del receptor V2 ADH a nivel tbulo renal.

Sndrome hepatorrenal

La alteracin de la funcin renal en el cirrtico puede deberse a mltiples causas. Descartar causas de fallo renal que respondan al tratamiento mdico y sean reversibles. Las causas ms frecuentes son: Fallo prerrenal por hipovolemia: diarreas, vmitos,
hemorragia digestiva, exceso de diuresis, Causas de shock: infecciones, bajo gasto cardaco, Nefrotxicos: aminoglucsidos, AINES, contraste yodado, Enfermedades asociadas: diabetes mellitus, vasculitis,

1. 2. 3. 4.

5.

Sndrome hepatorrenal.
El sndrome hepatorrenal es una insuficiencia renal funcional, por tanto reversible, en pacientes con hepatopata crnica avanzada e HTP.

Sndrome hepatorrenal

Secundario a la hipertensin portal y consecuencia de la vasoconstriccin renal por activacin de los sistemas como la renina-angiotensina-aldosterona, la hormona
antidiurtica, el sistema nervioso simptico y las endotelinas.

Efecto compensado con factores vasodilatadores locales como las prostanglandinas o el xido ntrico. Con la progresin de la enfermedad o por el uso de AINES, estos sistemas locales se hacen insuficientes y aparece el SHR.

Criterios mayores

Enfermedad crnica o aguda con fallo heptico avanzado e hipertensin portal.

Filtrado glomerular bajo ( creatinina > 1,5mg/dl o aclaramiento creatinina < 40ml/min ).

Ausencia de shock, infeccin, deshidratacin (prdidas

gastrointestinales por diarras, vmitos o hemorragia digestiva o renales por exceso de diurticos) o administracin de frmacos

nefrotxicos.

Ausencia de mejora de la funcin renal ( definida por descenso

de creatinina a 1,5mg/dl o inferior o aumento del aclaramiento a 40ml/min o superior) tras la retirada de diurticos y expansin del

volumen plasmtico con 1,5 l de suero fisiolgico i.v.

Proteinuria < 500mg/dl. Ecografa renal normal ( no uropata

obstructiva o enfermedad parenquimatosa ).

Criterios menores
No son necesarios para el diagnostico aunque pueden ser de utilidad. Oliguria < 500ml/da. Sodio en orina < 10 mmol/da. Osmolaridad urinaria superior a la del plasma. Hemates en orina < 50 /campo. Sodio en plasma < 130 mmol/l.

Tipos
SHR tipo I: aumento de la creatinina srica hasta un valor > 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas; o reduccin del 50% del aclaramiento, < 20ml/min. Mal pronostico con una supervivencia media de < 1 mes. SHR tipo II: aumento moderado de la creatinina srica > 1,5mg/dl o aclaramiento de creatinina < 40ml/min. La supervivencia media es de 6 meses. En ambos est indicado trasplante heptico.

Recomendaciones

Tratamiento SHR tipo I

Vasoconstrictores anlogos de la vasopresina es el tratamiento de eleccin ( siempre que no exista contraindicacin como cardiopata isqumica o vasculopata perifrica ). Terlipresina a dosis de 0,5-2 mg/4h en bolo i.v. Hasta creatinina srica < 1,5mg/dl o un mximo de 15 das.

1.

2.

3.

Si recidiva tratar nuevamente.

Los vasoconstrictores adrenrgicos, como noradrenalina o midodrina, parecen ser tambin eficaces. Informacin limitada. No estudios comparativos. La DPPI como tratamiento de segunda eleccin en caso de falta de respuesta a los vasoconstictores o si estn contraindicados. No se recomienda en pacientes con puntacin de Child-Pugh > 12 o encefalopata heptica severa.

La hemodilisis convencional en candidatos a transplante que no responden al tratamiento vasoconstrictor o DPPI.

El uso de MARS se recomienda slo en protocolos de investigacin. Se recomienda tratar con vasoconstrictores antes del transplante.

Tratamiento SHR tipo II

Debe ser evaluado como candidato a transplante heptico. Los frmacos vasoconstrictores no han suficientemente. Su uso no est recomendado. sido evaluados

Prevencin SHR

Administracin de albmina junto con antibiticos disminuye la incidencia de SHR y mejora la supervivencia en pacientes con PBE.
Administracin de pentoxifilina a los pacientes con hepatitis aguda alcohlica disminuye la incidencia de SHR y mejora la supervivencia. (inhibidor del factor de necrosis tumoral)

Infeccin del lquido asctico

Profilaxis Factores de riesgo: protenas en lquido asctico < 1g/dl, varices esofgicas hemorrgicas y episodio previo de PBE.

Norfloxacino 400mg/da v.o. disminuye el riesgo de PBE en pacientes internados con baja concentracin de protenas y antecedentes de PBE. Norfloxacino 400mg c/12 horas v.o. 7 das contribuye a prevenir la infeccin en pacientes con varices esofgicas.

cultivo
Peritonitis bacterina espontnea

bichos mono

PMN >250

foco no
5

tratamiento
Cefotaxina

2g/8h i.v

das antibiograma
Sintomticos

Ascitis bacteriana neutroctca monomicrobiana

Ascitis neutroctica Bacterascitis polimicrobiana

mono

<250

no

varios

cultivos positivos 5 das

Cefotaxina

2g/8h i.v.

--

>250

no

5das
cefotaxina

poli

<250

si

2g/8h i.v. Metronidazol Duracin depende de la clnica y cultivos

Ciruga Cefotaxina 15

Peritonitis bacteriana secundaria

poli

>250

si

2g/8h i.v.

das metronidazol

GRACIAS