DIANA OTERO DE LA HOZ RESIDENTE MED INTERNA UNIIBRE 2011

ICTUS II CAUSA DE MUERTE MUNDIAL, IV CAUSA USA

MORTALIDAD 20 % EPISODIO AGUDO, 40-50% SUPERVIVENCIA A 5 AOS 18% NO TRABAJAN, 4% REQUIEREN CUIDADO TOTAL >65 AOS ATENCION INSTITUCIONAL MAYOR IMPACTO PREVENCION

 ictus

(AIT) debido a la estenosis se benefician de la revascularizacin transitorios o permanentes ,focales (ipsilateral amaurosis fugaz, debilidad o entumecimiento contralateral de una extremidad o la cara, la disartria o afasia)
o sncope / sncope casi

sntomas

mareo

 pacientes

asintomticos.: estenosis de la arteria cartida hemodinmicamente significativa : 50 a 70 % carotdea asintomtica prevenir ECV no se ha establecido para

Estenosis

control HTA, DM , tabaquismo y dislipidemia, antiagregantes y la ciruga de revascularizacin carotdea por endarterectoma (CEA) o la colocacin de stents la arteria cartida.

 CEA

en algunos pacientes asintomticos ( H: mdicamente estables con estenosis carotdea asintomtica de 60 a 99 % + esperanza de vida 5 aos)
de ictus con el tratamiento mdico ahora puede ser sensiblemente ms baja y el umbral de riesgo de alta el 3 por ciento

Rx

DETECCION DE RUTINA NO EN PCTES ASINTOMATICOS

PREVALENCIA H y M 50% <70 aos: 4,8 y 2,2%, >70 aos: 12,5 y 6,9%

PREVALENCIA ESTENOSIS >70 %: 1,7

USPSTF
60 -99 % 1 % menos en la poblacin general, 1 % en > 65 aos

 ISQUEMIA

por trombsis, embolia o hipoperfusin sistmica 88% ECV

Vasos

grandes: cartidas comn e interna, arteria vertebral Extracraneal o intracraneal: polgono de wilms y sucursales
Estenosis

arteria cartida]: 15 % ECV

Wolff T, Guirguis-Blake J, Miller T, et al. La deteccin de estenosis de la arteria cartida: una actualizacin de la evidencia de los EE.UU. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2007; 147:860.

 EAC

asintomatica >60%: % muerte peioperatoria 11,8 % atencin habitual, y 6,4 Cx.

Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. Prevencin de la discapacidad y accidentes cerebrovasculares fatales por la endarterectoma carotdea en pacientes con xito, sin sntomas neurolgicos recientes: ensayo controlado aleatorizado. Lancet 2004; 363:1491

 AUSCULTACION

DE SOPLO CAROTIDEO AL EXAMEN FISICO: 2/3 casos, aumenta Rx Enf CV, incidencia ECV 1-3%. 35 % EAC significativa.
NO INVASIVOS: DUS, ARM, ARM CEMRA, CTA GOLD STANDAR

ESTUDIOS

ANGIOGRAFIA

 Pctes

asintomticos con estenosis significativa arteria cartida:

La

reduccin de factores de riesgo para la aterosclerosis Los frmacos antiplaquetarios La endarterectoma carotdea La angioplastia carotdea / stent

 Angiografa cerebral Ecografa dplex carotdea Angiografa por resonancia magntica Angiografa por tomografa computarizada

HTA: 140/90mmHg

DM Macrovasculares 1

FUMAR RR 2,58, 2 y 4 aos despues de fumar.

DISLIPIDEMIA: 165 792 RR 0,82 Regresin lesiones ateroscleroticas. LSL <100 mg/dl

 ASA:

BENEFICIOSA EPISODIO AGUDO ECV Y ALTO RX CITUS POR AIT

SE HA OBSERVADO REDUCCION ECV EN HOMBRE din historia previa de ECV o coronaria AHA: 75 325mg dia aterosclerosis obstructiva, no beneficios pctes asintomatico mujeres 55-79 aos cuando beneficios superen Rx de sangrado

NO

2011

USPSTF

 EFICACIA

EN SINTOMATICOS: AIT o ECV no incapacitante EAC extracraneal continua en

Asintomaticos

debate

Hombres

estables . EAC 60-99% con esperanza vida 5aos, rx perioperatorio ECV y muerte <3%. NNT 33 mdico: alternativa razonable

Tto

Ensayo aleatorio de la endarterectoma para estenosis carotdea sintomtica: los resultados finales del ensayo MRC Europea ciruga carotdea (CETS). Lancet 1998; 351:1379.

 ALTERNATIVA
Stent RX

ENDARTERECTOMIA

> RX ECV y aumento mortalidad

global pctes : 2%

Stent:

pctes alto rx Endarterectomia, centros de alto volm, ensayos aleatorios elegir CEA sobre CAS

Razonable

La endarterectoma en pacientes con estenosis asintomtica de alto grado que estn a punto de someterse a ciruga no cardiaca no parece estar justificada
endarterectoma combinada / bypass de arteria coronaria (CABG) con los procedimientos de revascularizacin aislada no estn disponibles mayor riesgo de accidente cerebrovascular de la muerte, incluso despus de ajustar por comorbilidad, en comparacin con los pacientes sometidos a CABG solo

 No

ensayos controlados aeatorios dobre deteccion de EAC

depende de mtodo elegido operador y centro

Daos

Dopller:

Angiografia:

ECV 0,1 -1 %

Endarterectomia

y stent : 30 dias aum rx muerte y ecv. 2,3 -3,7%

 EAC

incidencia baja, ( 70 por ciento) aumenta con la edad aproximadamente de 0 a 3 por ciento. riesgo anual de ictus en pacientes con estenosis de la arteria cartida asintomtica es relativamente bajo.
tasas de complicaciones quirrgicas son muy variables e incluso modestas tasas de complicaciones quirrgicas pueden superar los beneficios de los procedimientos de cartida.

El

Las

Los Estados Unidos de Servicios Preventivos Task Force (USPSTF) : deteccin EAC asintomtica en la poblacin general . La American Heart Association / American Stroke Association : cribado poblacional de la estenosis de la arteria cartida asintomtica no se recomienda ACC, AHA, ASA , ACR, la SVS aconsejan que la ecografa dplex de la cartida "No se recomienda el screening asintomticos soplo carotdeo, la prueba "puede ser considerado" para los pacientes asintomticos con enfermedad aterosclertica conocida.

ICTUS O ECV X EAC

REVASCULARIZACION

EAC + sintomas

procedimiento

Sincope o no presincope

 No

cribado en individuos asintomticos ( 2b)

Soplo

carotideo pobre predictor de ECV o ictus, indicador isquemia miocrdica de aterosclerosis carotdea benefician en intervencion fx riesgo : pctes H estables , >5 aos

EVidencia

Endarterectomia

 Gold

estndar DSA (angiografa por sustraccin digital)

VENTAJAS:

Evaluar todo el sistema carotdeo, morfologa de placa, circulacin colateral

invasivo, alto costo, morbimortalidad % - 1%

DESVENTAJAS:

 Modo

B , doppler: aumentos de coordinacin en velocidad del flujo sanguineo

Velocidad pico sistlica

VSP , EDV , ICA _____________ CCA

Criterios especficos de velocidad para deteccin de diametro de la luz residual <1,5mm

E: 100 %: PSV> 440 cm / seg, EDV> 155 cm / seg, o el ndice carotdea> 10. S: 58 %, 63 %y 30 %, Combinados S:72 %.

S: 96 % = PSV> 200 cm / + EDV> 140 cm / seg, ndice de la cartida> 4,5. E: combinadas fue de 61 %

 CDU
CDU

vs IAC dx 70 -99 EAC: S 0,89 E: 0,84

vs DSA: 96 y 100% operador dependiente

Exactitud:

Jahromi AS, Cin CS, Liu Y, Clase CM. Sensitivity and specificity of color duplex ultrasound measurement in the estimation of internal carotid artery stenosis: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2005; 41:962.

ventajas

No invasiva, segura, econmica S:81-98% y E:82-89% (ACI)

Indice cartida: pico vel art cartida / vel art cartida comn >4

desventajas

Sobrestima grado de estenosis Menos preciso < 50%, 50 -69% Se limita por calcificaciones, tortuosidades o dobles, habito del pcte

Complemento CDU A travs de rbita y base del cerebro Significacin hemodinmica de estenosis ICA

Evalua consecuencias hemodinmicas intracraneal de lesiones de alto grado, desarrollo de patrones de flujo colateral polgono de willis, inversin del flujo en art oftlmica o flujo sifn carotdeo, reduccin del flujo, pulsatilidad y velocidad ACM .

 AAN

: TCD til evaluacin estenosis severa o oclusin extracraneal ICA

Ultrasonido 3d
Mejor visualizacin anatoma vascular, cambios volm placa Subestimacin estenosis del vaso

Ultrasonido MB compuesto
Imgenes tomadas diferentes perspectivas

 Art

cartidas extracraneales 2 o 3 dimensiones del tiempo de vuelo o RMN

 Descripcin

anatmica de luz de AC, tejidos blandos, estructuras seas

cuando CDU no confiables esfermedad severa carotidea 97-99%

Util

Preciso

 ANGIOGRAFIA

CEREBRAL Estenosis arteria cartida interna, aumenta rx ECV CDU, ARM, CEMRA, CTA ( 70-99% Est ACI ipsilateral, sntomas isq territorio carotdeo)

CDU + MRA

primero
<50% CDU >50% MRA anual Doppler transcraneal

CTA

CDU MRA

Evitar revascularizacin, endarterectoma, stent ASINTOMATICOS por CDU Rx, costo

 Convencionalmente

es poco frecuente

Sospecha de enfermedad no No toleran MRA, aterosclerotica Sospecha de enfermedad proximal arteria cartida comn u origen de grandes vasos del arco artico

Estenosis severa de mltiples vasos, enfermedad arterial vertebral

Mala calidad imagen no invasiva

Discordancia imagen no invasiva