Selamat Datang Teman Sejawat

Penggunaan Obat Secara Rasional
Jason Sriwijaya Bagian Farmakologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

PENGGUNAAN OBAT RASIONAL dipengaruhi oleh:
Pengaturan obat Formal  Pendidikan Non-formal  Pengaruh industri obat  Informasi / prescribing Information  Sistem pelayanan kesehatan  Sosio-kultural Semua berperan dlm pemakaian obat ! 

Pengobatan Rasional diserahkan pasar? 


PERAN OBAT: 

PIL UNTUK SETIAP ³ILL´ ?

BATAS KEMAMPUAN OBAT:  ³What drugs may really do, and what it can not do´

RESEP DIPENGARUHI

DOKTER INDUSTRI PASIEN

SERAHKAN PASAR ??

SISTEM (belum ada)

Pendidikan dan kesehatan untuk mengentaskan kemiskinan
mengentaskan kemiskinan

pendidikan

kesehatan

Menghapus kemiskinan melalui kesehatan?

.. penilaian......... . dsb ... Rasional didefinisikan sebagai : ³ Menggunakan nalar sebagai pertimbangan tertinggi untuk menentukan hal seperti pendapat. bukan dgn perasaan subyektif ³  Rasionalitas pengobatan melalui: ± obyektif-ilmiah (terpilih) ± subyektif (banyak bias) ± pengobatan alternatif (evidence sedikit) ± cara-cara lain . perbuatan.

Complementary & Alternative medicines must be proven by the RCT when claiming disease claims.      . Research on it is needed to be able to differentiate between what works and what does not. We must have an open mind to accomodate lateral thinking in non-conventional medicine. the public must be protected against fraud. Strong subjective findings must be researched. many issues remain unsolved. Above all.Beyond Rationality  Conventional Medicine doesn¶t solve all problems.

Ilmu kedokteran merupakan ilmu yang transparan.On rational prescribing & the globalization process    Bila seorang dokter diminta untuk menjelaskan mengapa memakai pengobatan tertentu ia harus bisa menjelaskannya dengan terbuka. Pengobatan. harus accountable dan auditable. Hal ini merupakan bagian dari profesionalisme dalam era globalisasi dan reformasi. seperti keuangan. .

he tells you the diagnosis´  Examination: ³How much is enough?´  Diagnosis: ³Lots of guess work and good judgement´  Treatment: ³Know your drugs´  Follow up: ³Check predictions whether true´  Post mortem: ³Learning from mistakes´  .Treating a Patient History: ³Listen to the patient.

DIAGNOSIS FALSE CORRECT INSECURE ‡ CLINICAL ONLY OR WITH DIAGNOSTIC AIDS ‡ THROUGH SCIENTIFIC OR ³SCIENTIFIC´ ARGUMENT * FALSE ASSUMPTION + IMAGINATION DOCTOR : ‡ PRIDE ‡ PROFIT ‡ IGNORANCE ‡ DRUG INDUSTRY FACILITATING ³SCIENTIFIC´ IMAGINATION ‡ PATIENT¶S PRESSURE DEFENSIVE THERAPY * ‡ MORE DRUGS USED THAN NEEDED IRRATIONALITY + ADVERSE REACTIONS INCREASED .

5. 3. 2.PRINSIP UMUM PENGGUNAAN AB MANFAAT DIDASARKAN RASIO RISIKO 1. 7. 8. 4. 9. 6. dll EFEKTIVITAS KLINIS / HASIL UJI KLINIS PENGALAMAN KLINIS KEAMANAN AB POTENSI TIMBULNYA RESISTENSI BIAYA OBAT ³MASKING EFFECT´ . TEMPAT INFEKSI SPEKTRUM AB ({ INDIKASI) SIFAT FARMAKOKINETIK AB.

CHLORAMPHENI .STRATEGI PEMILIHAN AB      AB dgn spektrum sesempit mungkin bila kuman penyebab peka. AB yg baik untuk infeksi berat tidak selalu baik untuk yang ringan. misalnya: FLUOROQUINOLONE AMINOGLIKOSIDA SEFALOSPORIN G 3 LINKOMISIN. kecuali bila kuman penyebab tdk diketahui? Penisilin G sebaiknya tidak diganti dgn ampisilin. Gunakan sebaiknya AB tunggal sebagai rutin dgn dosis cukup. Pilihlah AB yang dianjurkan dalam guidelines.

ANTIBIOTIK SPEKTRUM SEMPIT PENISILIN G  PENISILIN V  ERITROMISIN  SPIRAMISIN  ROKSITROMISIN  LINKOMISIN/ KLINDAMISIN  KLARITROMISIN +  AZITROMISIN +  .

³ There is no such UNIVERSAL antibiotic good for all infections³ ³The newest antibiotic is not necessarily the better antibiotic³ .

.

U.O KOLESISTITIS APENDISITIS PROFILAKSIS DEHIDRASI TIDAK ADA INDIKASI MALARIA HEPATITIS VIRUS MONONUKLEOSIS PAROTITIS EPIDEMIKA HERPES ZOSTER HODGKIN S.. MENINGITIS TBC AKTIF LEPTOSPIROSIS TIFOID SEPSIS INDIKASI SAMAR INFLUENZA CAMPAK VARISELA PENY.E. . DEMAM OBAT dsb.. VIRUS LAIN (KOMPLIKASI) F.KAPAN MENGGUNAKAN AB PADA KEADAAN DEMAM ? INDIKASI PASTI INFILTRAT ABSES ERISIPELAS TONSILLITIS AKUT LAK.L. PNEUMONIA OTITIS MEDIA AKUTA U T I AKUT LIMFADENITIS BAKT..

dtd No XXX S/ 3 times a day 1 caps. Laki-laki.5 mg Actal ½ tabl. after meals R/ Prednisone 7.A bizarre prescription Laki-laki. after meals . N XX 3 times a day 1 caps. mf caps. 40 thn History : Batuk 8 bulan on and off R/ Codein 10 mg Doveri 100 mg Ephedrine 15 mg Aminophyllin 160 mg CTM 3 mg Luminal 15 mg Mf caps.

Informasi Salah .

Beberapa mis-informasi dalam MIMS misAdalat  Furosemid  HCT   : : : : Chlortalidone  Codipront 30 mg : Tablet biasa tidak untuk hipertensi tablet biasa tidak untuk hipertensi Dosis dianjurkan 50±200 mg / hari . .5 ± 25 mg/hari Kontraindikasi untuk semua penderita asma . seharusnya 12. seharusnya 12.5 ± 25 mg / hari Untuk hipertensi dianjurkan sampai 100 mg/hari.

mulut . : Kurang cocok untuk skin. soft tissue. Melanggar Peraturan Pendaftaran Obat & Ketentuan Label . tract tidak dibenarkan dan upper resp...Beberapa mis-informasi dalam MIMS (2) mis    Zyloric Teofilin Felodipin Ciprofloxacin : Kontraindikasi pada ³ acute attack gout³ : Dosis terlalu besar : Tidak disebut sediaan slow-released : Indikasi infeksi kulit & soft tissue serta upper resp.. dan masih banyak lagi .klavulanat : Tidak disebut ³untuk kuman penghasil penisilinase ³ .. dan gigi  Sefalosporin G1 : Kurang cocok untuk skin & soft tissue dan G2 Ampisilin   Ampisilin. tr.

. loop diuretic Drugs that not always work ( Obat yang tidak selalu berkhasiat ) antihistamine Drugs that seldom work (Obat yg kadang-kadang efektif) bromhexine.Functional Drug Classes      Drugs that always work (Obat yg selalu berkhasiat) e.dsb.g. obat tetes mata katarak . anesthetic... Drugs that never work (Obat yg tak berguna) . isoprinosine carbazochrome. gen.. ATP.. beta-blocker Drugs that work most of the time (Obat yg hampir selalu efektif) theophylline.

EvidenceEvidence-Based Medicine Merupakan tuntutan baru dalam profesionalisme pengobatan seorang penderita .

Merupakan penjabaran yang lebih hilir dari istilah professionalism dan pengobatan rasional.  .Evidence Based Medicine (EBM)  ³Menggunakan segala pertimbangan bukti ilmiah (evidence) yang sahih yang diketahui hingga kini untuk menentukan pengobatan pada penderita yang sedang kita hadapi´.

Meta-analysis (pros and cons) L2.What is the level of evidence ? (TGA)        L1a. Retrospective analysis (case-control studies) L2.Randomized controlled trial (best evidence) L1b. Prospective follow-up (cohort studies) Cross-sectional population (prevalence studies) Previous reviews (position statements) Clinical interventions (non-randomized) Safety data (an important forgotten element !)  .

M.. LeBoff. -it is not clear. September 27..D. whether inhaled corticosteroids accelerate bone loss. Banerjee. M. The New England Journal of Medicine. and Meryl S.. Background Here is the important background information that the authors give us: -consensus reports recommend increased use of inhaled corticosteroids (also referred to as glucocorticoids) for patients with asthma.D. Taruna R. by Elliot Israel.. Karen LaHive. Garrett M. -it is known that oral corticosteroids accelerate bone loss. M. Fitzmaurice. and that fractures occur in 30 to 50% of patients on oral corticoids. Tania V. . M.D.H...P.Inhaled Steroids Can Cause Bone Loss in Young Asthmatic Women Effects of Inhaled Glucocorticoids on Bone Density in Premenopausal Women. 2001. M.S. Sc. however. Kotlov.D..

Bagaimana dokter bisa mengerti EBM ? Evidence perlu diterapkan pada penderita dg segala penyakit/komplikasi-nya.  .  Evidence berubah menurut perkembangan ilmu.

Misalnya:Indikasi antibiotik yang luas. terdiri dari banyak lokasi yang kuman penyebab maupun antibiotiknya berbeda.Untuk menunjang EBM. . seperti untuk ³upper respiratory tract infection´. FDA telah melakukan perubahan label indikasi obat sewaktu ijin pemasaran melalui undangundang-undang.

Parotitis epidemika: cukup permen karet.Lalu. Probenesid (dosis kecil) telah dilupakan untk gout. walaupun 65% merupakan masalah ekskresi asam urat (allopurinol lebih diindikasikan untk masalah pembentukan urat). bagaimana dg evidence pengobatan empirik yg tidak ada uji klinik formal tetapi sangat berguna?    Varisella: cukup mandi teratur. .

June 2000)  Juga.21.  . EBM menentukan harga saham pabrik obat dan diperlukan mass media ekonomi. (JAMA Vol. 283 No. Diperlukan ³ilmu´ di belakang pertimbangan suatu testimoni seorang saksi ahli.EBM menjembatani Ilmu Kedokteran dan Hukum EBM mulai dibutuhkan juga oleh seorang hakim menentukan apakah suatu pengobatan tertentu sudah benar dalam persidangan.

masih akan dijumpai berbagai kendala. Namun. . karena ilmu pengobatan dan EBM sendiri tidak sesederhana itu.

Interaksi Farmakokinetik Interaksi Farmakodinamik Interaksi Farmasetika . 2. 3.TIPE INTERAKSI OBAT 1.

sedangkan opiat memperlambat waktu pengosongan lambung. khelasi dan mekanisme pembentukkan kompleks lain waktu pengosongan lambung Sebagian besar interaksi yang berkaitan dengan absorbsi. tidak bermakna secara klinis dan dapat diatur dengan memisahkan waktu pemberian obat. biasanya dengan selang waktu minimum 2 jam.INTERAKSI FARMAKOKINETIK ABSORBSI Faktor yang berpengaruh: pH lambung adsorpsi. . Contoh Metoklorpropamid mempercepat waktu pengosongan lambung.

 Bagaimanapun.  Interaksi ini melibatkan obat-obat yang ikatannya dengan protein tinggi.DISTRIBUSI Berhubungan dengan ikatan obat-protein  Interaksi pendesakan obat terjadi bila dua obat berkompetisi pada tempat ikatan dengan protein plasma yang sama.  . efek farmakologi keseluruhan minimal kecuali bila pendesakan tersebut diikuti dengan inhibisi metabolik. Hal ini akan mengakibatkan peningkatan sementara konsentrasi obat bebas (aktif). misalnya fenitoin. warfarin dan tolbutamid. biasanya peningkatan tersebut diikuti dengan peningkatan metabolisme atau ekskresi.

 Sebaliknya. terutama oleh sistem enzim sitokrom P450 monooksigenase. Hepatik penghambat enzim seperti simetidin dan antibiotik golongan makrolida (eritromisin. jadi efek maksimum terjadi setelah 2-3 minggu. Induksi enzim melibatkan sintesa protein. barbiturat.  Induksi enzim oleh suatu obat dapat meningkatkan kecepatan metabolisme obat lain dan mengakibatkan pengurangan efek. Karbamazepin. Contoh: warfarin dibersihkan dari tubuh melalui metabolisme. biasanya lebih cepat daripada induksi enzim. inhibisi enzim dapat mengakibatkan akumulasi dan peningkatan toksisitas obat lain.  . klaritomisin) memperkuat efek warfarin. Waktu terjadinya reaksi akibat inhibisi enzim merupakan efek langsung. fenitoin dapat menyebabkan kegagalan terapeutik warfarin.METABOLISME Banyak obat dimetabolisme di hati.

Jadi. ‡ . obat yang mempengaruhi ekskresi obat melalui ginjal dapat mempengaruhi konsentrasi obat lain dalam plasma. ‡ Asam lemah dan basa lemah berkompetisi pada bagian sistem transpor tubuler ginjal yang berbeda. ‡ Contoh: Metotreksat dan obat antiinflamasi nonsteroid (AINS) berkompetisi dalam ekskresi melalui ginjal peningkatan kadar metotreksat toksik ‡ Yang perlu diperhatikan tentang interaksi tipe ini adalah tergantung pada jumlah obat dan/atau metabolitnya yang diekskresi melalui ginjal.ELIMINASI Obat dieliminasi melalui ginjal dengan filtrasi glomerulus dan sekresi tubuler aktif.

Antagonis terjadi bila obat yang berinteraksi memilki efek farmakologi yg berlawanan.INTERAKSI FARMAKODINAMIK a. Sinergis dua obat yang bekerja pada sistem. . sel atau inti yang sama dengan efek farmakologi yang sama. Hal ini mengakibatkan pengurangan hasil yang diinginkan dari satu / lebih obat. b. organ.

degradasi sinar matahari .yang berlangsung diluar tubuh dan mengakibatkan aktivitas farmakologi obat tersebut hilang/berubah Contoh: hidrolisis.INTERAKSI FARMASETIK Disebut sebagai Drug incompatibility yaitu tidak dapat bercampurnya obat interaksi yang terjadi karena adanya perubahan/reaksi fisika dan kimia antara 2 obat atau lebih yang dapat dikenal/dilihat. perubahan pH.

diantaranya yaitu : 1. Lanjutkan pengobatan seperti sebelumnya bila kombinasi obat yang berinteraksi tersebut merupakan pengobatan yang optimal atau bila interaksi yang terjadi tidak bermakna secara klinis. Hindari kombinasi obat dengan memilih obat pengganti 2. Penyesuaian dosis obat 3. Interval waktu antara obat dan makanan 5. .Pencegahan terhadap interaksi obat Farmakokinetik dan Farmakodinamik Far Waspada terhadap pasien yang memperoleh obatobat yang mungkin dapat berinteraksi dengan obat lain. Pemantauan pasien 4.

1. Contoh: Simetidin memperlambat metabolisme hepatic oksidatif obat dengan mengikat mikrosomal sitokrom P450 (menghambat enzim) sedangkan antagonis H2 yang lain. . Hindari kombinasi obat Dengan memilih obat pengganti Jika resiko>manfaatnya obat pengganti. Ranitidin tidak bermakna dalam menghambat metabolisme hepatic mikrosomal obat. Pemilihan obat pengganti tergantung pada interaksi obat: berkaitan dengan kelas obat atau merupakan efek obat yang spesifik.

maka perlu dilakukan modifikasi dosis salah satu atau kedua obat untuk mengimbangi kenaikan atau penurunan efek obat tersebut.2. Contoh: dosis pemeliharaan glikosida jantung digoksin harus dikurangi menjadi setengahnya pada saat kita mulai memberikan Amiodaron (Antiaritmia). . Penyesuaian dosis obat Jika hasil interaksi obat meningkatkan atau mengurangi efek obat.

dan bila kadar obat dalam darah dan efek terapi diperkirakan saling berhubungan. Contoh obat-obat golongan glikosida jantung dan antiiotika golongan aminoglikosida. Maka dapat tetap digunakan kombinasi obat tersebut. . Interval waktu obat dan makanan 5. Pemantauan pasien Pemantauan diperlukan untuk pasien yang menggunakan obat pada penykit-penyakit tertentu.3. atau bila interaksi tersebut tidak bermakna secara klinis. obat yang indeks terapi sempit. 4. yang respon segaranya sulit diperkirakan. Lanjutkan pengobatan Jika kombinasi obat yang berinteraksi tersebut merupakan pengobatan yang optimal.

gunakan jalur infuse yang berbeda Jam pencampuran obat dan cairan infu harus dicatat dalam label.Pencegahan interaksi farmasetik:        Bacalah petunjuk pemakaian obat dari brosurnya Obat intravena diberikan secara suntikan bolus. Dan tuliskan ³infus harus habis´ . kecuali cairan glukosa dan salin Hindari pencampuran obat dalam cairan infuse atau jarum suntik Mencampur cairan infuse dengan seksama dan amati adanya perubahan. Tdk ada perubahan belum tentu tdk ada interaksi Penyiapan larutan obat hanya kalau diperlukan Bila lebih dari 1 obat yang diberikan secara bersamaan.

Saran untuk interaksi ini yaitu dapat dilakukan dengan pemeriksaan nilai INR (International Normalized Ratio) secara rutin dan bila mungkin mengurangi dosis Warfarin. . Pilihan lain dapat menggunakan antagonis H2 lain seperti Ranitidin yang tidak berinteraksi dengan Warfarin. jadi efek warfarin diperpanjang dan meningkat. Warfarin dan Simetidin Interaksi yang terjadi yaitu farmakokinetik.ContohContoh-Contoh Interaksi Obat 1.

2. Saran untuk interaksi ini : Bila perlu dosis dikurangi. atau salah satu obat dihentikan pemakaiannya dan diganti obat lain. Interaksi yang terjadi yaitu farmakodinamik (gangguan kesetimbangan cairan dan elektrolit). misalnya dengan menggunakan loop diuretik (yang dapat menyebabkan hipokalemia) dan pertimbangkan pula untuk menggunakan kaptopril (penghambat enzim pengubah angiotensin yang hasil kerjanya pendek) pada pasien yang fungsi ginjalnya jelek. Penghambat enzim pengubah angiotensin dan diuretika hemat kalium. .

Disarankan untuk mengurangi dosis teofilina bila pasien tersebut memperoleh pengobatan dengan eritromisina. Eritromisin dan Teofilin ‡ ‡ Tipe interaksi obat : Farmakokinetik (penghambatan enzim).3. Saran: pemantauan kadar Teofilin dalam darah diperlukan untuk menentukan apakah pasien tersebut berisiko mengalami keracunan akibat interaksi obat. Eritromisin menghambat metabolisme teofilina oleh hati. . oleh sebab itu eritromisin mengurangi klirens teofilina dan meningkatkan konsentrasi teofilina dalam darah. namun semuanya bergantung pada kadar teofilina dalam darah.

Makanan yang mengandung kalsium dan tetrasiklin Makna klinis : merupakan interaksi yang sudah dikenal. Saran : pemberian tetrasiklin dan makanan yang mengadung kalsium (atau antasida yang mengandung kalsium. Untuk mengatasi efek iritasi pada lambung.4. . Biasanya. menghasilkan efek antibiotika yang dapat diabaikan (tidak efektif). pasien disarankan untuk minum tetrasiklin satu jam sebelum makanan. magnesium) harus dipisah. Pengurangan kadar tetrasiklin dalam plasma dapat mencapai 50-80 %. pasien disarankan untuk minum banyak air. aluminium.

PASIEN YANG RENTAN TERHADAP INTERAKSI OBAT        Orang lanjut usia Orang yang minum lebih dari satu macam obat Pasien yang mempunyai gangguan fungsi ginjal dan hati Pasien dengan penyakit akut Pasien dengan penyakit yang tidak stabil Pasien yang memiliki karakteristik genetik tertentu Pasien yang dirawat oleh lebih dari satu dokter .

Adanya gangguan degeneratif yang mempengaruhi banyak sistem dan mengganggu mekanisme kompensasi homeostatik. karena: Lebih berkemungkinan memperoleh terapi berbagai macam obat sehingga berpotensi gangguan fungsi ginjal dan hati. Kepatuhan pasien yang kurang 3. . 2. 1. Pasien lanjut usia mempunyai resiko yang lebih tinggi .

lavage. bersifat menyerap racun dan zatzat lain dilambung).Penanggulangan interaksi obat 1. Penambahan senyawa dari makanan Contoh :Fenitoin dengan vitamin D efek vitamin D berkurang defisiensi riketsia pada anak-anak. Cara penanggulangannya adalah memakan makanan yang kaya vitamin D dan cukup terkena sinar matahari. Dialisis  Adalah suatu proses untuk membersihkan darah berguna untuk menghilangkan atau mengurangi zat-zat sisa metabolisme yang berbahaya. Mengeluarkan obat dari saluran cerna dengan cara merangsang muntah atau emesis.  . 2. 3. laksansia dan adsorben (contoh : norit.

PENANGANAN DAN PENANGGULANGAN INTERAKSI OBAT Untuk memperkirakan akibat yang mungkin terjadi kombinasi dua atau lebih obat. perlu memiliki: memiliki: Pengetahuan praktis tentang mekanisme farmakologi yang terlibat dalam interaksi obat. seorang dokter obat.  Waspada terhadap obat-obat yang berisiko tinggi menyebabkan interaksi obat.  Persepsi terhadap kelompok pasien yang rentan mengalami interaksi obat.  .

dan kenalilah obat piihan ini untuk setiap indikasi. Timbanglah manfaat-risiko dgn memperhitungkan prinsip ³Primum non nocere´ 2. 3. Batasilah pemberian jenis obat seminimal mungkin 5.Sepuluh Pedoman Pengobatan Rasional : 1. Sesuaikanlah dosis obat untuk setiap penderita . Gunakanlah pertama-tama obat yg paling ³established´. Gunakanlah obat pilihan yg anda ketahui paling baik efeknya 4.

Pilihlah cara pemberian obat yg paling aman. Darmansjah (1979) . 10. Janganlah ketinggalan menggunakan obat baru yang (lebih) baik. Jangan memilih preparat terbaru. Gunakanlah dosis efektif terkecil. 9. karena barunya. 7. tanpa mengurangi efektivitas. Cocokkanlah kebenaran data promosi pabrik obat. 8.(2) Sepuluh Pedoman Pengobatan Rasional : 6.

Mengerti itu Sukar Tetapi Sekali Orang Mengerti Mengerjakan itu Mudah Sun Tzu .

HAPPY MOTHER¶S DAY Terima Kasih ! .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful