Gambaran Praktek Dokumentasi & Manajemen Risiko

‡ Risiko
± €p kehilangan aset financial melalui kerusakan, pencurian, salah penempatan barang, atau saat kehilangan dengan cara bertanggung jawab atas cedera seseorang.

‡ Manajemen Risiko
± €p sebuah proses jaminan kualitas dimana sebuah lembaga pelayanan kesehatan mencoba untuk mengidentifikasi, mengontrol, meminimalisasi, dan mencegah kehilangan aset.

Tujuan utama manajemen risiko
‡ identifikasi dan penanganan (solusi) dari masalah sebelum menyebabkan cedera

ICU. ruang operasi.Area Risiko (lingkup) ‡ Lingkungan yg mempunyai risiko tertinggi karena mempunyai alat-alat canggih diantaranya . unitunit perawatan khusus (UGD. anesthesi. NICU. ICCU. dll) .

Situasi yg dpt meningkatkan potensial cedera dan gugatan 1. 8. 4. info rahasia Gagal u/ memonitor dan mengawasi pasien Salah mengidentifikasi pasien Memberikan informasi yg tdk cukup b/d informed consent Memberikan informasi yg tdk konsisten dari sumber yg berbeda . 10. 6. 5. 7. 2. 9. 3. pengobatan/penatalaksanaan yang mengakibatkan cedera pd pasien Terlambat/gagal u/ menentukan penatalaksanaan karena pengkajian yg tdk akurat Penghentian penatalaksanaan atas keinginan pasien Pencarian org yg tdk bertanggungjawab atas barang pasien Penolakan u/ mengikuti keinginan pasien b/h perpanjangan pelayanan Mengganggu hak-hak privasi pasien .

Ini menjadi penyebab utama meningkatnya gugatan dan keluhan atas pegawai. dan perawat.Menekan/meminimalisasi Risiko ‡ Komunikasi dpt menjadi sumber utama risiko pd semua layanan kesehatan. dokter. Komunikasi petugas kesehatan dengan pasien dan keluarga hrs menjadi prioritas ‡ Area lain yg beresiko adalah Komunikasi antara petugas kesehatan dalam kesinambungan perawatan pasien .

Dokumentasi Elemen-2 Manajemen Risiko ‡ Ada anggapan Tidak ditulis . Maka dianggap tdk dilakukan . Dokumentasi yang baik/sempurna adalah : ± ± ± ± ± ± Faktual dan deskriptif Konsisten dan lengkap Akurat dan objektif Relevan dan tdpt keterangan waktu Pasti dan khusus Logis dan dapat dimengerti .

dll) Apa yg dirasakan (extremitas dingin. deformitas. krepitasi. dll) Apa yg tercium (bau cairan drainase.Memasukan data pada status pasien ‡ seobjektif mungkin dan catat secara khusus ttg : ± ± ± ± ± ± ± ± Apa yg terlihat (posisi pasien. pergerakan pd daerah fraktur. tali pengikat tangan yg halus) Apa yg dilakukan utk melindungi barang-barang pasien (penyimpanan) . keluhan pasien. warna. nafas bau aceton. dll) Apa yg terdengar (bunyi nafas. dll) Apa yg dilakukan u/ pasien (traksi servical) Apa respon dari tindakan (apakah mengurangi sakit pada leher atau malah memperparah) Apa yg tlh dilakukan utk melindungi pasien (pinggiran tempat tidur terkunci.

8. alat bantu jalan) Catat tindakan lanjutan sec akurat. dll) Catat semua faktor-faktor risiko dan data lain yg mungkin disebabkan o/ keterbatasan fisik (tongkat.Petunjuk utk melakukan pendokumentasian yg baik 1. Identifikasi penanggung jawab dari semua data yg dimasukan (bertanda tangan) . pasien menolak u/ meminum obat. psikologi. singkatan yg tlh disepakati) Catat semua data dasar secara lengkap dan menyeluruh (fisik. 7. 4. Gunakan hanya u/ catatan pasien Tulis serapi sebenar mungkin. 6. ketahui dan ikuti kebijakan lembaga (gunakan format. 3. spiritual. dll Jangan gunakan lembar catatan sebagai media u/ berdebat antara petugas rumah sakit. 2. lengkap. 5. cantumkan waktu Jelaskan tingkah laku pasien secara objektif. Gunakan tata bahasa yg baik. istilah. mis .

Cara koreksi yang benar : Buat garis pada catatan yg salah. Tanggal dan hal yang dirubah. 2. 3. Gunakan metode yang dapat diterima. Sesuaikan perubahan menurut urutan (kronologis) Tandai data mana yg diganti Hadirkan saksi bila perlu . Jujur. tanda tangani. 1. . Bila ada yang kosong. Pastikan catatan yg salah masih utuh. dan penjelasan. 12. Jangan menghapus atau menghitamkan catatan dengan spidol permanen. 4. Masukan data secara kronologis (berurutan). 5.Petunjuk 9. Jangan pernah menghancurkan dokumentasi. Jangan pernah menandatangani tindakan/pelayanan yg dilakukan org lain Akurat dalam mencatat waktu. isi dengan menarik garis. 11. 13. jumlah. 14. Hati-hati dalam membuat perubahan pada catatan. Bila ada kesalahan betulkan sesuai kebijakan. Catat secara akurat. Jangan pernah menyisakan ruang kosong antara kata terakhir dengan tanda tangan. 10.

pencatatan dilakukan pd saat pasien dan keluarga ada (kooperatif) Catat observasi lanjutan ttg keluhan. tanda dan gejala. Luangkan waktu dgn pasien ketika mengkaji & melakukan tindakan keperawatan. atau ketidaksetujuan pasien atau keluarga ttg penatalaksanaan & rencana tindakan.Strategi mengurangi Risiko 1. 4. 2. (Attend the patient . Dokumentasikan semua ukuran kenyamanan dari ketidaknyamanan fisik dan emosi atau nyeri. Not the chart) Jika mungkin. . 3.

gangguan lingkungan atau kerusakan fungsi alat-alat. pengunjung. tubuh. Insiden biasanya berhubungan dengan kesalahan. atau anggota staff. .Dokumentasi Kejadian Luar Biasa ‡ Kejadian diluar kebiasaan yang biasanya menimbulkan kerusakan barang.

alat tanpa rem pd rodanya . . 4. terlalu longgar. 5. terlalu dingin.Kejadian yg Bisa dilaporkan 1. 10. dll. pinggiran tempat tidur tdk terpasang dgn benar. terlalu ketat. menyemburkan cairan panas. contact lenses. traksi. 3. Insiden yg disebabkan tingkah laku pasien . cairan yg tdk berwadah baik (terminum) Alat/instrumen yang tdk efektif : terlalu panas. kehilangan bbrp komponen. 6. 7. 2. reaksi anafilaktik. 9. 8. kursi roda. Jatuh Kesalahan pengobatan Kesalahan penatalaksanaan Kehilangan barang pribadi : gigi palsu. reaksi tranfusi. menjangkau terlalu jauh. Keluhan-keluhan Segala bentuk penatalaksanaan Reaksi pengobatan/therapy yang tidak diantisipasi . Alat/instrumen yang diperlukan tapi dpt berbahaya spt .] Lingkungan yg tdk aman : lantai basah.

Pernyataan dokter . Deskripsi Kejadian 3. Data Dasar 2.Komponen-Komponen Laporan Kejadian yg didokumentasikan dgn benar 1.

bingung) . Tipe kejadian . kesalahan prosedur. posisi temapat tidur. alamat. dll Orang yg menemukan kejadian Nama. g. e. posisi siderails. jatuh. pengunjung. kesalahan pengobatan. b. waspada.Data Dasar a. ketidakmampuan pasien. h. f. keadaan pasien saat kejadian (bangun. status mental. Nama org yg berhubungan dgn kejadian (pasien. petugas) Ruang atau nomor rumah sakit (bila pasien) Tanggal/waktu kejadian Lokasi pasti kejadian Lingkungan . no tlp dari saksi . d. i. dll. c. dll Jenis kelamin/umur/status perkawinan/diagnosa/status kesehatan. penerangan.

Diketahui dokter/org lain/oleh siapa diberi tahu j. faktual tanp tuduhan b. Penyebab utama kejadian. Tingkat kesadaran/status emosi saat kejadian e. Keluhan (nyeri. Nama. Jelas. saksi c. jabatan. Respon pasien thd pertolongan pertama i. Bantuan atau perawatan yang diberikan h. ketidakmampuan bergerak) g. objektif. termasuk pernyataan dari pasien. Deskripsi khusus cedera . fraktur. Tanda vital org yang terlibat d.Deskripsi Kejadian a. dan dept dari org yang membuat laporan . pengunjung. perdarahan. dll f.

b. d.Pernyataan dokter a. tanggal/waktu status pasien tindakan lanjut setelah kejadian tanda tangan dokter . c.

‡ Instruksi lisan atau instruksi mll telepon adalah legal. . Perawat harus menuliskannya pd lembar instruksi dokter & dlm 24 jam hrs ditandatangani dokter tsb.Dokumentasi Perintah Melalui Telepon & Perintah Lisan ‡ Penatalaksanaan pasien tergantung dari instruksi dokter. tugas perawat untuk melaksanakan instruksi tsb.

‡ Instruksi2 ini sulit u/ dipertanggungjawabkan di pengadilan.Risiko dari perintah melalui telepon dan lisan ‡ kemungkinan kesalahan. . Kesalahan interpretasi adalah alasan utama atas kesalahan.

. 6. Tergantung pada kebijakan lembaga Digunakan seminimal mungkin Digunakan terutama pada keadaan mendesak/emergensi Benar2 dimengerti o/ perawat dan diulangi o/ perawat pd dokter u/ meyakinkan keakuratan Didokumentasikan pada lembar instruksi dokter secepat mungkin o/ org yg menerima Beri tanda Instruksi lisan dengan nama dokter dan tanda tangan org yang menerima Ditandatangani dokter dlm 24 jam Jangan pernah Instruksi lisan memuat perintah untuk tidak melakukan resusitasi . 4. 7.Petunjuk u/ pencatatan perintah mll tlp & lisan 1. 3. 8. 5. 2.

Digunakan benar2 untuk kepentingan pasien 2. Beri tanda Instruksi via telepon bersama nama dokter dan org yg menerima instruksi 3. Diberikan langsung oleh dokter ke perawat.Instruksi via telepon yg dapat diterima 1. tanpa perantara .

Situasi persetujuan yg tdk biasa 1. 3. Ketahui apa saja modifikasi persetujuan yg dibuat B. Fahami implikasi dari kesaksian 3. 4.Dokumentasi Format-2 Kesaksian A. Akurat 2. 2. Pasien yang tidak bisa baca dan tulis Pasien yang mendapat terapi sedative Pasien yang berbeda bahasa Sebuah permintaan utk persetujuan mll telepon . Petunjuk u/ mendptkan persetujuan 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful