AIRES DE DEBATE Aspectos relevantes en el tratamiento de la EPOC

Importancia de la variabilidad de los sntomas

Germn Peces-Barba Romero IIS-FJD. CIBERES. Madrid

Congreso Separ 2011. Oviedo

Evaluacin de la EPOC
El FEV1 es el parmetro que se recomienda para la establecer la gravedad de la enfermedad realizar el seguimiento La prdida acelerada de FEV1 se asocia a la aparicin de los sntomas del paciente (principalmente disnea), al desarrollo de incapacitacin y a la muerte. El valor del FEV1 se considera as el principal marcador del pronstico de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento Objetivo de conseguir un enlentecimiento en la prdida de funcin pulmonar junto a un aumento de supervivencia

Evaluacin de la EPOC

Jones PW. Chest 1995

Evaluacin de la EPOC

Los pacientes desean mejorar la sintomatologa Los pacientes con EPOC pueden mejorar sus sntomas sin cambiar los parmetros funcionales pulmonares

Agusti et al. Respiratory Research 2010, 11:122

Sntomas
Disnea Tos expectoracin

Disnea

Disnea
MRC scale. (Medical Research Council)

Mahler DA, Chest. 1984;85:751-8

Se relaciona bien con la calidad de vida del paciente, pero mal con su FEV1 Guarda relacin con el atrapamiento areo y la hiperinsuflacin dinmica
O Donnell DE. Am Rev Respir Dis. 1993;148:1351-7. Marin JM, Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1395-9.

O'Donnell D E , Webb K A J Appl Physiol 2008;105:753-755

Marn JM. AJRCCM 2001

Casanova C, Cote C, de Torres JP et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(6):591-597.

Rabe KF. Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 270 275, 2006

Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Chest 2002;121(5):1434-1440.

Capacidad de ejercicio
La capacidad mxima de ejercicio se reduce con el deterioro funcional pero su correlacin es pobre con el FEV1 Causas de la limitacin al ejercicio de los pacientes con EPOC:
flujo areo reducido que limita la capacidad de aumentar la ventilacin pulmonar hiperinsuflacin dinmica que limita la capacidad de seleccionar unidades pulmonares, sobrecarga la actividad de los msculos respiratorios y aumenta el trabajo de la respiracin. alteracin del equilibrio ventilacin-perfusin propio de la presencia de enfisema pulmonar y redistribucin vascular. Al avanzar la enfermedad pulmonar, la insuficiencia ventricular derecha contribuye a la limitacin del esfuerzo.

Prueba de la marcha de 6 minutos

Incalzi RA, et al. Circulation. 1999;99:1600-5.

Buen predictor de la mortalidad en la EPOC, miocardiopatas e hipertensin pulmonar. Prueba sencilla, estandarizada y difundida Sensible al efecto del tratamiento

< 100

100-200

200-300 300-400

>400 m

Calidad de vida relacionada con la salud

Cuestionarios:
SGRQ CRQ LCADL HAD CCQ CAT

Variabilidad de los sntomas

Exacerbacin: Requiere que el aumento de sntomas sea superior a su variabilidad diaria Variabilidad de los sntomas en el tiempo como estrategia de tratamiento. Percepcin de los sntomas durante las primeras horas del da.

Percepcin de sntomas
Manifestacin por parte del paciente de sus sntomas, as como la percepcin que tiene de su enfermedad
MRC CVRS: SG, CCQ, CAT

Afectada desde fases iniciales Empeora de manera progresiva Pacientes de estadio IV con buena CVRS

Sntomas matutinos
No correlacionan con la funcin pulmonar Ms intensos que en el resto del da Cuestionarios especficos
Capacity of Daily Living during the Morning; CDLM) Cuestionario global sobre sntomas respiratorios (Global Chest Symptoms Questionnaire; GCSQ)

Respuesta al tratamiento

Cuestionarios de variabilidad sintomtica

Partridge. ERJ 2010 JL Lpez Campos. Arch Bronconeumol 2010

Despertar - maanas - tarde - tarde/noche - noche

Despertar - maanas - tarde - tarde/noche - noche

Disnea

T/N

Tos

T/N

Expectoracin

Sibilancias
Kessler. ERJ 2011

Evaluacin del efecto del tratamiento

Cada del FEV1 Mortalidad Reduccin de exacerbaciones

Gua EPOC SEPAR-ALAT 2009. www.separ.es

Respuesta al tratamiento
TORCH
Objetivos secundario: CVRS (St. George).

UPLIFT
Objetivo secundario: CVRS (St. George)

CLIMB:
Objetivos secundarios: CVRS (St. George) y sntomas matutinos (diario clnico)
Recomendacin actual de registrar los sntomas y de evaluar los cambios clnicos durante los ensayos teraputicos.
Cazzola M, MacNee W, Martinez FJ, Rabe KF, Franciosi LG, Bernes PJ, et al. ATS/ERS Task Force. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers. Eur Respir J. 2008;31:461-8

TORCH. Puntuacin total del SGRQ

Cambios medios ajustados de puntuacin total SGRQ (unidades) 3 2 1 0 1 2 3 4 5 0
Nmero de 1149 1148 sujetos 1155 1133

Placebo * SALM FP SALM/FP

24
854 906 942 941

48 72 96 Tiempo (semanas)
781 844 848 873 726 807 807 814 675 723 751 773

120
635 701 686 731

156
569 634 629 681 Calverley et al. NEJM 2007

*p = 0.057 vs. placebo; p < 0.001 vs. placebo; p < 0.001 vs. placebo, SALM y FP; barras verticales = error estandar

UPLIFT. Puntuacin Total SGRQ

50

SGRQ Total Score (Units)

Tiotropio (n = 2478)

Control (n = 2337)

45

Punt. Total SGRQ

( = 2.3 units

Mejora

* *
40

*
35
0 0 6

12

18

24

30

36

42

48

Meses

*P<0.0001 vs. control.. Baseline SGRQ Total Score (observed mean) = 45.035. Patients with 2 acceptable SGRQ Total Scores after month 6 were included in the analysis.

St George. Triple combinacin

Welte T. et al. Estudio Climb. AJRCCM 2009

Sntomas matutinos. Triple terapia

eDiary to record
Morning symptoms and activities on a daily basis. Breathlessness and chest tightness (assessed by the Global Chest Symptoms Questionnaire) Morning activities (assessed by the Capacity of Daily Living during the Morning questionnaire) COPD symptoms (i.e., breathing, cough, chest tightness, and nighttime awakenings due to COPD symptoms)

Welte T et al. AJRCCM 2009

Morning activity questions (CDLM)

1a. Did you wash yourself this morning other than your face, i.e. body wash, shower or bathe? 1b. How difficult was it for you to wash yourself this morning other than your face, i.e. body wash, shower or bathe? 2a. Did you dry yourself with a towel after washing this morning? 2b. How difficult was it for you to dry yourself with a towel after washing this morning? 3a. Did you get dressed this morning? 3b. How difficult was it for you to get dressed this morning? 4a. Did you eat breakfast this morning? 4b. How difficult was it for you to eat breakfast this morning? 5a. Did you walk around your home early this morning after taking your medicine? 5b. How difficult was it for you to walk around your home early this morning after taking your medicine? 6a. Did you walk around later this morning? 6b. How difficult was it for you to walk around later this morning? 7. At what time had you finished your morning activities (e.g. washing, dressing, eating breakfast)? 8. Were you more active this morning compared to yesterday?

Partridge M. 2008

Tiotropium in Combination with Placebo, Salmeterol for Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
A Randomized Trial

FEV1 prebd
Tio + Sal + Flu Tio + Sal

SGRQ
Tio

Aaron SD, et al. Ann Intern Med 2007; 146: 545-555

TDI. ULABA-LAMA

1683 patients. FEV1 56%.

Donohue JF et al. AJRCCM 2010

TDI. ULABA-LAMA

1548 patients. FEV1 54%. Indacaterol 150 mcg vs Tiotropium 18 mcg. 12 weeks
Buhl R et al. Blinded 12 week comparison of once daily indacaterol and tiotropium in COPD. ERJ Express. Published on May 26, 2011 as doi: 10.1183/09031936.00191810

TDI. ULABA-LABA-LAMA

Respir Med. 2011 Jun;105(6):892-9. Epub 2011 Mar 11.

St George. ULABA-LABA-LAMA

Respir Med. 2011 Jun;105(6):892-9. Epub 2011 Mar 11.

Respuesta al tratamiento

Westwood et al. Respiratory Research 2011, 12:40

Definicin de exacerbacin

Cambio agudo en la situacion clinica basal del paciente, mas all de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoracion, expectoracion purulenta, o cualquier combinacion de estos tres sintomas y que precisa un cambio terapeutico.

Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000;117(5 Suppl 2):398S-401S. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org. Gua clnica de EPOC SEPAR-ALAT 2009. www.separ.es

Cambios producidos por la exacerbacin

101 N=91

Daily Median PEFR as % Baseline

Exacerbation
100 99 98 97 96 95 -14 -9 -4 1 6 11 16 21 26 31

Days
Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1608 1613.

Identificacin de una exacerbacin mediante la variabiliad sintomtica

Annual Exacerbation Rate

Exacerbations of COPD defined by a worsening of symptoms, but there is no clear consensus regarding the magnitude of this change Exacerbations may also be defined by healthcare resource utilisation

3.5 3 2.5 2.5 2 1.5 1 0.5 0

FEV1 <50% FEV1 50%

3.2

2.2

2.3

FEV1 <50%

FEV1 50%

Symptom Based

Healthcare Utilisation Based

O'Reilly JF, et al. Prim Care Respir J. 2006;15:346-353.

Symptoms and Diagnosis of COPD Exacerbations

Primary Symptoms Increased dyspnea Increased sputum volume Change in the color of sputum

Secondary Symptoms
Wheezing Tightness of chest Increased cough Chest pain Tachycardia Tachypnea Malaise Insomnia Sleepiness Fatigue Fever Depression Confusion

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.

St George y frecuencia de exacerbaciones

Spencer et al, et al. Eur Respir J 2004; 23: 698 - 702

St. George y frecuencia de exacerbaciones

100 90 80 70 SGRQ score 60 50 40 30 20 10 0 Sntomas Actividad Impacto GLOBAL
Soler JJ, et al. Respir Med 2004; 98: 318-329 318-

Controles Frecuentadores

** **

**

Exacerbaciones y depresin

Quint J.K, et al. Eur Respir J 2008; 53-60 53-

Fenotipos en la variabilidad sintomtica?

EPOC como ASMA Exacerbador Progresin acelerada Bronquitis crnica enfisema Dficit de Alfa-1-AT Comorbilidades Inflamacin sistmica /

Conclusin
La sintomatologa del paciente constituye un buen marcador de evaluacin y de respuesta al tratamiento. La variabilidad sintomtica y la percepcin existente en las primeras horas del da contribuye a tener una visin ms global del paciente

Sesin 12 Sala 3+4 Viernes 17, 15.30 a 17.00 h.

Aspectos relevantes en el tratamiento de la EPOC

Patrocinado por Ferrer Moderador: Dr. Luis Puente Maestu (Madrid) Optimizacin de la broncodilatacin Dr. Leonardo Fabbri (Mdena, Italia) Importancia de la variabilidad de los sntomas Dr. Germn Peces-Barba Romero (Madrid) Seguridad del tratamiento de la EPOC Dr. Cristbal Esteban Gonzlez (Galdakao, Vizcaya)