Afectiunile medicale asociate sarcinii

Dr. Doru Campean

Medic primar, As. Universitar Obstetrica Ginecologie SUUB

Boala Tromboembolica
Sarcina in sine, stare protrombotica Cresterea sintezei hepatice (estrogen-dependenta) a unor componente ale coagularii Timpii de coagulare nu sunt alterati, dar timpul Quick (protrombina) si APTT (tromboplastina partial activata) sunt usor scurtati Cresc factorii coagularii - XII (Hageman), X (Stuart), VII (globulina antihemophilica), VII (proconvertina), fibrinopeptidul A si fibrinogenul - cu 50%, pana la 450 (300-6000) mg/dl spre termen (explicatia cresterii VSH). Mai putin si inconstant cresc factorii IX (Christmas plasma thromboplastin component), V (proaccelerina) si II (protrombina) Scade activitatea inhibitorilor naturali ai coagularii: antithrombina III, proteinele C si S. Activitatea fibrinolitica este crescuta in trimestrele 1 si 2 si semnificativ scazuta in trimestrul 3 Rezulta o stare de coagulare intravasculara compensata sinteza factorilor coagularii ce depasaste consumul lor Uterul gravid obtructie mecanica sistem venos staza venoasa membre inferioare

Factori de risc BTE in sarcina

varsta >35 ani AHC Multiparitate APP de BTE Obezitate Imobilitate Preeclampsia Vene varicoase Trombofilie congenitala sau dobandita Infectii intercurente Operatie cezariana

Risc de aparitie a BTE post Operatie Cezariana

Risc scazut
- operatie cezariana electiva, necomplicata

Risc moderat
varsta >35 ani multiparitate >4 obezitate >80kg varice membre inferioare infectii intercurente Preeclampsie Imobilizare inainte de operatie > 4 zile Operatie cezariana de urgenta in travaliu Boli asociate majore: afectiuni pulmonare sau hepatice, neoplasme, sindrom nefrotic

Risc crescut -pacienta cu >3 din factorii de risc moderat -Operatie extinsa abdominala sau pelvica- histerectomie de necesitate -AHC de TVP, TEP sau trombofilie -SAFL

Clinic
TVP episod dureros acut si edem membru/membre ( in absenta traumatismului) TEP aparitia dispneei la o pacienta cu TVP, +/- dureri substernale, tahicardie, tahipnee, cianoza

TRATAMENT
Heparina i.v. sau s.c. , se continua si in travaliu si postpartum pana la 6-12 saptamani Profilactic, in doze mici la gravidele cu AHC stari hipercoagulabilitate.

Afectiunile cardiace in sarcina

Patologia cardiaca se inregistreaza in 1% din sarcini DC creste cu 30% - 50% Simptome cardiace in sarcina normala: - Murmur sistolic - Efort respirator accentuat sugerand dispnee - Edemul extremitatii inferioare in a 2 a jumatate a sarcinii Indicatori clinici ai afectiunilor cardiace in sarcina: SIMPTOME: -dispnee severa / progresiva -ortopnee -dispnee paroxistica nocturna -hemoptizie -durere toracica asociata emotiilor sau efortului CLINIC: -cianoza -cardiomegalie -aritmie constanta -criterii pt Hipertensiune Pulmonara

In mod paradoxal, dar perfect explicabil fiziologic, doua categorii de cardiopatii au evolutie ameliorata de gestatie:
defectele septale ventriculare cu sunt stanga-dreapta insuficienta mitrala

Refluxul de sange in aceste defecte = constant, atat in starea de negraviditate cat si in sarcina, dar cresterea debitului cardiac in gestatie imbunatateste fluxul sanguin spre periferie

Insuficienta cardiaca
Cls I si II NYHA pot duce la termen o sarcina fara probleme Cls III si IV - mortalitate materna 4%-7%- sarcina urmarita cu ATENTIE

IMA
Foarte rar in sarcina , mortalitate ridicata , mai ales in lauzie ( 25%- 50%) Orice scadere a PO2 duce la hipoxie fetala cu RCIU, suferinta fetala cronica pana la moarte fetala IU.

Bolile cardiace si nasterea

Decompensare cardiovasculara in travaliu: -EPA -hipoxie -hTA Orice semn de decompensare functionala materna sau fetala Operatie cezariana Se indica urmarire atenta in pospartumul imediat din cauza supraincarcarii circulatiei prin reducerea volumului uterin

Afectiunile respiratorii in sarcina

Modificari fiziologice in timpul sarcinii: -hiperemia CAS -obstructia nazala -secretie mucoasa crescuta -epistaxis PNEUMONII - bacteriene/ virale/ fungice
 Pneumonia de aspiratie (TRAVALIU) Clinic: tahipnee, cianoza, hipoxemie, hTA, tahicardie, bronhospasm Factori predispozanti:-cresterea presiunii intragastrice prin compresie abdominala -scaderea tonusului sficterului esogastric -alterarea constientei in perioada analgeziei sau anesteziei Tratament: O2 terapie, bronhodilatatoare, la nevoie suport ventilator  Astmul bronsic Se agraveaza in timpul sarcinii Efecte adverse asupra nasterii: - nastere prematura, - G fetala scazuta la nastere -mortalitate fetala si materna crescute

Afectiuni renale si ale tractului urinar

Obstructie mecanica si modificari hormonale urinar si staza urinara Rata de filtrarea glomerulara creste cu 65% dilatarea tractului

ITU
Cele mai frecvente infectii bacteriene asociate sarcinii ; 3%-7% E. Coli 80% - 90%  Bacteriurie asimptomatica  Cistita acuta  PNA Tratament : antibioterapie dupa antibiograma ( Peniciline : Ampi, Cefalosporine gen II sau III, Colistin...) COMPLICATII : RPM, nastere prematura, RCIU

 Litiaza si Colica renala

Clinic: - durere - disurie - urgenta mictionala - greata - febra -hematurie 50% din cazuri evolutie spontana spre eliminarea calculului cu ajutorul hidratarii si repausului la pat , sub analgezie Diagnostic diferential

CUD din Amenintare de avort / Nastere prematura Colica renala

Afectiuni renale cronice

Atentie! : - vizite frecvente antenatale - monitorizare TA ( TA> 140/90 mmHg necesita tratament) - monitorizare greutate - functie renala: clearance creatinina, creatinina serica, ionograma - profilaxia ITU Urmarire atenta a dezvoltarii fetale, NST de la 26 saptamani VG Risc de dezvoltare preeclampsie considerabil Contraindicata sarcina la pacientele sub dializa - prognostic fetal prost

Afectiunile hematologice asociate sarcinii

 ANEMIA -anemie relativa vs anemie absoluta Cauzele anemiei de sarcina: Dobandite - Anemie feripriva cea mai frecventa anemie de sarcina - Anemie prin pierdere de sange - Anemie din boli inflamatorii sau maligne - Anemie hemolitica autoimuna - Anemie aplastica sau hipoplastica Ereditare - Talasemii - Anemii hemolitice ereditare - Alte hemoglobinopatii

 Anemia gravidei se coreleaza cu evolutie fetala suboptimala , hipotrofie fetala Anemiile severe au potential risc vital pentru gravida hemoragii importante: apoplexie uteroplacentara placenta praevia hemoragii in postpartum  TROMBOCITOPENIA Apare fiziologic in a doua jum a sarcinii Normal in sarcina : 100000-150000/mm Trombocitopenia idiopatica (autoimuna) -relativ frecventa in sarcina -sub 50000/mm se indica tratament cu prednison 1mg/kg corp 2-3 saptamani sau doze mari de gama globuline 400mg/kg corp/ i.v. , 5 zile

 Trombocitopenie asociata cu: -anemie hemolitica -preeclampsie severa sau eclampsie -hemoragii obstetricale severe cu transfuzii de sange -sepsis -infectii virale -medicamente -SAFL Trombocitopenie fetala -afectiune rara -anticopri materni impotriva trombocitelor fetale -hemoragii intracraniene fetale in travaliu si imediat dupa nastere

Afectiunile endocrine asociate sarcinii

Glanda tiroida - Hormonii tiroidieni- esentiali in embriogeneaza ( SNC) ; dupa 12 sapt VG tiroida fetala secreta hormoni proprii dar este dependenta de aportul de iod matern, cu transfer liber transplacentar Hipotiroidismul -nu este frecvent in sarcina -dezvoltare neuropsihica fetala deficitara -se trateaza cu hormoni tiroidieni p.o. ( mentinere TSH in limite normale si fT4 la limita superioara a normalului) clasa A de risc in sarcina Hipotiroidism congenital - legat de deficitul de iod a) Forma mixedematoasa ( mixedem congenital tratabil) b) Forma neuropata (cretinism tiroidian putin recuperabil_

 Hipertiroidismul - Cel mai frecvent : boala Basedow Graves, hyperemesis gravidarum si boala trofoblastica gestationala - Boala Graves- anticorpii persista si pot traversa placenta afectand tiroida fetala ! Monitorizare fetala: CTG, NST, profil biofizic fetal Tratmentul antitioridian traveseaza placenta ( aplasia cutis) Tiroidita postpartum -afectiune tranzitorie cu evolutie bifazica si revenire la statusul eutiroidian in prox. 6 luni - Se asociaza cu depresia postpartum

Tulburarile neurologice
Epilepsia materna - complica prox. 0,3%-0,5% din sarcini - Pacientele cu >1 criza /luna in afara sarcinii sunt predispuse la agravarea bolii intr-o eventuala sarcina - Epilespsie gestationala Nu este o regula cresterea dozelor antiepilepticelor stabilite antepartum! Boala asociata cu risc important de malformatii fetale!!! Tratmentul antiepileptic clasa D!!! Sindrom hidantoinic fetal: anomalii de linie mediana; palatoschizis hipertelorism; malformatii membre; hipoplazie digitala; retard de crestere, retard mintal Defecte de tub neural - Acidul valproic Defecte cardiace NECESAR supliment constant de acid folic!!! Permise: Lamictal cp a 25 mg ( 25-100mg/zi) Trileptal

Afectiunile tractului digestiv asociate sarcinii

 Greata, voma si dispepsie 50% - 90% din paciente - maxim de frecventa sapt 10-15 de sarcina Hyperemesis gravidarum Cauze non obstetricale de greata si varsaturi in sarcina: -Apendicita Pancreatita; Colecistita; Ulcer peptic  Refluxul gastroesofagian - 50% -90% din gravide cu incidenta maxima in trimestrul III si se remite total odata cu nasterea - Modificarea stilului de viata, antiacide, sucralfat  Boala ulceroasa - Cel mai frecvent ameliorata pe parcursul sarcinii ( progesteronul si Histaminaza placentara scad nivelul productiei de HCl)

 Sindromul intestinului iritabil - Cea mai frecventa afectiune gastrointestinala asociata sarcinii - CLINIC: durere abdominala; costipatie si/sau diaree; balonare; senzatie de scaun incomplet - Recomandari: dieta continut crescut fibre  Colecistita acuta Tablou clinic : -durere in hipocondrul drept -greturi, varsaturi -febra -leucocitoza Tratament simptomatic; tratament curativ ( chirurgical) cu temporizare pana dupa nastere sau laparoscopic in trimsetrul II

 Afectiuni hepatice in sarcina Degenerescenta hepatica grasa acuta -specifica sarcinii, foarte rara, dar grava -poate progresa rapid spre insuficienta hepatica -mortalitate materna si fetala ridicate CLINIC: varsaturi (trim III); durere abdominala; stare generala proasta; icter;sete, alterarea starii de constienta, HTA PARACLINIC: AST, ALT crescute; retentie azotata, activitatea protrombinica crescuta; hipoglicemie severa; proteinurie TRATAMENT: suportiv-reechilibrare hidroelectrolitica, glicemica, monitorizare atenta TA si starea fatului, Operatie cezariana! Postaprtum- risc semnificativ de hemoragie Functia hepatica se reia la aprox 1 saptamana dupa nastere! COMPLICATII: ruptura sau infarct hepatic; coma hipoglicemica Afectiuni hepatice cronice Ciroza hepatica, Hepatita cronica activa CBP- infertilitate - Avort spontan ; nastere prematura, hipotrofie fetala

Bolile reumatice si sarcina

LES -cresterea frecventei episoadelor de acutizare - Sarcina survenita pe fond de acutizare este grevata mai frecvenjt de complicatii fetale- prognostic fetal prost in general - NEFROPATIA LUPICA- mortalitate materna si fetala semnificative - risc crescut de preeclampsie - contraindica sarcina - Anticorpi anti Ro si anti La malformatii cardiace fetale - LUPUSUL NEONATAL- rar- anemie hemolitica; leucopenie;trombocitopenie; pericardita; BAV fetal; leziuni cutaneomucoase specifice Aspirina- in prezenta autoanticorpilor materni Heparina- APP BTE , ante- si postpartum

 ARTRITA REUMATOIDA NU se asociaza cu o crestere a avorturilor sau nasterilor premature Perioada puerperala creste frecventa reacutizarilor clinico-paraclinice( dispare hipercorticismul) TRATAMENT: cu precautie AINS si Sulfasalazina ( singurul medicament cu potential remisiv care nu determina malformatii fetale!)

Diabetul zaharat si sarcina

In sarcina: I. Factori hiperglicemianti Hiperinsulinism -reactiv -datorat hipertrofiei celulelor beta pancreatice sub influenta E2 si P

II. Rezistenta crescuta la actiunea Insulinei Glicemie serica crescuta pentru nevoile fetale la femeia gravida normala , pancreasul face fata dublei agresiuni hormoni hiperglicemianti & HLP care scade sensibilitatea periferica la actiunea Insulinei

 Sarcina decompenzeaza DZ complicatii: cetoacidoza; infectii urinare mai grave si mai frecvente DZ - primele 28 sapt VG- avort spontan; -28-41 sapt VG- nastere prematura; disgravidie ultim trimestru; -hidramnios -travaliu- Pr. distocice -delivrenta, postpartum- frecventa mare a hemoragiei DIAGNOSTIC 1. dozarea glicemiei (! Dupa 30 sapt VG <85mg/dl!) 2. TTGO 3.glicozuria 140-180mg/dl = Diabet Gestational 110-120 mg/dl TTGO >180mg/dl =Diabet Zaharat clinic manifest

COMPLICATII: Materne Retinopatia diabetica Nefropatia diabetica HTA si Preeclampsia Cetoacidoza diabetica Obstetricale Hidramnios ( LA >2 l , AFI>25) Nastere prematura Fetale Avort Anomalii congenitale Macrosomie RCIU SDRN

Tulburari metabolice si hematologice -policitemie -hipoglicemie nn -hipocalcemie si hipomagnezemie -hiperbilirubinemie

 Diabetul in sarcina -factor major de risc matern si fetal Controlul glicemiei la pacientele cu Diabet preexistent se realizeaza cu Insulina- euglicemie esentiala pentru prognostic favorabil fetal Hiperglicemia= factor teratogen Anomalii congenitale : Sdr regresie caudala Anomalii SNC Anomalii cardiace

Care din cei doi este copilul mamei diabetice?

Diabetul gestational
Intoleranta la carbohidrati aparuta pentru prima data in timpul sarcinii FACTORI DE RISC Varsta mamei >25 ani Antecedente fat macrosom sau deces fetal neexplicat Istoric de sarcina cu Diabet Gestational Obezitate Glicemie bazala > 140mg/dl TRATAMENT Dieta Monitorizarea glicemiei Insulinoterapie ( glicemie bazala >120 mg/dl sau postprandial >140 mg/dl) MONITORIZARE FETALA NST x2/ sapt