Objetivos
Definicin de SCA: Isquemia e IAM Factores de riesgo Identificar a los pacientes con SCA:
Presentacin clnica Electrocardiogramas
Manejo agudo de la angina inestable, IAM no-Q y Q (elevacin ST) Complicaciones Tratamientos
SCA
Se estima que ms de 200-300,000 muertes sbitas (extrahospitalarias) x ao en USA se deben a IAM Aproximadamente 1 milln de hospitalizaciones por ao El n absoluto de IAM y de muertes relacionadas est decreciendo Sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo occidental
Definicin
Isquemia miocrdica: Prdida del oxgeno miocrdico secundaria a perfusion inadecuada, lo que condiciona un disbalance entre el aporte y la demanda de oxgeno; desarrollo de vasos colaterales.
IAM: Ocurre cuando hay una disminucin brusca en el flujo sanguneo coronario secundaria a oclusin arterial trombtica, lo que conduce a necrosis del tejido miocrdico por isquemia prolongada; onda-Q vs. no onda-Q.
Placa Plaqu
Embolism Embolismo
Isquemia Cronica
Cardiaco
Cardiomiopata Hipertropica Estenosis Aortica Cardiomiopata dilatada Taquiardia ventricular supraventricular
Cardiaco
Cardiomiopata Hipertropica Estenosis Aortica
(continuacin)
Hipertrofia ventricular izda Abuso de Cocaina/Alcohol Obesidad Sedentarismo Contraceptivos orales Elevacin de la homocisteina Fibrinogen, C-reactive protein, Lp (a)
Isquemia miocrdica
Angor Pectoris Estable Angina Inestable Isquemia Silente Angina de Prinzmetal
II.
III.
IV.
Angor Pectoris
Historia: disconfort torcico
Calidad - opresin," compresin," "sofocante" and pesado; o "disconfort" pero no dolor." La angina nunca es punzante o como una pualada; usualmente no se modifica con la posicin ni con la respiracin Duracin - minutos Localizacin- usualmente subesternal; se irradia al cuello, mandbula, epigastrio o brazos Provocacin - se precipita por el ejercicio o por el estrs emocional y mejora con el reposo. La nitroglicerina sublingual alivia la angina (30 segundos a muchos minutos)
Isquemia Silente
Por cada episodio de isquemia sintomtica, existen habitualmente 4-5 episodios de isquemia silente (asintomtica). Puede ser detectada por el ECG, pero es menos grave y de menor duracin. En los pacientes diabticos el diagnstico puede ser dificultuoso
Angina Inestable
Cuando se presenta un cambio en el tipo de angina (e.g. nuevo tipo de aparicin; angina que aumenta en intensidad, duracin o frecuencia; o angina de reposo como primera presentacin). Vigilancia y terapia intensiva. Los episodios ms graves suelen ser precursores de IAM.
Angina de Prinzmetal
Elevacin del segmento ST durante el ataque de angina. Ello representa isquemia transmural secundaria a brusca reduccin del flujo por espasmo coronario transitorio. Usualmente se asocia con lesin aterosclerotica establecida lesion (no siempre). Habitualmente se presenta en reposo (x la noche), y se asocia con arritmias ventriculares.
Diagnstico de Isquemia
Se puede sospechar solo x la historia: dolor torcico caracterstico Mayor sospecha con uno o ms factores de riesgo Examen fsico: - paciente ansioso y con disconfort - hipertensin y taquicardia - movimiento diskintico del apex VI a la palpacin precordial - S4 de nueva aparicin - regurgitacin mitral transitoria secundaria a disfuncin isqumica de los m papilares (soplo holosistlico)
Diagnostico de IAM
Sntomas clsicos: dolor intenso, opresivo, radiado a brazo izdo Otros smtomas: Pesadez o quemazn en el pecho radiacion a maxilar, cuello, hombro, espalda, brazos nausea, vomitos sudoracin disnea Los sntomas pueden ser leves o insidiosos
Examen Fsico
Taquicardia o bradicardia Extrasistoles S3 or S4, soplo de regurgitacin mitral Crepitantes Hipertension or hipotension Palidez, disconfort
Electrocardiograma
Los ECGs realizados en ausencia de dolor en pacientes con angina pectoris, y sin historia de IAM, son normales en el 50% de los casos Es ms rentable realizar el ECG en momentos de dolor La aparicin de ST horizontal o deprimido es altamente sugestivo de isquemia miocrdica; se puede presentar inversin de la onda T, pero es ms inespecfica
Define la localizacin, extensin, y pronstico del infarto La elevacin ST diagnostica oclusin coronaria La onda Q NO significa infarto completo Depresin ST o inversin de T: no significa oclusin coronaria total Elevacin de ST en RV4: IAM VD Valorar > 24 h en caso de ECG no diagnstico
ECG de Estres
ECG realizado durante ejercicio: aumenta la sensibilidad y especificidad Adems, el test de ejercicio permite la cuantificacin de su tolerancia sobre la frecuencia cardiaca, TA y otros sntomas. La aparicin de ST horizontal o depresin de 1 mm o ms durante el ejercicio tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 90% para la enfermedad coronaria Estos criterios tienen menos fiabilidad en las mujeres La presencia de bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izda o el empleo de digital reducen la fiabilidad del test
Enzimas Miocrdicos
CPK
100 80 60 40
Occl -Reperf
20 15 10
Occl +Reperf Subtot Occl
Troponin % of Patients
TnT >0.1 ng/ml TNT <0.1 ng/ml 11.6 12.3
20
5
4.1
2.3
CK-MB>7 CK-MB<7
Ecocardiografa
No diagnstica, de soporte Identifica alteraciones regionales de motilidad de la pared La ausencia de hiperkinesia de la pared contralateral sugiere enfermedad multivaso o recanalizacin Valora la funcin VI Ms sensible que el ECG en el infarto de VD
Scintigrafa de Estrs
Asociada al ECG de estrs, alcanza una sensibilidad del 80%, y hasta del 92% si se compara con el ECG estandar aislado Buena herramienta diagnstica cuando se espera que el ECG estandar de estrs sea de baja calidad (e.g. mujeres..) y/o cuando ha condicionado diagnsticos equvocos
Diagnstico Diferencial
Enfermedad Cardiaca Isqumica
angina, estenosis artica, cardiomiopata hipertrofica
Gastrointestinal
espasmo esofgico, gastritis, pancreatitis, colecistitis
Pulmonar
embolismo pulmonar, neumotorax, pleuritis
HTN (0.6%) HTN (0.6%) Prior CABG (0.8%) Prior CABG (0.8%)
Accel t-PA (0.8%) Accel t-PA (0.8%) Smoker (0.8%) Weight (0.8%) Smoker (0.8%) Weight (0.8%) Diabetes (1%)Time-to-Rx (1%) Diabetes (1%)Time-to-Rx (1%) Age x Killip (1.3%) Height (1.1%) Age x Killip (1.3%) Height (1.1%)
Age (31%)
Clasificacin ECG
Category 1-Year Mortality
1. Prox LAD 25.6% Mid LAD 12.4% Distal LAD 10.2% Diagonal Moderate-to8.4% before septal ST V1-6 , I, aVL fasicular or BBB 2. 3. before diagonal beyond diagonal in diagonal proximal RCA ST V1-6 , I, aVL ST V1-4 or ST I, aVL, V5-6 ST II, III, aVF and
Occlusion Site
ECG
4.
Fraccin de Eyeccin
Mortalidad a 2 aos
50% 40% 30% 20% 10% 0
20
30 30
40 40
50 50
60 60
70
GISSI-1 (%) Incidence Control Lytic Mortality Mortality 71 23 4 2 7.3 19.9 39.0 70.1 5.9 16.1 33.0 69.9
Tratamiento
40 30 20 10 0
30
Baln de Contrapulsacin Intra-Artico Disminuye la postcarga sistmica Amenta la presin artica diastlica
Reduce la demanda miocardica de oxgeno Mejora la perfusin orgnica Efectos variables sobre la perfusion coronaria
Indicaciones
Shock Cardiognico que no revierte rpidamente (ms dudosa ante inestabilidad hemodinmica sin shock) Regurgitacin mitral aguda o DVS Isquemia miocrdica refractaria Arritmias ventriculares refractarias
Complicaciones
Extension / Isquemia
Arritmia Pericarditis
Expansion / Aneurisma
IAM
Infarto VD
Mecnica
Fallo Cardiaco
Trombo Mural
Complicaciones ms frecuentes
ICC x prdida de masa miocrdica Isquemia recurrente o infarto (< 20 %) Arritmias:
Bradiarritmias Taquiarritmias auriculares Bloqueo A-V TV asistolia
Fibrilacin Auricular Incidencia reducida con trombolisis (< 5%) Se asocia con IAM extensos Pronstica de efectos adversos a un ao Control de la frecuencia con digoxina o (sin ICC) beta bloqueantes, verapamil o diltiazem Considerar IV amiodarona
Lidocaina Profilctica
Controvertido su uso profilctico para suprimir la TV o la FV Ensayos clnicos: Reduccin del 33% en arritmias ventriculares primarias Tendencia hacia un aumento de la mortalidad del 38% (asistolia) Beneficio potencial en la reperfusion (no comparacin aleatorizada) No se indica si no se presenta TV / FV
Indicaciones de Marcapaso Permanente Bloqueo AV completo persistente (tercer grado) Disfuncin del nodo sinusal persistente bradicardia sintomtica Bloqueo AV de 2 grado intermitenteMobitz II o bloqueo AV de tercer grado Mobitz II de segundo grado o bloqueo AV de tercer grado con nuevo bloqueo de rama
Manejo al Alta
Guia de Reduccin del Riesgo para Pacientes con Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades Vasculares No fumar x Control de los lpidos o Objetivo Primario: LDL < 100 mg/dl o Objetivo Secundario: HDL > 35 mg/dl-TG < 150 mg/dl x Actividad Fsica: 30 min 3-4 veces x semana x Control del peso x Antiplaquetas/anticoagulantes: ASA 80 a 325 mg/da (o clopidogrel 75mg/day) x Inhibidores ACE (IVI) x Beta bloqueantes en pacientes de alto riesgo
x
The four medications every atherosclerosis patient should be treated with, unless contraindications exist and are documented
Exercise: Give specific instructions for a daily aerobic exercise program. Either a home-based program or a supervised cardiac rehabilitation. It is highly effective in preventing subsequent cardiac events. Smoking Cessation: Patients who continue to smoke after presenting with unstable angina have 5.4 times the risk of death from all causes compared with patients who stop smoking. Offer intensive smoking cessation during
Diet: Statins reduce mortality in conjunction with dietary counseling. Counsel on the NCEP Step 2 Diet during the hospitalization. Provide information on the outpatient dietary modification. Patient Education: The patient and/or family member or advocate should be instructed on the use of medications and monitoring of symptoms. Written medication schedules should be provided and instructions on what to do if persistent side effects or recurrent symptoms.
Puntos Clave
El diagnstico preliminar de angina inestable se
basa en los sntomas clnicos y en la valoracin de los factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria La terapia inmediata en la angina inestable y en el IAM con elevacin-ST incluye el aporte de O2 y el control del dolor La aspirina, en dosis de 160 a 325 mg/d, mejora el pronstico en la angina inestable y en el IAM La infusin precoz de nitroglicerina ayuda a estabilizar a los pacientes con angina inestable
Puntos Clave
La combinacin de aspirina y heparina es ms beneficiosa en la angina inestable que la aspirina sola Los beta-bloqueantes deben administrarse a los pacientes con SCA a menos de contraindicacin formal Los pacientes de alto riesgo con angina inestable o con elevadas troponinas cardio-especficas pueden ser candidatos para recibir inhibidores GP IIb/IIIa La nitroglicerina iv debe emplearse en todos los pacientes con IAM que tienen dolor contnuo, a menos que la TAs < 90 torr
Puntos Clave
En los pacientes con IAM y elevacin del segmento-ST se debe considerar -de entrada- el tratamiento tromboltico o la angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) Post trombolisis con activador del plasmingeno, se debe mantener anticoagulado al paciente con heparina iv contnua Se debe reconocer a los pacientes de alto riesgo y efectuar un tratamiento agresivo revascularizador La terapia inicial para la ICxIVD es el volumen