DEPRESIN

HERRERA DURN MONICA R1MI

Bibliografa
y Gua latinoamericana de diagnstico de psiquiatria.

y y y y y y

Asociacin psiquiatrica de america latina. Edit. Interamericana. 2004 Guia practica para el paciente con depresin mayor. Asociacin americana de psiquiatria. 3. Ed. 2010. Diagnstico y tratamiento de trastorno depresivo mayor. Neurol Clin 29 (2011) 177193 Bases neuroquimicas y neuroanatomias de la depresin. Revista de la facultad de medicina 2006. Depresin. Gua clinica . NICE 2009 Gua de eleccin de antidepresivos para adultos. Effective Health care. 2009 Ansiedad. Gua clnica. NICE 2007

DEFINICIN

y La depresin mayor es un sndrome en el que

predominan los sntomas afectivos (tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en Mayor o menor grado, tambin estn presentes sntomas de tipo cognitivo, o incluso somtico,

y Por lo que podra hablarse de una afectacin global

de la vida psquica, haciendo especial nfasis en la esfera afectiva

Epidemiologa
y Prevalencia: 9 20%
y Hombres: 3%

Mujeres 4 -9%

y 5ta causa de discapacidad en el mundo y Los sntomas generalmente se incrementan con la

edad
y Riesgo durante toda la vida  Hombres 8-12% Mujeres 20-26%

Etiologa
y FACTORES GENETICOS


El riesgo de morbilidad en pacientes de primer grado (padres, hermanos e hijos) esta incrementado y es independiente del efecto del ambiente y la educacin

Marcadores genticos se han localizado en los cromosomas X , 4,5, 11, 18, 21

y Polimorfismo funcional en la regin promotora del

gen del transportador de la serotonina 5-HTT modulaba la influencia de los factores estresantes cotidianos de la depresin

Los individuos con una copia o dos de alelo corto del 5-HTT mostraron ms sntomas depresivos, depresin diagnosticable y tendencias suicidas en comparacin con los que solo tenan un alelo

Alteraciones de los NT
y Serotonina


Talante,conducta,movimiento,actividad sexual,apetito. Nucleos del raf Producida a partir del triptofano

y Noradrenalina

Locus coeruleus Sus neuronas envian axones principalmente a estructuras limbicas Su actividad aumenta con la vigilia y episodios de estrs Estrs crnico depresin reactiva La carencia de este NT o su desequilibrio con la serotonina puede ser la causa de psicosis depresiva Los medicamentos antidepresivos estan dirigidos a mejorar la actividad de la NA en la sinapsis

y Dopamina  Es una catecolamina que se genera en el locus niger y en el mesencefalo



NT inhibitorio Participa en el mantenimiento del estado de alerta

y E. Inmunolgicos
Cambios en los subconjuntos linfociticos, en la respuesta al mitogeno, en la actividad fagocitica normal, y en la regulacin de citocina

y E. Neuroimagen


Anormalidades en la corteza prefrontal y en el cngulo y en la sustancia blanca periventricular en pacientes geriatrricos que sufren depresin

Factores psicosociales

Aunque el estrs psicosocial puede desempear una funcin en la precipitacin de un episodio depresivo mayor y dar forma a la variedad particular de sntomas observados, Los estudios actuales indican que como tales los factores ambientales NO producen crisis depresivas graves.

Espectro afectivo

Factores asociados a la Depresin

y Historia familiar: familia con antecedentes psiquitricos,

suicidios, abusos de sustancias, y/o maltrato fsico o sexual.

y Sndromes de dolor crnico. y Comorbilidad mdica: diabetes, cardiopatas, AVE

reciente, y/o cualquier condicin mdica crnica.

y Situaciones especiales en mujeres: post parto, abortos,

abuso sexual, y/o maltrato fsico o emocional.

Factores asociados a la Depresin

y Sntomas multiorgnicos: generalmente

neurolgicos, gastrointestinales y cardiacos: policonsultantes (mltiples consultas por diferentes causas). dificultad para iniciar o mantenerlo.

y Alteraciones del sueo: trastornos del sueo con

y Disfunciones cognitivas y psicomotoras:

problemas de memoria, atencin, problemas en la marcha, etc.

Sntomas depresivos
y nimo depresivo. y Anhedonia. y Prdida o ganancia peso (sin intencin). y Insomnia o hipersomnia. y Agitacin o retardo psicomotor. y Fatiga o prdida energa. y Dificultad de concentracin e indecisin. y Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin

suicida sin plan especfico, intento suicida o plan de suicidio.

Depresin y alteraciones del sueo

Sntomas fsicos de la Depresin

Clasificacin Trastornos del nimo segn CIE 10

Trastornos del nimo y F30 Manas e hipomanas. y F31 Trastornos bipolares. y F32 Episodios depresivos. y F33 Trastorno depresivo recurrente. y F34 Trastornos afectivos persistentes. y F38 Otros trastornos del humor.

Clasificacin de Episodios y Trastornos depresivos CIE - 10

F32 Episodios Depresivos
y Episodio depresivo leve. y Episodio depresivo y y y y

moderado. Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos. Episodio depresivo grave con sntomas psicticos Otros episodios depresivos Episodio depresivo sin especificacin.

Criterios diagnsticos CIE-10

Criterios de gravedad

Curso y pronstico
y Curso natural Depresin: 6-9 meses. y Remisin: ausencia de sntomas durante al menos 6 meses. y Respuesta ante tratamiento: ms del 50 % disminucin sntomas. y Sin respuesta ante el tratamiento: menos del 25 % disminucin sntomas. y Monitorizacin respuesta: Escala de Hamilton para Depresin (90% sensibilidad

y 86% especificidad), Escala de Depresin de MontgomeryAsberg, Inventario Depresin de Beck. respuesta.

y Recada: reinicio sintomatologa dentro de un perodo de 6 meses post-

y Recurrencia: manifestacin de otro episodio depresivo despus de un perodo de

6 meses de remisin.

Curso y pronstico
Sntomas residuales: predictores de recada y/o recurrencia. Probabilidad de respuesta ante el primer tratamiento (8 semanas): 50-65 %. Difcil respuesta al tratamiento (Depresin resistente): 10-15 %. Objetivos en cada fase del tratamiento: -Fase aguda: remisin sintomatologa. -Fase de continuacin: 6-12 meses post remisin. Disminucin probabilidad recada. -Fase de mantencin: aos. Disminur probabilidad recurrencia.

Curso clnico de la Depresin

Curso y pronstico

y Alrededor de 2/3 pacientes se recupera

totalmente.
y El 1/3 restante puede presentar una remisin

parcial sntomas o persistencia sintomatologa.

Curso y pronstico

y 50 % de probabilidad de reaparicin luego del

primer episodio depresivo.

y 70 % luego de presentar el segundo episodio

depresivo.
y 90% de probabilidad de presentar una recada

luego del tercer episodio depresivo.

Diagnstico diferencial

Consejera clnica en el manejo de la Depresin mayor

Objetivos
y Adherencia al tratamiento (importante). y Informacin acerca de efectos colaterales del frmaco.

Recomendaciones generales y Educacin respecto de la importancia de la mantencin del tratamiento a pesar de mejora de los sntomas.
y Educacin acerca del consumo de alcohol y sustancias adictivas. y Enfatizar que la Depresin es un trastorno mdico que tiene tratamiento. y Aclarar que el uso de frmacos antidepresivos no es adictivo.

Objetivos generales del tratamiento

y Mejorar el estado afectivo. y Mejora del funcionamiento sociolaboral. y Mejorar la calidad de vida global. y Disminuir la morbi-mortalidad. y Prevenir recadas. y Potenciar la adhesividad al tratamiento. y Minimizar al mximo los efectos adversos del

tratamiento.

Recomendaciones generales
Evaluacin integral del paciente. Evaluar permanentemente el riesgo suicida. Plantearse como objetivo la remisin total de los sntomas con recuperacin del funcionamiento psicosocial basal. Fase aguda: remisin sntomas dentro de 8-12 semanas de tratamiento.

Recomendaciones generales

Fase continuacin y manutencin: al menos 6 meses (manutencin si 3 o ms episodios, depresin psictica o primer episodio posterior a los 55 aos). Monitoreo evolucin (escalas validadas). Si no se observa respuesta, reevaluar tratamiento cada 4 semanas.

Psicoeducacin
y Entrega de informacin acerca de la

enfermedad, su curso y su pronstico. y Establecer una relacin de confianza. y Intervencin dirigida al usuario y su familia. y Informar sobre la farmacoterapia y potenciar la adhesividad al tratamiento. y Educacin en la deteccin precoz de sntomas de recada. y Informar acerca del abordaje multidisciplinario.

Pautas del tratamiento farmacolgico antidepresivo

Fase aguda
y y y y

El objetivo del tratamiento en la fase aguda es la remisin de los sntomas. Inicio del tratamiento gradual: sobretodo con el uso de TCA (evaluar tolerancia efectos colaterales). Dosis inferiores en ancianos (50% menos) debido a mayor probabilidad de efectos colaterales. Mnimo 6-8 semanas.

Fases de continuacin y mantencin

y y y y y y

El tratamiento de continuacin y mantencin se inicia una vez remitidos los sntomas. Se mantienen las dosis de la fase aguda. La fase de continuacin se relaciona con la duracin del curso natural del episodio depresivo (4 a 9 meses). El objetivo del tratamiento de continuacin es evitar recadas. El tratamiento de mantencin tiene como objetivo evitar la presentacin de otros episodios. Duracin tratamiento mantencin: 1 a 2 aos si ha habido 3 o ms episodios en total; permanente si ha habido 3 o ms episodios en ltimos 5 aos.

Fases del tratamiento farmacolgico

Predictores de respuesta ante el tratamiento farmacolgico

Predictores sintomticos
y Episodios depresivos de larga duracin

(Dg y tto precoces). y A mayor recurencia (cantidad de episodios) peor respuesta ante el tratamiento. y Distimia y sndrome depresivo secundarios pronstico menos favorable. y Episodio depresivo con predominio de retardo psicomotor y anhedonia mejor respuesta.

peor respuesta ante el tratamiento

Predictores neurobiolgicos
y Test de supresin cortisol post-administracin dexametasona anormal a

pesar del tratamiento y Latencia sueo REM

peor pronstico y posibles recadas. buena respuesta ante TCA.

Factores a considerar ante la eleccin del frmaco antidepresivo

y Nivel de evidencia clnica (en general las respuestas antidepresivas

frente a los distintos frmacos son similares; excepciones: Depresin atpica (IMAO) y Depresin psictica). frente al uso de determinados frmacos antidepresivos.

y Considerar los antecedentes relacionados con la respuesta obtenida

y Considerar la situacin mdica general del paciente.

y Considerar la presencia de comorbilidad psiquitrica (TOC

Trastorno de pnico

ISRS; descartar uso Trazodona y Bupropin).

Factores a considerar ante la eleccin del frmaco antidepresivo

Considerar las caractersticas de la sintomatologa depresiva del episodio en cuestin. Considerar el perfil de efectos colaterales del frmaco a elegir y el grado de tolerancia ante los efectos secundarios. Posibles interacciones con otros frmacos. Costo econmico.

y y

Consideraciones frente al retiro de frmacos antidepresivos

y Disminur gradualmente (25% dosis cada 1-2 semanas)

las dosis para evitar sndromes de retirada del frmaco. ansiedad, inquietud, insomnio, sintomatologa vegetativa (sudoracin, diarrea, piloereccin, escalofros). Se relaciona con un efecto colinrgico de rebote y una hiperactividad noradrenrgica.

y Sndrome frente al retiro abrupto de TCA (25-55% casos):

y Sndrome frente al retiro abrupto de ISRS (sobretodo

venlafaxina y paroxetina): mareos, vrtigo, vmitos, mialgias, escalofros, astenia, parestesias, calambres, insomnio, ensoaciones vvidas.

Recomendaciones generales ante el tratamiento farmacolgico

y Estudios randomizados demuestran que los

antidepresivos son efectivos en todos los grados de severidad de depresin.

y No habra mayores diferencias en la eficacia entre

los distintos frmacos antidepresivos, slo diferencias en su tolerancia.

Recomendaciones generales ante el tratamiento farmacolgico

y En depresiones graves y moderadas, los frmacos

antidepresivos son los nicos con clara evidencia de efectividad.

y En depresiones leves es eficaz el tratamiento

farmacolgico y tambin algunas estrategias psicoteraputicas.

Recomendaciones farmacolgicas
Depresin mayor severa: 1 eleccin: ISRS, Venlafaxina. 2 eleccin: Amitriptilina, Clomipramina. 3 eleccin: Otros TC, IMAO. Depresin atpica: 1 eleccin: Fluoxetina; Moclobemida; Sertralina. 2 eleccin: Fenelizina. 3 eleccin: Imipramina.

Recomendaciones farmacolgicas para la Depresin resistente

A) Evaluar posibles factores de no respuesta: dg., comorbilidad mdica y/o psiquitrica, abuso OH y/o sustancias, contexto psicosocial adverso permanente, etc. B) Mejorar eficacia antidepresiva. 1 eleccin: optimizacin dosis. 2 eleccin: cambiar a antidepresivo de distinto mecanismo de accin; aumento con Litio o T3. 3 eleccin: cambiar a antidepresivo de igual mecanismo accin; aumentar con Buspirona o antipsictico atpico (olanzapina); combinacin con otro antidepresivo de distinto mecanismo accin. No recomendado: aumentar con pindolol.

Tratamiento psicoteraputico
y Terapia interpersonal: enfocada hacia la

clarificacin y resolucin de dificultades interpersonales. Explora prdidas, disputas de roles, transicin de roles y dficit de habilidades sociales. y Terapia cognitivo-conductual: identifica e intenta modificar aspectos cognitivos negativos. Los componentes de comportamiento incluyen planeamiento de actividades y entrenamiento de habilidades sociales. y Terapia de pareja: enfocada a la mejora de la relacin marital de los pacientes con depresin.

Recomendaciones psicoteraputicas
Terapia interpersonal y Terapia cognitivo conductual son efectivas como nica intervencin en la depresin leve a moderada. Terapia cognitivo conductual o Terapia interpersonal + antidepresivo en fase aguda es ms efectivo que tratamiento farmacolgico de la Depresin mayor severa.

Tratamiento electroconvulsivo
y Utilizada en caso de resistencia a mltiples

estrategias teraputicas. y Riesgo alto de suicidio. y Sntomas de agitacin psicomotriz no controlados. y Sntomas psicticos resistentes.

Otros tratamientos
y Ejercicio fsico (aerbico y anaerbico): posible

utilidad en Depresin leve y como coadyuvante en Depresin moderada a severa (mantencin).

y Estimulacin magntica transcraneal y

estimulacin nervio vago: escasa evidencia.

Manejo general en Atencin primaria de salud

y Depresin leve: espera expectante durante 2

semanas o Psicoterapia cognitivo-conductual (6-8 sesiones durante 10-12 semanas). No usar frmacos al inicio (baja relacin beneficio/riesgo). Usar frmacos slo en caso de episodios previos y/o factores psicosociales muy adversos.

y Depresin moderada: antidepresivos o

psicoterapia.

Manejo general en Atencin primaria de salud

y Depresin severa no complicada (fases aguda,

continuacin y mantencin).
y Fase continuacin y mantencin del tratamiento de

Episodios con remisin sntomas post-tratamiento fase aguda en nivel secundario de atencin.

Criterios de derivacin a la Atencin secundaria

y Fracaso de 2 ensayos farmacolgicos adecuados y y y y y

(Depresin resistente?). Antecedentes de intentos suicidas. Depresin psictica. Comorbilidad (mdica y/o psiquitrica). Deterioro progresivo a pesar del tratamiento. Necesidad de antidepresivos especiales (IMAO).

Factores de riesgo para suicidio

Riesgo suicida

Distimia