MONITORIA FETAL INTERPRETACION ACTUAL

XVl SIMPOSIO DE ACTUALIZACION EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA PARA MEDICOS GENERALES 18 Y 19 DE FEBRERO/2011

Carlos A. Quintero J. Profesor Titular y Honorario Universidad del Valle Departamento de Obst. Y Ginecologa

OBJETIVO

Monitoria fetal anteparto

Determinar bienestar fetal Reducir el riesgo de muerte fetal

Monitoria fetal intraparto

Royal College of Obstetricians and Gynecologists. The use of electronic fetal monitoring. The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based Clinical Guideline Number 8. London: 2010

In 2008, the Eunice Kennedy Shriver NICHD, the American College of Obstetricians and Gynecologists, and the Society for Maternal-Fetal Medicine sponsored a second research planning workshop to review and clarify the 1997 definitions, to propose a standard classification system for fetal heart rate tracings, to introduce, in consensus form, key concepts of antepartum and intrapartum fetal heart rate interpretation and to make recommendations for future research.

Definition of FHR Patterns, Interpretation of FHR Patterns, Standardized Fetal Heart Rate Definitions, Pattern, Three-tier FHR Classification System and Future Research Recommendations

DEFINICIONES
La FCF tiene una oscilacin de 5 latidos por min durante 10 min, con excepcin de: - Los cambios peridicos -Periodos de variabilidad de la FCF aumentados -Segmentos de la lnea de base que difieren en mas de 25 latidos -La lnea de base debe ser mnimo de 2 min en un perodo de tiempo de 10 min -Normal: FCF basal: 110-160 latidos por min -Taquicardia: FCF basal mayor de 160 latidos por min .Bradicardia: FCF basal es inferior a 110 latidos por min

Cambios en la lnea de la base

La variabilidad se mide desde el pico hasta la base como la amplitud en pulsaciones por minuto Ausencia: amplitud de rango Variabilidad de indetectable o poco medible la lnea de base Mnima : 5 latidos/min Moderada: Entre 6-25 latidos/min Marcada: Superior a 25 latidos/min

Aceleracin

Aumento sbito de la FCF A las 32 semanas y ms: una aceleracin de 15 latidos por minuto o ms, por encima de la lnea de base con una duracin de 15 segundos o ms Antes de las 32 semanas: una aceleracin de 10 latidos por minuto o ms por encima de la lnea de base con una duracin de 10 segundos o ms Aceleracin prolongada: ms de 2 minutos de duracin, pero menos de 10 min

Desaceleracin temprana

Es una disminucin gradual , simtrica y casi en espejo con una contraccin uterina La disminucin de la FCF se calcula desde el comienzo hasta la parte ms baja de la desaceleracin y el nadir de la desaceleracin coincide con el pico mayor de la contraccin

Desaceleracin tarda

La desaceleracin se retrasa en el tiempo, el nadir de la desaceleracin ocurre despus del pico de la contraccin

Desaceleracin variable

Es una cada sbita de la FCF, de 15 latidos por min o ms, con una duracin de 15 segundos o ms pero menor de 2 minutos Cuando las desaceleraciones son peridicas, su comienzo, la profundidad y duracin comnmente varan con las contracciones

Desaceleraciones prolongadas

Disminucin de la FCF de la lnea de base de 15 latidos por minuto o ms, con una duracin de 2 minutos o ms pero menos de 10 minutos Si dura ms de 10 minutos, es un cambio de lnea de base Una onda sinusoidal se visualiza como un patrn ondulado de la FCF, con una frecuencia de 3-5 ciclos por minuto, que persiste por 20 minutos o ms

Patrn sinusoidal

DESACELERACIONES TEMPRANAS

DESACELERACIONES TEMPRANAS

DESACELERACIONES TARDIAS

DESACELERACIONES TARDIAS

DESACELERACION VARIABLE

DESACELERACION VARIABLE

DESACELERACION PROLONGADA

PATRON SINUSOIDAL

CLASIFICACIN
Los patrones de la FCF, proporcionan informacin sobre el estado acido-base del feto Categora I: Trazado normal Categora II: Trazado no bien definido de FCF o Indeterminado Categora III: Trazado anormal, se asocia con alteracin cido-base fetal de cualquier grado

INTERPRETACIN DEL REGISTRO DE LA FRECUENCIA CARDACA FETAL

CATEGORIA I Lnea de base 110-160 latidos por minuto Variabilidad de la linea de base moderada Desaceleraciones variables: ausentes Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes Aceleraciones: presentes o ausentes

INTERPRETACION DE LA CATEGORIA I
Son trazados de FCF normales No estn asociadas con acidemia fetal Los patrones de FCF pueden ser manejados de una manera rutinaria con el control continuo o intermitente. Los Trazados deben evaluarse peridicamente y realizarlos durante el TDP Durante el primer peiodo del TDP la FCF, se revisar cada 30 minutos y cada 15 minutos durante el segundo perodo

CATEGORIA II Puede incluir cualquiera de los siguientes trazados de FCF: 1- Bradicardia con variabilidad conservada 2- Taquicardia: Con variabilidad mnima Con ausencia de variabilidad sin desaceleraciones Con Variabilidad marcada 3- Aceleraciones

CATEGORIA II Aceleraciones y / o desaceleraciones

Ausencia de aceleraciones inducidas despus de estimulacin del feto Desaceleraciones variables recurrentes acompaadas de variabilidad mnima o moderada Desaceleracin prolongada de ms de 2 minutos, pero menos de 10 minutos Desaceleraciones tardas recurrentes con moderada variabilidad Desaceleraciones variables con otras caractersticas como retorno lento a la lnea de base

COMO SE EVALUA Y MANEJA LA CATEGORA II

Los registros categora II requieren vigilancia permanente, medidas correctoras adecuadas cuando est indicado, y en la reevaluacin ver la posibilidad de volver a categora I Dado el amplio espectro de patrones anormales de la FCF en la categora II, se analiza de la siguiente manera:

Las desaceleraciones variables que ocurren con menos del 50% de las contracciones, son las ms comunes que ocurren durante el parto, no requieren ningn tratamiento, y se asocian con resultados perinatales normales El manejo de las desaceleraciones variables recurrentes deben ser dirigido a aliviar la compresin del cordn umbilical

Las desaceleraciones tardas recurrentes reflejan insuficiencia tero-placentaria transitoria crnica Las causas incluyen la hipotensin materna, Taquisistolia uterina y la hipoxia materna. Su manejo implica promover la perfusin teroplacentaria, posicin materna, LEV en bolo, administracin de oxgeno a la madre, y evaluacin de la Taquisistolia

COMO SE EVALUA Y MANEJA LA BRADICARDIA Y/O DESACELERACIONES PROLONGADAS INTRAPARTO Bradicardia fetal: FC basal < 110 latidos por minuto durante al menos 10 minutos Desaceleraciones prolongadas: disminucin de la FCF por lo menos 15 latidos por minuto por debajo de lnea de base que dure por lo menos 2 minutos pero menos de 10 minutos. Se deben evaluar las causas de origen materno fetal: Hipotensin, Prolapso de cordn umbilical o Nudos, descenso fetal rpido, Taquisistolia, Abruptio placenta o Ruptura uterina.

BRADICARDIA

COMO SE EVALUA Y MANEJA LA TAQUISISTOLIA CON Y SIN CAMBIOS EN LA FCF La Taquisistolia se define como ms de cinco contracciones en 10 minutos, en un periodo promedio de ms de 30 minutos. La presencia o ausencia de anormalidades asociadas a la FCF es la clave para el manejo

TAQUISISTOLIA

CATEGORIA III Ausencia de variabilidad y cualquiera de las siguientes caractersticas: Desaceleraciones tardas recurrentes Desaceleraciones variables recidivantes Bradicardia Patrn sinusoidal

COMO SE EVALUA Y MANEJA LA CATEGORIA III

La Categora III es un trazado de FCF anormal y significa una aumento del riesgo para la acidemia fetal en el momento de la observacin. Los trazados de la Categora III se han asociado con un mayor riesgo de Encefalopata neonatal, Parlisis cerebral, Acidosis neonatal.

El tiempo aceptable para llevar a cabo el parto no ha sido establecido. Histricamente se sigue la regla de 30 minutos para tomar la decisin para Operacin Cesrea pero la evidencia es pobre Un estudio de 2.808 mujeres que tuvieron una cesrea demostr que ms del 30% de los nacimientos por Cesrea ocurrieron 30 minutos despus de la decisin de operar, sin embargo, los resultados neonatales adversos no aumentaron

Muchos estudios demuestran que no hay relacin entre el aumento de resultados adversos y el tiempo de la incisin despus de 30 minutos Sin embargo, cuando se toma la decisin de una Cesrea de urgencias, por una Categora III se debe llevar a cabo con la mayor rapidez posible. El intervalo de decisin a la incisin y el tipo de parto, debe basarse en la correcta evaluacin de los riesgos maternos y fetales

El uso de la MFE aumenta el riesgo de ms intervenciones (Cesrea, Vacuum, Forceps) (RR, 1.16; 95% CI, 1.011.32). El uso de la MFE no reduce la mortalidad perinatal (RR, 0.85; 95% CI, 0.591.23). El uso de la MFE en pacientes de riesgo, reduce el riesgo de Convulsiones neonatales (RR, 0.50; 95% CI, 0.310.80). El uso de la MFE no reduce el riesgo de Parlisis cerebral (RR, 1.74; 95% CI, 0.973.11).
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,

NIVEL DE EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

Nivel A: Las conclusiones y recomendaciones estn basadas en Evidencia cientfica de buena calidad y consistencia

Nivel B: Las conclusiones y recomendaciones estn basadas en Evidencia cientfica limitada o inconsistente

Nivel C: Las conclusiones y recomendaciones estn basadas en Opiniones de expertos

NIVEL A: Los falsos positivos de la MEF, para predecir parlisis cerebral, son mayores del 99%. El uso de la MEF se asocia con un aumento de las intervenciones (Forceps, Vacuum, Cesrea) en aquellos casos de cuadros anormales de la FCF y acidosis o ambos. En casos de desaceleraciones variables severas, la amnioinfusin podra mejorar los efectos de la compresin del cordn umbilical (Oligohidramnios) La pulsooximetra no ha demostrado ser de utilidad para evaluar el estado fetal.

NIVEL B: Hay mucha variacin en la interpretacin de la variabilidad de la FCF La reinterpretacin de la FCF cuando se ha evaluado al neonato puede que no sea concluyente La MEF no ha disminuido la incidencia de la parlisis cerebral

NIVEL C:
Se recomienda el uso de las 3 categoras en la interpretacin de la FCF. El parto de la mujer de alto riesgo debe ser monitorizado con vigilancia continua de la FCF en lo posible. Los trminos hiperestimulacin e hipercontractilidad deben ser abandonados El intervalo de tiempo ptimo para efectuar el nacimiento en la categora III no ha sido establecido.

CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 54, Number 1, 3 7 r 2011,

A Review of the 2008 NICHD Research Planning Workshop: Recommendations for Fetal Heart Rate, Terminology and Interpretation
GARY D.V. HANKINS, MD* and DAVID A. MILLER, MDw Department of Obstetrics and Gynecology, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas; and w CHLA-USC Institute for Maternal Fetal Health, University of Southern California, Children s Hospital Los Angeles, Los Angeles, California

Antenatal cardiotocography for fetal assessment (Review) Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D

We found no good evidence to support the use of traditional cardiotocography (CTG), or computerized CTG, in pregnancy for improving fetal outcomes. The data are not of high quality and lacked power to detect possible important differences in either benefit or harm. We recognize that many aspects of maternity care may have changed since the trials reviewed here were carried out, so new studies are needed to assess the effects of traditional and computerized antenatal CTG before they are used in clinical practice

The Cochrane Library 2010, Issue 1

CADA DIA SABEMOS MAS PERO ENTENDEMOS MENOS Albert A Albert Einstein 1947