Diagnstico Microbiolgico de Infeccin del Torrente Sanguneo

Dr. Pablo Aguilera-Cartes. Dra. Patricia Garca C.

Infeccin del Torrente Sanguneo (ITS)

Letalidad 30 - 50%. Aumento de la incidencia de sepsis. Alta mortalidad atribuible a bacteriemia y fungemia. Empeoramiento por problema de resistancia antimicrobiana. Sospecha de sepsis (criterios clnicos): fiebre, hipotensin, taquicardia. ITS-IAAS: Asociado a CVC.

EUA, Weinstein, CID 1997 Wilson, M.L., European Journal of Clinical Microbiology 2004

Fisiopatologa de la Bacteriemia
Las bacterias son normalmente eliminadas del torrente sanguneo por el sistema fagoctico mononuclear. Si su entrada excede la capacidad de aclaramiento resulta en bacteriemia. Tipos de Bacteriemias:
Transiente Intermitente Contnua

Hemocultivos Positivos y Sepsis

100 90 80

% Mortality

Hours to Days

70 60 50 40 30 20 10 0 SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock

Razones para tener HC negativos con sepsis: 1. Infeccin localizada 2. Defensas del hospedero contienen infeccin en sitio primario 3. Escaso volumen de sangre 4. Uso de AAM

% + Blood Cultures

17 (15-20%)

25 (25-35%)

69 (50-70%)

Diapositiva Gentileza de Michael Towns, M.D

*Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23

Mortalidad y Tratamiento Antibitico

Emprica

Despus cultivo (+)

Despus susceptibilidad

Mortalidad asociada (%)

Riesgo relativo

A I I I

A A I I

A A A I

10.5 13.3 25.8 33.3

1.0 1.27 2.46 3.18

A = Terapia apropiada I = Terapia inapropiada

Clin Infec Dis 24:584-602, 1997

Diapositiva Gentileza de Michael Towns, M.D

Definiciones
Hemocultivo Cultivo microbiolgico de la sangre obtenido por una puncin, independiente del nmero de botellas en el cual la muestra haya sido distribuida. Un grupo de hemocultivos relacionados temporalmente con un episodio sospechoso de bacteriemia o fungemia La combinacin de botellas obtenidas de una misma puncin

Serie de hemocultivos Set de hemocultivos

Confirmacin etiolgica de bacteriemia y/o septicemia Gran importancia diagnstica y pronstica.

Momento de Obtencin de la Muestra

Toma de Muestra

Volumen de Sangre

Variables que influyen en Positividad Hemocultivos

Manuales vs Automatizados

Nmero de Hemocultivos

Momento de Obtencin de la Muestra

Thomson y Evans demostraron en 78 episodios de bacteriemia que el porcentaje ms alto de positividad (14%) de los hemocultivos era en el grupo de pacientes cuyas muestras se haban obtenido entre 2,5 y 0,5 horas pre-peak . No hubo diferencia significativas.
Am Society of Clinical Pathologist 1991 12-2,5 hrs 2,5-0,5 hrs Durante pre-peak pre-peak peak 1-12 hrs post-peak

Li et al no hubo diferencia en la recuperacin microbiana cuando los HC eran obtenidos simultneamente o en intervalos separados.
J Clin Microbiol 1994;32:2829-2831

Se recomienda (arbitrariamente): -Obtener los 2-3 hemocultivos al mismo tiempo, de diferentes sitios de puncin. -Obtener 2-3 hemocultivos en 24 horas separados por 30 a 90 minutos.

Volumen de Sangre
Variable crtica: Mayora de las bacteriemias, en adulto son de baja magnitud (<1 a 10 ufc por ml).

42% 1% 75% 64% 64%

"El volumen de extraccin de sangre por hemocultivo es la variable ms importante en la recuperacin de los microorganismos de la sangre de los pacientes con bacteriemia o fungemia".
Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press

Volumen de Sangre

Aumento de la positividad de 3% por cada mL adicional (0.6-4.7%). OJO: Mantener relacin 1:5-1:10 (sangre : medio de cultivo)

Volumen de Sangre
Rango por botella Adultos y adolescentes Peditricos 3-10 ml 0,5-5 ml Optimo por botella 8-10 ml Ver tabla peditrica N de botellas por set 2-3 1 Volumen total por set 20-30 Ver tabla peditrica N total de set (Serie) 2-3 Al menos 2

EDAD Neonatos (<4 kilos) 1 mes 2 aos > 2 aos - <12 aos

Volumen (ml) 0,5 1,5 (ideal: al menos 1ml) 2 3 3 5

N de botellas por set 1 1 1

Nmero de Hemocultivos
Washington, 1975 Sistemas manuales Weinstein,1983. Sistemas Manuales Weinstein,1994 . Sistemas Automatizados Se realiz un tercer hemocultivo en 218 pacientes. El tercer hemocultivo fue el nico positivo en 6 pacientes. Slo uno fue bacteremia verdadera.

99% 80% 88%

91%

98%

99%

1 hemo 2 hemo 3 hemo

1 hemo 2 hemo 3 hemo

0%

0%

1 hemo 2 hemo 3 hemo

1 hemo 2 hemo 3 hemo

Tres hemocultivos

Dos hemocultivos es suficiente

Rohner & Auckenthaler. (1999) Clin Microbiol Infect; 5:513

Nmero de Hemocultivos
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 1 2 3 4 65 80 96 99
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2* 3* 4

98,2 89,7 73

99,8

Existe evidencia que un 3er set de hemocultivos puede ser de utilidad (controversia). Se recomienda: 2 a 3 tres set de hemocultivos. Evitar hemocultivos solitarios. Cockerill CID 2004;38:1724-1730
Reller et al. JCM 2007 CLSI, M47-A, 2007

Contaminacin vs Bacteriemia
% Contaminacin Aceptable: 2-3%

Predictores de Bacteriemia verdadera: Tipo de microorganismo. Tiempo de intervalo hasta la positividad. Hemocultivos positivos mltiples al mismo microorganismo. Hemocultivos (+) ms un cultivo (+) de un sitio estril al mismo microorganismo.

Contaminacin vs Bacteriemia
Microorganismos Asociados a Contaminacin:
94 % Staphylococcus coagulasa negativo 99% Bacillus 99% Propionibacterium acnes 79% Corynebacterium sp 50 % Clostridium perfringens 48% Streptococcus grupo viridans EXCEPCIONES: Aislamiento en hemocultivos mltiples. Pacientes inmunocomprometidos. Asociado a dispositivos protsicos.

Interpretacin de los Hemocultivos

Consideraciones
Interpretacin como bacteriemia en un falso positivo:
Alto costo para los pacientes y las instituciones.

Microorganismos que casi siempre son bacteriemia:

Staphylococcus aureus Escherichia coli y otras Enterobacteriacea Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumoniae Candida albicans

Problema: Staphylococcus coagulasa negativa

Sitios de Obtencin de la Muestra

Venopuncin es el mtodo ms utilizado y recomendado. No sangre arterial No debiera obtenerse muestra de catteres a menos que se sospeche una infeccin asociada. Para la evaluacin de una ITS asociada a catter, debe obtenerse concomitantemente muestra por venopuncin y una del catter.
Mylotte and Tayara 2000 Eur.J.Clin.Micro.Infect.Dis. 19,157 Cockerill et al. (2004) Clin Inf Dis 38:1724-1730.

Principios de Deteccin de los Sistemas Automatizados

Los sistemas automatizados permiten detectar el crecimiento microbiano 1-2 das antes que los manuales. Sistemas manuales son lentos, laboriosos, mayor contaminacin y con menor sensibilidad.

Diagnstico de Infeccin relacionada a Cateter

Recomendaciones generales
No obtener cultivos rutinarios. Slo frente a la sospecha ITS No realizar cultivos cualitativos Cultivar la punta del CVC y no el trayecto subcutneo Para catteres de arteria pulmonar, cultivar la gua ms que CVC Para CVC impregnados, use medios de cultivo con inhibidores Obtener hemocultivos antes inicio AAM Es posible cultivar el cuf en CVC tunelizados Preparacin de la piel: alcohol, tintura de iodo o clorhexidina alcohlica (>0.5%) Si no es posible obtener sangre perifrica, obtener 2 HC centrales por diferentes lmenes. A-II A-II A-I B-II A-I B-III A-II A-II

IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection CID 2009:49 (1 July)

Mtodos de Diagnstico
NO CONSERVADORES (Retiro del catter) Cultivo semicuantitativo + 2 set de HC Cultivo cuantitativo Tinciones del catter Cultivo cualitativo Recomendado CONSERVADORES (Catter in situ) Cultivos superficiales semicuantitativos Citocentrifugacin con AA Hemocultivos cualitativos No recomendado No recomendado Hemocultivos cuantitativos centrales Hemocultivos cuantitativos pareados Tiempo diferencial hemocultivos Recomendacin moderada Recomendado Recomendado Recomendado descartar ITS/CVC No recomendado No recomendado

Recomendado