INSUFICIENCIA VENOSA

Nosologa y Clnica de Angiologa

Dr. Rodrguez

DEFINICION
Insuficiencia Venosa Crnica

Los trminos insuficiencia venosa crnica y varices llevaron a confusin, y la Unin Internacional de Flebologa estableci la definicin de:

aquellos cambios producidos en las extremidades inferiores resultado de la hipertensin venosa prolongada, incluyendo la hiperpigmentacin, eccema o dermatitis de stasis y las lceras.

DEFINICION
Venas dilatadas a consecuencia de la alteracin de las vlvulas y/o de la pared venosa. Posteriormente la definicin de varices ha sido modificada, entendiendo como vrices aquellas venas que presentan una direccin del flujo no cardiopeto, es decir que se detecta un reflujo.

Recuerdo Histrico

El Papiro de Evers (1550 a.C.) describe la

enfermedad varicosa y hace

mencin al tratamiento de las varices y de las lceras venosas mediante

cauterizacin.

Recuerdo Histrico

Recuerdo Histrico

William Harvey en el siglo XVII en

su publicacin Conocimientos de la circulacindel ao 1648

describe la circulacin de retorno y el sistema circulatorio en general

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
entre el 10 al 15% de la poblacin adulta presenta varices

1 al 2% tiene ulceras

EPIDEMIOLOGIA
Un estudio en Espaa Detecto IVC donde participaron Med De Atencin Primaria en 16 comunidades. Se incluyeron 21. 566 px que acudieron AP por cualquier motivo, y se pudieron extraer lo siguiente:

68% presentaban algn signo o sntoma compatible con IVC

EPIDEMIOLOGIA
39.3%

Se determino la calidad de vida:

valoro la sintomatologa como importante y grave. como deterioro laboral 2.1% baja laboral. requirieron Hospitalizacin.

El 48.3%

1.9%

Despus de la encuesta se trato al 73.7% y el 26.3% no requiri tx o indicacin Qx.

EPIDEMIOLOGIA

CAUSAS

puede ser provocada por cogulos sanguneos, que pueden daar las vlvulas de las venas.

FACTORES DE RIESGO

SISTEMA VENOSO PERIFRICO

ASPECTOS ANATOMICOS DE LA CIRCULACION VENOSA

El sistema

venoso de los miembros inferiores est especialmente equipado

para luchar contra la accin de la gravedad, cuya incidencia aumenta cuando el sujeto est de pie.

Red superficial

Red profunda Venas Perforantes

Dos redes colectoras aseguran el
retorno de la sangre venosa de los miembros inferiores:

SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL (SVS)

Incluye dos sistemas principales:

SISTEMA SAFENO INTERNO (SI)

Constituido por la vena safena interna y sus tributarias.

se origina por delante del malolo interno, continuando a la vena marginal interna del pie.

Asciende en pierna y muslo y desemboca en la vena femoral a 3cm.por debajo y afuera de la espina del pubis.

Drena la sangre de la regin externa del pie as como de la regin posteroexterna de la pierna.

SISTEMA SAFENO EXTERNO (SE)

Se origina de la vena marginal lateral por detrs del malolo externo

sigue en el surco intergemelar y en la pantorrilla entra en el plano aponeurtico y desemboca en la vena popltea.

SISTEMA VENOSO PROFUNDO (SVP)

Sistema Principal
Est constituido por tres troncos:

Tibioperoneo

Poplteo

Femoral

SISTEMA MUSCULAR
Los ms importantes son el complejo venoso del soleo y el de los gemelos que drenan en el grupo tibioperoneo, y el de las femorales que drenan en la ilaca externa.

SISTEMA PERFORANTE
Drenan la sangre de la superficie hacia la profundidad, todas poseen vlvulas y provienen de las ramas colaterales de las safenas.

FISIOPATOLOGA

HISTOLOGIA
La pared venosa est formada por tres tnicas:

La intima: constituida por tejido endotelial que se repliega y forma las vlvulas.

La media: est formada por fibras musculares lisas y elsticas.

El tejido fibroso predomina en las venas prximas al corazn y el tejido muscular en las venas de los miembros inferiores.

La adventicia compuesta por tejido conjuntivo, elementos elsticos, musculares y nerviosos que le permiten variaciones de dimetro.

Las venas
Tienen una pared fina y estn provistas de vlvulas que aseguran que la direccin del flujo sanguneo sea siempre hacia arriba y adentro, es decir, del sistema superficial al profundo y hacia el corazn (unidireccional y centrpeto).

Estas vlvulas venosas tiene repliegues semilunares cupuliformes, formados por la tnica interna, dispuestos por pares; su integridad y funcin correcta son primordiales.

La circulacin sangunea a travs del sistema venoso se debe al sistema valvular pero tambin a la bomba msculo esqueltica

El sistema venoso asegura un flujo cardipeto unidireccional adaptado a diversas necesidades:

Drenaje de los tejidos

Termorregulacin

Reserva hemodinmica

Independientemente de la postura y de la actividad muscular.

La funcin venosa precisa de unas vas venosas se estructura en SVS y SVP interconectados con VP; y de unas bombas la Cardiaca, la Traco abdominal y la Vlvulo muscular.

La contraccin muscular exprime la sangre desde el

SVS

vena femoral comn e iliaca.

a travs de las venas comunicantes al SVP

Insuficiencia valvular

Sangre retorna al sistema SVS que de esta manera se ve sobrecargado su volumen sanguneo en una cantidad extra.

Este volumen no tiene un efecto hemodinmico sobre la totalidad del sistema circulatorio pero s lo tiene sobre la circulacin regional del miembro afecto.

las alteraciones del sistema venoso de las extremidades inferiores

Obstruccin segmentaria

Insuficiencia valvular

Fstula arteriovenosa

incompetencia valvular superficial

Shunts micro circulatorios

En la Insuficiencia Venosa Crnica existe una disfuncin en el sistema venoso, iniciada con el reflujo venoso generado por la incompetencia valvular, que provoca un aumento de la presin venosa, conocida como Hipertensin Venosa.

A los mecanismos centrpetos de drenaje venoso, se oponen la gravedad, el incremento de la presin intra abdominal, la longitud del trayecto venoso, la distensin de la pared venosa y las compresiones extrnsecas que dificultan el retorno venoso adecuado.

Cuando el transporte sanguneo venoso se altera, nos encontramos ante la IVC, que puede afectar al SVS, al SVP o SP.

La idea ms aceptada como origen de la IV y las varices es la del reflujo sanguneo a travs de las vlvulas incompetentes

pero no hay acuerdo sobre si la incompetencia valvular primaria inicia los eventos desencadenantes de la enfermedad venosa o si la incompetencia valvular es secundaria a la dilatacin de las finas paredes venosas.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Edema

Dolor

Fatiga muscular

Ardor y comezn

Empeoran con el ortostatismo y el calor

Extremidad inquieta

Pesadez

Calambres

Piel Caliente y ciantica (azulada), debido al aumento del volumen sanguneo.

Procesos venosos crnicos se presentan Hiperpigmentacion ocre y purpura de la piel en tercio medio y distal de piernas y dorso del pie.

DOLOR
Su intensidad y cualidad depende no solo de la sensibilidad general del individuo si no tambin en el lugar donde se radica la lesin

VENOSO
flebopatas agudas (tromboflebitis)
se presenta un dolor de comienzo sbito sordo y permanente , que no desaparece con el reposo pero que mejora al elevar las piernas.

Se acompaa de impotencia funcional y rpido aparicin de edema.

Insuficiencia venosa crnica (venas profundas) el dolor en las extremidades inferiores es sordo presin al permanecer inmvil y de pies Disminuye o desaparece al efectuar movimientos con las piernas o elevando las piernas
Pesantez

Ardor y edema leve o moderado

Hormigueo

se intensifica con periodos calurosos

Calambres nocturnos

Prurito

Vasodilatacin

CALAMBRES MUSCULARES

Son contracturas musculares involuntarias y dolorosas, de corta duracin despus de las cuales aparecen reas lgidas en el segmento afectado. Pueden durar minutos, horas o das

Generalmente se presenta en las pantorrillas y casi siempre al levantarse el paciente.

ULCERAS
Se define como perdida de sustancia cutnea, que comprende la epidermis y que deja cicatriz.

ESTASIS SANGUINEO

VENAS VARICOSAS
Son dilataciones difusas de la venas superficiales, las cuales se tornan tortuosas, blandas y de color azulado.

Primarias: Primarias: aparecen espontneamente y se acompaa de factores aparentes como:

Secundarias: Secundarias: ocurren secundarias a obstruccin parcial o total del flujo venoso profundo de la extremidades inferiores, en casos de :

Debilidad constitucional hereditaria.

Trombosis venosa profunda

Ortostatismo (falla de bombeo venoso)

Fstula AV

Obesidad

Reposo prolongado de cama.

Vejez

Embarazos repetidos

CLASIFICACION CLINICA DE INSUFICIENCIA VENOSA

El CEAP clasifica la insuficiencia venosa en base a la clnica, etiopatogenia, anatoma patolgica y fisiopatologa

CEAP 0
Sin evidencia clnica de vrice

CEAP 1
Miembros con venas varicosas solamente

CEAP 2
Miembros con venas varicosas sintomticas (dolor)

CEAP 3
Vrices sintomticas con edema.

CEAP 4
Miembros varicosos, afectados por lipodermato esclerosiis pero sin lcera

CEAP 5
Presencia de lcera venosa cicatrizada

CEAP 6
Presencia de lcera venosa activa

CEAP 1 Miembros con venas varicosas solamente

CEAP 2 Miembros con venas varicosas solamente sintomticas (dolor).

CEAP 3 Vrices sintomticas con edema

CEAP 4 Miembros varicosos, afectados por lipodermatoesclerosis pero sin lcera

CEAP 5 Presencia de lcera venosa cicatrizada

CEAP 6 Presencia de lcera venosa activa

DIAGNOSTICO

Participacin del Mdico de Atencin Primaria

Alta prevalencia, todos los Niveles de atencin. Espectro clnico Variable (Evolutivo) Evaluacin Clnica Adecuada Diagnstico preciso Prevencin y Tratamiento no quirrgico Criterios de Remisin al Cirujano Criterios: Quirrgicos/No quirrgicos

EVALUACION CLINICA

EXAMEN FISICO

INTERROGATORIO

(especificidad 15% y 20%)

Venulectasias Telangiectasias

Vrices Reticulares

Vrices Tronculares

Ulcera Varicosa

Palpacin
pueden palparse:

Venas varicosas

Trayecto venoso indurados y trombosado

Doloroso: tromboflebitis

hiperestesia de las uas de los miembros inferiores dada por la tromboflebitis profunda.

AUSCULTACION
Soplos arteriales se propagan en sentido distal (iliaca o popltea)

SOPLO VENOSO Sndrome de creveilhier baumgarten: soplo venoso fuerte en circulacin colateral periumbilica y acompaado de hipertensin portal.

Pruebas y Maniobras

SIGNO DE OLOW

Consiste en presionar con los dedos los msculos de la pantorrilla del paciente, contra el plano seo.

Es positivo cuando se presenta dolor; indica trombosis de las venas profundas por tromboflebitis.

SIGNO DE HOMANS

Este signo se busca con el paciente en decbito dorsal y sus piernas bien extendidas; es esta posicin se le hace una flexin dorsal forzada del pie

si el paciente refiere dolor debe sospecharse una trombosis de las venas profundas, por tromboflebitis.

SIGNO DE LOEWENBERG

Se coloca el brazalete del tensimetro alrededor de la pantorrilla (o muslo) y se le distiende lentamente hasta llegar a 180 mmHg de hacerse siempre bilateralmente.

Cuando existe tromboflebitis de las venas profundas se presenta dolor intenso cuando el manmetro seala valores entre 60 y 150 mmHg

PRUEBAS VENOSAS
PRUEBA PERCUTORIA DE MIERS se realiza percutiendo la parte superior de una determinada vena mientras simultneamente se palpa con los dedos de la otra mano a un nivel inferior de donde se percute (no menos de 20cm.), siguiendo el trayecto de dicha vena. Interpretacin: Si las vlvulas son incompetentes, los dedos que palpan pueden percibir la sacudida liquida. Si las vlvulas son normales, no se percibe ninguna onda. Esta prueba puede ayudar en el diagnostico de la insuficiencia venosa superficial cuando no se observan sacos varicosos. La denominada prueba de SCHAWATZ se realiza siguiendo el mismo procedimiento pero en forma contraria; es decir percutiendo la parte distal de la vena.

PRUEBA PERCUTORIA DE MIERS

PRUEBAS VENOSAS
PRUEBA DE PERTHES

esta prueba se utiliza en pacientes con venas varicosas, a fin de conocer si las venas profundas son permeables y determinar el estado valvular de las mismas.

Se liga el muslo en el tercio superior ( a nivel del cayado de la safena interna), en forma tal que el torniquete colapse las venas superficiales pero no las profundas. Luego se orden al paciente que deambule rpidamente durante algunos minutos.

PRUEBAS VENOSAS
PRUEBA DE PERTHES Interpretacin: Aparicin del dolor en la pierna ligada indica insuficiencia venosa profunda. Desaparicin de las varices, indica que las vlvulas de las venas comunicantes son competentes y el sistema venoso profundo es permeable. Las varices no desaparecen indican incompetencia valvular. Por aumento del volumen de las varices. Indica incompetencia valvular de las venas comunicantes y obstruccin del sistema venoso profundo. Esta prueba se utiliza para determinar la posibilidad de cirugas en paciente con varices.

PRUEBA DE PERTHES

PRUEBA DE TRENDELENBURG
Con el paciente en de cubito dorsal se le ordena que levante unas de sus extremidades hasta que forme un ngulo de 65 con respecto a la horizontal (con lo que se vaca el sistema venoso superficial) Manualmente se escurre el miembro (o se aplica un vendaje desde los dedos hasta la ingle, y luego se retira) y se liga a nivel del tercio superior del muslo a la altura del cayado de la vena safena interna, para que se comprima las venas superficiales pero no las profundas Se pone al paciente de pi rpido y se observa el llenado de las venas superficiales, tanto con el torniquete colocado como luego retirado( despus de transcurrir 30 segundos)

Interpretacin Normalmente las venas se llenan con cierta lentitud de abajo hacia arriba, luego de 30segundos, y al remover el torniquete no ocurre ningn cambio puede ocurrir: En incompetencia de la vlvula safeno femoral: las venas permanecen vacas, y al remover el torniquete ocurre un brusco llenado de arriba hacia abajo

En la insuficiencia de las venas comunicantes: hay un llenado rpido de la vena safena (en menos de 30 segundos) por debajo el torniquete, cuando este se encuentra apretado; el llenamiento aumenta cuando se retira el torniquete (se debe a un reflujo de las venas profundas hacia las superficiales)

En insuficiencia safeno-femoral y de las venas comunicantes: se podr observar que la vena safena se distiende( o sobredistiende) al aflojar el torniquete

AUSCULTACION CON DOPPLER

Sensibilidad 80 - 97% Especificidad 73 - 92% ndice Tobillo-Brazo*

2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica

Eco Doppler (Duplex Venoso)

Dimetros luminales y parietales de las venas Grado de Compresibilidad de las venas

Ecogenicidad

Direccin y velocidad del flujo sanguneo Motilidad y coaptacin de las valvas Motilidad y coaptacin de las valvas

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

FISICO-POSTURALES

ACTIVIDAD FISICA

MEDIAS COMPRESIVAS
Aumenta el RV Disminuye el reflujo Reduce la hipertension venosa

Retrasa la evolucion de la enfermedad.

Reduce la sintomatologia y el edema

Recomendaciones de la compresin elstica teraputica y profilctica

En IVC (C2) Media elstica grado 18-21 mm Hg. (C3) Media o Venda elstica 22-29 (C4) Media o venda elstica 30-40 (C5) Media elstica o venda 30-40 (C6) Venda multi-capas Vendaje inelstico Media elstica 30-40

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Grupos teraputicos revisados del catalogo oficial de especialidades farmacuticas

Grupo teraputico CO5CA. Protectores capilares Bioflavonoides C05CX. Otros protectores capilares Principios activos Diosmina + esperidina Hidrosmina Troxerutina Hesperidina metichalcona + Ruscus aculeatus + cido ascrbico Castao de Indias C05BX. Otros esclerosantes C04AD. Vasodilatadores perifricos: derivados de la purina Dobesilato de calcio Pentoxifilina

Especialidades farmacuticas que se mantienen autorizadas nicamente para el alivio a corto plazo (2 a 3 meses) del edema y sntomas relacionados con la insuficiencia venosa crnica, pentoxifilina y dobesilato clcico Principio activo cido ascrbico, hesperidiina metichalcona Ruscus aculeatus Castao de Indias Castao de Indias Diosmina Hidrosmina Hidrosmina Troxerutina Troxerutina Pentoxifilinaa Flebostasin Retard Plantivenol Daflon Venolep Venosmil Esberiven solucin Venoruton Elorgan Hemovs Retimax Pentoxifilina Dobesilato clcicob Doxium fuerte Especialidad farmacutica Fabroven

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Tratamiento de telangiectasias
Las telangiectasias rojas
0,1

y 0,3 mm de dimetro 532 y 595 nm

Las telangiectasias azules

0.5

y 1mm 800 a 980 nm

Tcnica
Las vas de acceso son:
Percutnea a travs de cristal de zafiro. Transdrmica por medio de fibra ptica

Agente anestsico: Fro por contacto. Gel Esclerosis qumica Esperar aproximadamente un mes

Efectos secundarios

Hiperpigmentaciones Hipopigmentaciones Quemaduras superficiales

Tratamiento de varices
Se utiliza el lser de diodo, y se realiza ambulatoriamente y bajo anestesia local. Se aconseja realizar la tcnica bajo control ecogrfico

Objetivos
Tratar los puntos de fuga o reflujo, como las uniones de safenas con femoral o popltea. Tratar cualquier shunt veno-venoso encontrado Ocluir todo el tronco venoso cateterizado, para que posteriormente se fibre y reabsorba.

Resultados
La mayora de pacientes presentan, a las 24 horas y durante 7 a 10 das equimosis y discreta induracin en el rea de aplicacin de la terapia Se comunican porcentajes de xito del 93 al 97% durante el primer trimestre

Trivex
El sistema Trivex se compone de varios elementos:
Sistema de irrigacin ms transiluminacin Mecanismo resector- aspirador

Tcnica
Tumescencia Stripping Cierran las heridas con sutura de monofilamento del 4/0 y se coloca vendaje compresivo.

Vnus Closure
Esta tecnologa comprende un generador de energa o radiofrecuencia y el sistema de oclusin formado por diferentes catteres de dimetros 6F y 8F, que pueden tratar venas de calibres que van desde los 2 mm a los 12 mm

Ligadura endoscpica de perforantes

PREVENCION

Para ayudar a prevenir la insuficiencia venosa crnica, siga los pasos para disminuir sus factores de riesgo.

Mantenga un peso saludable. Haga ejercicios con regularidad

No fumar Evite estar de pie o sentado durante perodos prolongados. Evite usar ropa restrictiva como cinturones o fajas muy ajustadas.

Bibliografia
http://www.nexusediciones.com/pdf/cv2004_2/ac -10-2-002.pdf http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?to ken=0d429707-b7e1-4147-9947abca6797a602&chunkiid=104033