ARTRITIS AGUDA:

CASO CLNICO:


Motivo de ingreso: Mujer de 75 aos que ingresa procedente del servicio de urgencias por dolor en rodilla derecha de carcter agudo, de horas de evolucin.

Antecedentes personales:
        

-Ama de casa, reside en el campo. Viuda desde hace 2 aos. Tiene tres hijos. -HTA de larga evolucin, en tratamiento farmacolgico. -No DM ni dislipemias. No hiperuricemia. No alergias conocidas. -No intervenciones quirrgicas. -Tratamiento habitual: -Adalat 30 (nifedipino) (1-0-0) (1-Ectren 20 (quinapril) (1-0-1) (1-Seguril (furosemida) (1-0-0) (1-Digoxina (1-0-0) (1-

Enfermedad actual:


Encontrndose previamente asintomtica, la tarde del da anterior a su ingreso, comienza con molestias en rodilla derecha, sin impotencia funcional. Al da siguiente al levantarse por la maana, refiere un dolor severo en la rodilla con impotencia funcional, hinchazn, calor local y fiebre de 38 C, motivo por el que acude a urgencias. No traumatismo previo. No episodios similares previos. nicamente hace un mes dolor incapacitante en 3 y 4 dedo del pie derecho, que cedi espontneamente.

Exploracin fsica:
          

-Consciente y orientado. -T.A.: 140/70 -F.C.: 72 -T : 36, 4 C -Eupneico, normocoloreado, normoperfundido. -A.C.:rtmica sin soplos -A.P.: normal. -Cabeza y cuello: normal. -Trax: normal. -Abdomen: normal -Extremidades: no edemas ni signos de TVP. Pulso pedio +. Rodilla derecha caliente, tumefacta. Se palpa derrame articular. Dolor a la palpacin. Movilidad poco conservada. El signo ms especfico es el derrame, y el ms sensible, la limitacin dolorosa del movimiento articular.

Diagnstico diferencial de monoartritis aguda:(I)



Artritis infecciosas:
    

Bacterianas Espiroquetas (enfermedad de Lyme, les) Virus Micobacterias Hongos

Diagnstico diferencial de monoartritis aguda:(II) aguda:(II)



Artritis por microcristales:

    

Gota (urato monosdico) Seudogota (pirofosfato clcico) Hidroxiapatita Oxalato clcico Lpidos

Diagnstico diferencial de monoartritis aguda:(III) aguda:(III)



Enfermedades reumticas inflamatorias:



   

Espondiloartropatas (artritis reactiva, artritis psorisica) Artritis reumatoide (rara) Enfermedad de Behcet L.E.S. Sarcoidosis

Algoritmo diagnstico de la monoartritis aguda:(I)

MONOARTRITIS AGUDA < 6 SEMANAS Historia clnica Y exploracin Realizar artrocentesis Lquido sinovial mecnico < 2000 leucocitos/ml Lquido sinovial inflamatorio > 2000 leucocitos/ml

Hemartros

Algoritmo diagnstico de la monoartritis aguda:(II)

Lquido sinovial mecnico < 2000 leucocitos/ml Radiografa Resonancia magntica Artrosis, trastorno mecnico, traumatismo, osteonecrosis, osteocondritis, tumores, a. neuroptica, virus

Algoritmo diagnstico de la monoartritis aguda:(III)

Lquido sinovial inflamatorio > 2000 leucocitos/ml

Solicitar: Cristales Tincin de gram Cultivo

Cristales intracelulares: Urato monosdico (gota) Pirofosfato de calcio (seudogota)

Gram y cultivo +: Artritis infecciosa Cultivo gonococo <25 % +

Lquido sinovial no diagnstico. Sospechar espondiloartropata, Artritis reumatoide, LES

Si se sospecha gonococia, Hacer frotis farngeo, rectal, cervical y uretral

Algoritmo diagnstico de la monoartritis aguda:(IV)

Hemartros Hacer estudio de coagulacin, radiografa, resonancia magntica, biopsia sinovial coagulopatas, anticoagulantes, traumatismo, lesin mecnica, tumor seo, sinovitis villonodular, condrocalcinosis, a. neuroptica

Pruebas complementarias:(I)


Hemograma: Leucocitos 18.500 mm3  Hemoglobina: 14,1 g/dl  Hematocrito: 40 % Bioqumica:

    

Glucosa: 111 mg/dl Creatinina: 1,4 mg/dl PCR: 11,2 Na y K: normal

Pruebas complementarias:(II)
  

Glucosa en lquido sinovial: Rx rodilla:

 

82 mg/dl

Artrocentesis:
  


ligero aumento del espacio articular Recuento celular en lquido sinovial:58.100 cel/mm3 Gram y cultivo:
Se aisla un Staphylococcus Aureus metacilin sensible

Microscopio de luz polarizada y microscopio electrnico:



No se observan cristales

Juicio diagnstico:


La clnica y los datos analticos son sugestivos de artritis sptica de rodilla derecha.

ARTRITIS INFECCIOSAS


Proceso inflamatorio originado por la colonizacin de la articulacin por parte de un microorganismo. Las artritis ocasionadas por microorganismos pigenos se denominan artritis sptica.

Las artritis pueden ser: Monoarticulares : los signos inflamatorios afectan a una sola articulacion Oligoarticulares : se afectan 2 3 articulaciones. Poliarticulares : se afectan ms de 3 articulaciones

Segn su evolucin


Artritis agudas: su duracin es inferior a 6 semanas. Artritis crnica: si persiste ms de 6 semanas.

Las monoartritis se deben diferenciar de otras situaciones que simulan artritis: afectacin de tejidos periarticulares, de estructuras yuxtarticulares (bursitis, tendinitis) o de estructuras intraarticulares (ligamentos)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ORIGEN DEL DOLOR POR LA EXPLORACION FISICA

ORIGEN DEL DOLOR MOVILIDAD ACTIVA MOVILIDAD PASIVA

Articular (Sinovitis)

Limitada

Limitada

Periarticular (Bursitis )

Limitada

Normal

Referido

Normal

Normal

ARTRITIS BACTERIANAS

ASPECTOS GENERALES


Incidencia : 2-10 casos / 105 hab

 

AR Prtesis articular

Va hematgena (> 50%) articulacin nativa

 

30% nios (sanos) 70% adultos (15% sanos)

 

Dao irreversible: 25-50% 25Mortalidad: 5-15% (>25% en AR) 5-

ETIOLOGA

FACTORES PREDISPONENTES
   

  

Edad - Enf. crnica - Dao articular - Prtesis / Inyeccin articular - ADVP - VIH - Foco infeccin primario...

ETIOLOGA

S. aureus (40-65%) (40-

Streptococcus (15-30%) (15Bacilos Gram (-) (10-20%) (- (10N. gonorrhoeae (EE.UU)

ETIOLOGA
Grupos de edad Todos
Neonatos 2 meses 2 meses aos 5

S. aureus
Bacilos Gram (-) (Strep. grupo B (agalactiae) Strep. grupo A (pyogenes) Kingella kingae H. influenzae Bacilos Gram (-) (Bacilos Gram (-) (Strep. pneumoniae Strep. grupo A

>65 aos

ETIOLOGA
Grupos de riesgo
AR Enf. Crnica (DM, conectivopatas, neoplasias...) VIH / ADVP Prtesis articular Inyeccin intraarticular Bacilos Gram (-) (Bacilos Gram (-) (Bacilos Gram (-) (Streptococci Micobacterias Hongos S. aureus Bacilos Gram (-) (-

S. aureus

S. epidermidis

CLINICA (I)


Monoarticular (80-90%) (80

Rodilla (>50%), cadera, hombro, mueca, codo.

Semiologa:  Articular:
  

Inicio: agudo-subagudo agudoDolor intenso inflamatorio Impotencia funcional marcada y precoz Tumefaccin y calor


Eritema periarticular

CLINICA (II)


Foco primario:
  

Cutneo Urinario Respiratorio... Fiebre 38-39 38Escalofros y tiritona Deterioro general

Sistmica:
  

APROXIMACIN DIAGNSTICA

Sospecha artritis bacteriana HISTORIA CLNICA EXPLORACIN FSICA

Artrocentesis

Microcristales Hemograma, VSG, PCR Hemocultivos

Gram y cultivo

Recuento y frmula

ARTRITIS SPTICA?

Rx, ecografa, TAC, RM, gammagrafa

Cultivos focos primarios

ARTROCENTESIS
 

Se har siempre que sea posible. Rentabilidad:


 

A.Gonoccica: 30-50% 30A.No Gonoccica:100% A.Por microorganismos no pigenos:40-60% pigenos:40-

NO INFLAMATORIO Color Recuento celular (por mm3) Tipo celular PMN Amarillo-transparente Amarillo<3.000 25% 0,80,8-1

INFLAMATORIO Amarillo-turbio Amarillo3.000-50.000 3.00070-90% 700,5-0,8 0,5-

INFECCIOSO Purulento >50.000 >90% 0,5

Relacin glucosa sangre/ l. sinovial

TINCIONES:
 -Confirman la etiologa infecciosa.
      

-Muy tiles a la hora de iniciar la antibioticoterapia emprica. -Tincin no descarta el origen infeccioso. -Rentabilidad: Gram +: Tincin Gram + en 75% Gram -: Tincin Gram + en 50% A. TBC: Ziehl-Neelsen + en 20% Ziehl-

ANALTICA:


Sangre:


 

Lquido sinovial:



Leucocitosis (~70%)  Desviacin izquierda R. fase aguda elevados Hemocultivos + (50%; S. aureus) aureus) Inflamatorio: >20.000 cl/mm Inflamatorio: cl/mm
Purulento: >100.000 Purulento: cl/mm  >95% PMN

 

T. Gram + (50-75%; S.aureus) (50S.aureus) Cultivo + (70-90%) (70-

HOSPITAL MARQUS DE VALDECILLA

75

38 27

Cultivo LS +

Hemocultivo +

Gram LS +

HOSPITAL MARQUS DE VALDECILLA

88 75

54 38

Monoartritis

Fiebre

Leucocitosis

Anemia

EXPLORACIN QUIRRGICA
 

 

-Artroscopia a cielo abierto. -Cuando las pruebas anteriores son negativas. -Muy frecuente en las A. TBC y fngicas. -El material se procesar para estudio microbiolgico.

PRUEBAS DE IMAGEN


Rx simple:  Control evolutivo  Deteccin osteomielitis previa Gammagrafa 99Tc-67Ga: Tc Artic. fibrocartilaginosas, axial  Control evolutivo Ecografa:  Confirmacin sinovitis (cadera, hombro)  Artrocentesis guiada TAC / RM:  Confirmacin sinovitis (cadera, hombro)  Artic. fibrocartilaginosas, axial  Deteccin osteomielitis

RADIOGRAFIA


-FASE INICIAL:


Normal o con signos inespecficos.

-3


Disminuye el espacio articular y posteriormente lesiones erosivas.

SEMANA:

-SI


Destruccin de las epfisis.

NO SE DETIENE LA INFECCIN:

GAMMAGRAFA:
 DIAGNSTICO


PRECOZ:

-Cmulos patolgicos del trazador en las primeras 48h de evolucin.

 MUY


TIL:

-Articulaciones en las que es difcil obtener el material purulento (Sacroiliacas o snfisis pubiana).

TRATAMIENTO


-ANTIBIOTICOTERAPIA -DRENAJE ARTICULAR -INMOVILIZACIN DE LA ARTICULACIN.

ANTIBITICOTERAPIA
          

-Ante sospecha de A.Sptica: -Ingreso hospitalario -Tratamiento emprico -Iniciar antibioticoterapia emprica i.v. a partir de resultados de tincin gram. -Reconsiderar a las 48-72h al disponer de los resultados de los 48cultivos y antibiograma. -Duracin del tratamiento: DEPENDE -Microorganismo responsable: S.aureus: 4 semanas Estreptoccica: 3 semanas gram -:6 semanas -Caractersticas del husped

ANTIBIOTICOTERAPIA II


Cocos Gram + :


COMUNIDAD: Cloxacilina 3g/6h ev + Gentamicina 3-5 mg/kg/d en dosis COMUNIDAD: nica durante los primeros 5-7 das. 5

Si alergia o intolerancia: Ciprofloxacino 400 mg/12h ev + Rifampicina 600 mg/24h vo 30

Cocos Gram - :


HOSPITALARIAS (o resistentes a cloxacilina): Vancomicina cloxacilina): mg/kg/d en 2 dosis Ceftriaxona 2g/24h ev dosis nica

Bacilos Gram - :


Cefotaxima 2g/6-8h ev + Tobramicina 3-5 mg/kg/d ev en 3 dosis 2g/6-

DRENAJE ARTICULAR

 

-Gran mayora de los casos. -Individualizar la frecuencia segn la clnica.

-ARTOCENTESIS EVACUADORAS:

evolucin

 
   

-DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO:

-Comprometidas articulaciones profundas. -Lquido sinovial es poco fludo -Cuadro clnico lleva varios das de evolucin. -Mala respuesta al tratamiento antibitico. -Afectacin coxofemoral <14 aos.

INMOVILIZACIN


-Posicin funcional. -Iniciar la fisioterapia lo antes posible.

EVOLUCIN Y PRONSTICO
         

Va a depender: -Caractersticas del husped -Microorganismo causal. -Rapidez del diagnstico y tratamiento. Gonoccicas y spticas que afectan a articulaciones axiales : curan sin secuelas. En las dems alteracin residual 30% Factores de mal pronstico: -Inmunodepresin de base. -Edad avanzada. -Infeccin articular con afectacin articular.

CONCLUSIONES


Artritis ms rpidamente destructiva y potencialmente mortal Diferenciar de otras artritis agudas tratables:


Por cristales, inflamatorias, etc

Artrocentesis diagnstica siempre

 

Hemocultivos y cultivos de posible foco primario Diagnstico definitivo: MICROBIOLGICO

Si duda diagnstica, antibioterapia emprica precoz segn:

 

Gram lquido sinovial Factores epidemiolgicos, grupos de riesgo y edad



S. aureus: germen ms frecuente aureus: