Asuhan Perawatan Pasien Stroke

Oleh : Tim Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Respati Yogyakarta

STROKE
Disability yang luas Handicap Kematian (penyebab No. III)

Mengganggu kehidupan sehari-hari Pasien Keluarga Beban masyarakat Menurunkan kualitas hidup pasien

Bagaimana stroke seharusnya dilihat :

Penyakit yang dapat dicegah
Stroke adalah emergency/akut

Punya waktu kritikal (golden time) Pendekatan multi disiplin Asuhan paripurna

Hasil : Turunkan insiden Turunkan disability & handicap tingkatkan kualitas hidup

STROKE
Disfungsi neurologi akut akibat gangguan aliran darah otak mendadak dengan tanda dan Gejala sesuai daerah fokal otak yang terkena(WHO, 1989)

Primary motor kortek adalah area 4 Pre motor kortek adalah area 6 dan 8

KLASIFIKASI
Berdasarkan klinik : Stroke hemoragik (SH) Stroke non hemoragik (SNH) Berdasarkan perjalanan penyakit : TIAS Stroke involution Stroke komplete

ETIOLOGI
 Trombosis  Emboli  Spasme pembuluh darah  Pecah pembuluh darah karena Aneorisma, Hipertensi berat

St Can

FAKTOR RISIKO
Non Reversible:  Usia, ras, keturunan, kelamin Reversible:  Hipertensi, penyakit jantung , policitemi lipid abnormalitas, obesitas, kontrasepsi oral, DM,....  Kebiasaan hidup: Diet, kebiasaan rokok, alkoholik, & aktifitas

Patofisiologi :

Stroke Iskemia Oklusi Iskemia Hipoxia Cerebral Met. Anaerob

Defisit Neurologis

Ggn keseimbangan Asam basa & elektrolit

Edema SITOGENIK

INFARK PTIK

Stroke Hemoragik

Ruptur pembuluh darah Cerebral

Volume/massa cranial Defisit Neurogis mendadak

TTIK

Tekanan darah sistemik

Aliran ke otak

Jaringan otak hipoxia, hiperkarbia, asidosis

TIK & Progressive

TIK > 20 mmHg mengganggu perfusi cerebral

Tinggi akut Tek darah sistemik

Volume darah ke otak Meningkat

Ektravasasi edema lasogenik

TTIK

Perfusi cerebral

Defisit neurologis progressive

DEFISIT NEUROLOGIS AKIBAT NEKROSIS CEREBRAL DAN TTIK

Kesadaran

Reflex pupil negatif/lambat TTV tidak stabil menunjukan tanda TTIK (Trias TIK) Perubahan sensorik-motorik Hemiparesi, gangguan menelan Gangguan saraf kranial Gangguan fungsi mental gangguan komunikasi (apasia, disartria)

MANAJEMEN KEPERAWATAN
Diawali pengkajian utama : TTV/stabilitas hemodinamik Tingkat kesadaran (GCS) Kepatenan jalan nafas Tanda pe TIK Respon pupil lambat/hilang Saraf kranil : nI, VII, nXII, nIX, X.. Kejang umum/fokal Indikasi ketidak seimbangan elektrolit Posisi tubuh, body aligment dan kepala Indikasi inkontinensia, distensi abdomen

Format check list Format umum Neuro check list

MASALAH RISIKO AKIBAT Kesadaran / IMMOBILISASI

Pneumoni hipostatik Kerusakan integritas kulit Perubahan eliminasi Kontraktur Disuse atropi (otot) Kehilangan kemampuan untuk proteksi diri

INGAT !!!!!

Pasien dgn kes menurun Akan kehilangan kemampuan Proteksi fisiologis

Seperti : gerak spontan reflex menelan reflex mengedip respon terhdp panas, dingin

Intervensi keperawatan Diarahkan untuk atasi komplikasi

Tindakan antisipasi sangat penting

MASALAH KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif Ggn perfusi cerebral gangguan komunikasi verbal Gangguan mobilisasi fisik Risiko aspirasi Ggn nutrisi :kurang dari kebutuhan tubuh Risiko volume cairan kurang Risiko trauma Risiko ggn integritas kulit Defisit perawatan diri

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d kehilangan reflek menelan, GAG, batuk, penurunan kesadaran Tanda : kesadaran , ronchi +, stridor, lidah jatuh, parese n.XII, ngorok,RR meningkat, sesak,... Intervensi Kaji tanda obstruksi trakeobrakial Lakukan inhalasi/nebulasi Lakukan suction dgn tehnik tepat Cegah lidah terjatuh Lakukan bronkial washing Beri bronchodilator sesuai order Evaluasi Suara nafas vesikuler RR normal

Ggn perfusi cerebral b/d edema cerebral, TIK , oklusi aliran drh cerebral
Tanda

Kes

, reflex pupil, tanda vital labil, tanda TIK, perubahan sensorikmotorik, babinzki (+), st scan tampak lesi perdarahan/ edema cerebral

Intervensi u/ perbaiki gangguan perfusi cerebral

a.

Intervensi umum Kaji status neurologi Ukur TTV secara ketat Kaji tingkat kesadaran Kaji tanda TIK b. Tingkatkan suplay O2 ke otak Pertahankan jalan napas paten Pertahankan Hb Perbaiki sirkulasi, cegah hipo dan hipertensi Analisa gas darah Beri terapi O2

c.

Turunkan demand oksigen

d.

Klien bedrest, posisi netral, elevasi kepala tpt tidur 15-30o Kurangi/turunkan agitasi Pertahankan lingkungan fisik & psikologis nyaman : tidak gaduh, sedikit hipotermi, batasi pengunjung, stimulasi yang menyejukkan Atur jadwal aktifitas keperawatan

Lakukan manajemen TIK

Kolaborasi: Beri osmotik duresic (manitol 20%) Koreksi natrium Kontrol tekanan darah Beri steroid Buat napas hiperventilasi (PaCO2 25 30 mmHg) Beri anti konvulsan Mandiri : Monitor intake-output Cegah valsava manuver

Ggn mobilisasi fisik b/d kerusakan neuromuskular, kelemahan (hemiparese)

Data:
Hemiplegia, lemah, kekuatan otot menurun, ROM menurun, gangguan koordinasi.

Tujuan: Fungsi optimal motorik tercapai dg kriteria tidak ada kontraktur, Foot droop, otot kontraksi membaik dan tidak ada ggn integritas kulit Tindakan: kaji kemampuan aktivitas kaji kekuatan otot rubah posisi setiap 2 jam beri modifikasi u/ posisi telengkup 2 kali sehari pasang trohanter roll pada daerah yg lemah beri penyangga sesuai kebutuhan lakukan ROM Evaluasi kebutuhan alat bantu Latihan dilakukan dgn melibatkan keluarga Kolaborasi: konsultasi dg ahli fisioterapi beri obat relaksan otot bila perlu

Gangguan komunikasi (verbal)

Tanda dan gejala: Tidak mampu bicara, kelemahan motorik bicara, apasia dan atau disartria Tujuan: Komunikasi dpt berjalan dgn baik dgn kriteria pasien dpt mengekspresi perasaan, memahami maksud dan pembicaraan orang lain, mengungkap kebutuhan secara verbal/non verbal. Tindakan: kaji tingkat kemampuan bicara lakukan komunikasi dgn wajar, bahasa jelas, sederhana, bila perlu diulang dengarkan dengan tekun bila pasien berusaha bicara bila perlu pakai metode menulis antisipasi terhadap kebutuhan klien latih otot bicara secara optimal ikutsertakan keluarga konsultasi dengan ahli terapi wicara

Gangguan persepsi sensori

Tanda :
baal, disorientasi, perubahan perilaku, konsentrasi buruk

Tujuan: persepsi dan kesadaran akan lingkungan dapat dipertahankan

Tindakan:
evaluasi proses patogenesia yg mendasari evaluasi gangguan persepsi: penglihatan, taktil,dsb ciptakan lingkungan nyaman dan sederhana kaji untuk menbedakan panas/dingin, posisi dan propriseptik beri stimulasi pada rasa sentuhan lindungi pasien dari suhu panas berlebihan dan sebaliknya catat adanya proses hilang perhatian pada salah satu sisi tubuh, dan anjurkan keluarga untuk membantu mengingatkan ingatkan untuk menggunakan sisi tubuh yang terlupakan (parese) hilangkan stimulus berlebihan seperti bising, agitasi, dll bicara dengan tenang dan perlahan lakukan validasi terhadap persepsi klien dan lakukan oritentasi kembali

Risiko Aspirasi b/d hilang proses menelan, Penurunan kesadaran

Intervensi

kaji napas setiap 1 2 jam sedia suction jangan pernah beri cairan via mulut rubah posisi setiap 2 jam suction sampai posterior paring dan monitor EKG saat rawat mulut, suction dihidupkan lakukan dgn 2 orang
Evaluasi

napas vesikuler RL batas normal

Gangguan Nutrisi b/d kesadaran menurun, hilang fungsi menelan

Intervensi

kaji indikator kurang nutrisi

timbang berat badan minimal tiap 3 hari masuk nutrisi via NGT jumlah kalori sesuai kebutuhan hindari makan via NGT > 600 cc beri obat penurun ulser sesuai order Evaluasi

BB stabil tonus otot baik balance nitrogen positive

Risiko volume cairan

Intervensi catat intake output ketat kaji status elektrolit : K+, Na, Cl hindari terapi glukosa + cairan timbulkan edema cerebral timbang berat badan tiap hari pasang folly kateter Evaluasi intake output seimbang urin output - 1 cc/ kg BB/jam elektrolit batas normal turgor kulit baik BB stabil

Risiko trauma b/d kes Immobilisasi, aktifitas kejang

Intervensi pasang sampiran tempat tidur observasi kejang beri bantal penyokong pada ektremitas memiringkan ke arah penolong proteksi sumber panas, dingin mata terbuka: beri salep, tutup GAAS basah beri obat anti konvulsan sesuai order beri perhatian khusus pada pasien konfuse hindari pengikatan Evaluasi

Tidak ada trauma Tidak terjatuh

Risiko gangguan integritas kulit b/d immobilisasi/kes

Intervensi

mandi dengan sabun lembut

beri losion, massage rawat khusus daerah perineal letakkan dgn matras angin rubah posisi setiap 2 jam
Evaluasi

kulit intact, turgor normal, elastisitas baik

PANDUAN TALAKSANA TTIK

TIK tidak stabil: >20 mmHg untuk 5 menit atau ada perubahan pupil (dilatasi pupil) Drainase cairan otak Hiperventilasi, PaCO2 25 30 mmHg PaO2 > 90 mmHg Obat sedatif, morphin sulfate/ Mediazolon Manitol 25 g IV selama 15 menit dan Dilanjutkan dengan Furosemide 20 mg IV Jika tetap tidak berespon diatas 20 mg Pertimbangkan untuk melakukan Koma barbiturat Monitor/kaji Pertahankan jalan napas Pertahankan PCO2 25-30 mmHg Kepala tempat tidur ditinggikan 30o Pertahankan posisi aligment Pertahankan status cairan Monitor elektrolit natrium Monitor cardiak output dan CVP atau PCWP TIK stabil yaitu < 20 mmHg

PENCEGAHAN STROKE
Ruang lingkup:

Penyuluhan masyarakat u/ merubah pola hidup yg berisiko tinggi Intervensi pada kelompok risiko tinggi
Pencegahan primer:

Merubah pola hidup berisiko tinggi u/ terkena stroke Skrining kelompok risiko tinggi akan adanya: riwayat TIA, Hipertensi, Diabetes, Fibrilasi Atrium, dan Penyakit Jantung Koroner, merokok, obat antikoagulan
Pencegahan sekunder:

Terapi yang berkelanjutan untuk Hipertensi Antiplatelet dan atau antikoagulan Endarterektomi karotis Nasehat untuk memodifikasi pola hidup Terapi statin pada pasien dg riwayat infark miokard & kolesterol tinggi follow-up

KESIMPULAN
Stroke a/ penyakit akut/ emergency Stroke a/ dapat dicegah Kerusakan neuron setelah serangan progresive Stroke dapat menimbulkan disability dan handicap

Perlu penatalaksanaan cepat dan tepat Multi disiplin approach Tenaga profesional

Hasil : Kualitas Hidup