HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

PEDIATRIA
PAULO SNZIO CALEIRO ACERBI VINICIUS SILVEIRA AMARAL-ESCOLA SUPERIOR DE CINCIAS DA SAUDE/SES/DF
ORIENTADORES: Dr. PAULO R. MARGOTTO Dra. SUELI FALCO

CETOACIDOSE DIABTICA
CASO CLNICO

IDENTIFICAO
R.P.N., paciente de 5 anos de idade (data de nascimento: 16/08/99), sexo feminino, cor branca, natural de Divinpolis-GO, residente no DF h 1 ano. Enfermaria 904 - Leito 1 Data da histria clnica: 01/12/04, s 08h20min.

QUEIXA PRINCIPAL
Perda ponderal, poliria e polifagia h 7 dias

HISTRIA DA DOENA ATUAL

Paciente relata histria de perda ponderal significativa nos ltimos 14 dias e um quadro de hiperatividade e irritao. Apresenta polifagia, polidpsia e poliria. Refere dor abdominal de grande intensidade e vmitos em jato, com restos de alimentos. Nega febre, dispnia e tonturas.

ANTECEDENTES PESSOAIS

FISIOLGICO: Parto cesreo, sem intercorrncias; calendrio vacinal em dia.

ANTECEDENTES PESSOAIS
PATOLGICO: Nega viroses comuns da infncia. Internao prvia devido intoxicao por Amplictil.

ANTECEDENTES PESSOAIS

FAMILIAR: Avs e tias com hipertenso arterial sistmica.

HBITOS DE VIDA E CONDIES SCIO -ECONMICAS-CULTURAIS

Moradia de alvenaria. Presena de saneamento bsico, ingesta de gua potvel, sem animais domsticos.

REVISO DE SISTEMAS
Perda ponderal; protuso discreta do bulbo ocular Taquicardia; tosse produtiva Polifagia; poliria; polidpsia Prurido vaginal

EXAME FSICO

Temperatura axilar = 36,5 C Freqncia cardaca = 108 bpm Freqncia respiratria = 20 irpm Peso = 17 kg

EXAME FSICO
REG, corada, hidratada, aciantica, Afebril, hiperativa, sem posio preferencial no leito. Orientada, consciente, reativa Sem linfadenopatias, pulsos palpveis, simtricos de amplitude e formas normais.

EXAME FSICO
PESCOO: Tireide palpvel, de caractersticas normais CARDIOVASCULAR: RCR, 2T, bulhas normofonticas, sem sopros, desdobramento de 2 bulha audvel.

EXAME FSICO
RESPIRATRIO: Expansibilidade simtrica, com roncos difusos no hemitrax direito ABDOME: Plano, rudos hidroareos +, flcido, indolor, sem visceromegalias, Traube livre.

EXAME FSICO
SIST. NERVOSO: Fora e tnus muscular preservados. Reflexos superficiais e profundos presentes; Babinski negativo Sem rigidez de nuca; marcha sem alteraes. Pares cranianos normais.

HIPTESE DIAGNSTICA

Diabetes melitus

Hipertireoidismo

EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAO

25 de novembro de 2004

Hb: 12 g/dl; Ht: 36,3 %; VCM: 81,02 fL Leuccitos: 24.300/mm3 ; Plaquetas: 171.000 /mm3; Glicemia: 380 mg/dl;

EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAO

Na+: 134 mEq/L; K+: 5 mEq/L; Cl-: 106 mEq/L; Cetonria: 21 h = 4+/+6 - 23 h = 4+/+6 Glicosria: 21 h = 3+/+6 - 23 h = 2+/+6

EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAO

pH: 7,29 pCO2: 18 mmHg pO2: 97 mmHg HCO3: 9 mmol/L EBA: - 16 mmol/L EBS: -17 mmol/L BCS: 13 mmol/L SatO2: 98 % Acidose metablica parcialmente compensada

EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAO

Uria: 32 mg/dl Creatinina: 1,0 mg/dl

PRESCRIO MDICA
Dieta zero SF 0,9% 340 ml EV Anotar diurese Cetonria / Glicosria 4 x dia

PRESCRIO MDICA
Insulina NPH 7h - 11 UI 11h30min - 3 UI 21 h 3 UI

PRESCRIO MDICA
Glicemia capilar antes de caf, almoo e lanche, s 21h e s 3h. No realizar insulina regular aps 21 h. Peso dirio

PRESCRIO MDICA
Insulina regular conforme esquema: 161 200 201 250 251 300 301 500 > 500 2 UI 3 UI 4 UI 5 UI 6 UI

PRESCRIO MDICA
Paracetamol 17 gotas VO SOS 6/6 h Nistatina creme 6/6 h na vulva Nistatina soluo 5 ml VO 6/6 h Vitamina C 30 gotas 3 x dia Topazol 5 mg 1 cp 8/8 h

CURVA GLICMICA
350 300 Glicemia (mg/dl) 250 200 150 100 50 0 Glicemia 1 329 2 99 3 181 4 75 17 h 03 h 21 h 13 h

Glicemia

CETOACIDOSE DIABTICA

DEFINIO
Disfuno metablica grave causada pela deficincia de insulina, associada ou no a uma maior atividade dos hormnios contra-reguladores

EPIDEMIOLOGIA
Mortalidade 5-17% 50% das mortes de diabticos com menos de 24 anos 20% dos pacientes apresentam-se com cetoacidose como manifestao inicial da doena

FATORES PRECIPITANTES
Reduo da dose ou m administrao de insulina; Processos infecciosos; Vmitos repetidos; Estresse cirrgico / Gravidez

PATOGNESE

AGEs, advanced glycation end products; PKC, protein kinase C; DAG, diacylglycerol; cPLA2, phospholipase A2;

Liplise

Entrada de glicose Glicognese

Oxidao de cidos graxos

Gliconeognese

Hiperglicemia levando diurese osmtica

Perda renal de gua, Na e K

Dficit de Na e K

Desidratao

Perfuso tecidual e renal

Perda de gua e eletrlitos

CETONEMIA

excreo renal de H+

Acidose Metablica

Vmitos Perda de gua

Hiperventilao
CETONRIA Hlito Cetnico

QUADRO CLNICO
Poliria, polidipsia, polifagia Perda ponderal, astenia e desidratao Anorexia, nuseas e vmitos Respirao de Kussmaul; hlito cetnico

QUADRO CLNICO
Labilidade emocional Dor abdominal Rebaixamento do nvel de conscincia Arritmia cardaca

CRITRIOS CLNICOS
Desidratao Respirao acidtica Alteraes do sensrio

DIAGNSTICO
2 itens = Cetoacidose diabtica Glicemia > 300 mg/dl pH < 7,3 Cetonemia > 2,5 mMol/L (cetonria positiva)

CLASSIFICAO
PARMETRO Sinais clnicos: Perfuso FC PA Laboratrio: HCO3 pH Glicemia Na (mEq/L) N N 300 a 400 N (10 a 20) > 7,2 400 a 600 N (<10) < 7,2 >600 N N N N N ou N ou N ou LEVE MODERADO GRAVE

EXAMES COMPLEMENTARES
EAS Hemograma completo Ca, Na, K, uria, creatinina, fosfato E.C.G.

TRATAMENTO
1. Hidratao: 20 ml/kg SF 0,9% IV em 30 min Reposio mxima 100 ml/kg 2. Reposio de eletrlitos: Na dosado  1,6 * ( glicemia  100) Na real ! 100
 

TRATAMENTO
Avalio do K+ aps fase de expanso Fsforo: 1 a 3 mEq/kg/dia 3. Correo da acidose: Reposio hdrica e insulinoterapia

TRATAMENTO
4. Insulinoterapia: Dose inicial: 0,1 UI/Kg IM Manuteno: 0,1 UI/Kg IM h/h

COMPLICAES
Edema cerebral e pulmonar Hiperpotassemia Hipomagnesemia Hipocalcemia Hipofosfatemia