HRB, Tabac et anesthsie

Dr Loc TUAL Service du Pr Gilles DHONNEUR CHU Jean Verdier, Bondy

Janvier 2007

Complications respiratoires
Peropratoires: Bronchospasme 5/200 000 2% Postopratoires Aprs AG: Insuf. Respiratoire postop. 1,7%, VM > 24h 0,9%, atlectasies et/ou pneumonies 2,6% Maladie respiratoire obstructive = complication (Odds ratio 3,06)
Hatton F, 1983, Ann Fr Anesth Reanim/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Pedersen T, Acta Anaesthesiol Scand, 1992/Jayr C, Chest, 1993/Barnes PJ, NEJM, 2000/Warner DO, Anesthesiology, 2006 & N Engl J Med, 2000/Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001

Complications respiratoires
L obstruction est lie l asthme parfois mais surtout au tabac (15% des fumeurs). Atlectasies = pneumopathies (suspect mais pas prouv). Ces complications sont frquentes aprs chir. Abdo. (9,6%), sources d une dure d hospitalisation prolonge et d une mortalit accrue!
Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Barnes PJ, NEJM, 2000/Warner DO, Anesthesiology, 2000 & 2006/Warner DO, N Engl J Med, 2000/Rock P, Curr Opin Anaesthesiol, 2003

Effet du tabac sur les voies ariennes

Jeune fumeur Paralysie du tapis muco-ciliaire mucoHyperractivit bronchique Hyperscrtion de mucus par les cellules caliciformes Destruction des bronchioles (bronchiolite tabagique = 10 PA)

Effet du tabac sur les voies ariennes

Cellules cilies trachales

Effet du tabac sur les voies ariennes

Vieux fumeur Mtaplasie malpighienne Bronchorrhe secondaire l hyperplasie des cellules caliciformes (50% des fumeurs ont une BC sans obstruction) Fibrose bronchiolaire Aggravation de l obstruction
Siafakas NM, Eur Resp J, 1995

Bronchiolite tabagique et ECL

Barnes PJ, N Engl J Med, 2000

Bronchiolite du fumeur avec fibrose de la paroi bronchiolaire, rupture des attaches alvolaires, et encombrement bronchique par le mucus

Physiopathologie : BPCO BPCO

Obstruction: dme/inflammation Mucus Hyperactivit bronchique: Contraction anormale et non spcifique du muscle lisse Hypertrophie du muscle lisse pribronchiolaire Fibrose et distorsion Destruction des fibres lastiques et perte des attaches alvolaires pribronchiolaires
Barnes PJ, N Engl J Med, 2000/Willemse BW, Eur Respir J, 2004

Gravit de la BPCO
Stade BPCO Caractristiques VEMS VEMS/CVF 0: risque de I: lgre Nl >80% Nl <90% <90% <90% Autre DEM25-75 DEM25BC sBC sBC Ou IRespi ou ICDte sBC

80II: modre IIA 80-50 50IIB 50-30 <30% III: svre

Asthme et tabac
L effet du tabac sur l asthme reste discut La prvalence des symptmes est chez les fumeurs jeunes Si le tabac ninduit peut tre pas lasthme, il en aggrave la symptomatologie

Troisi RJ, Chest, 1995/Frank P, BMC Pulm Med, 2006

Tabac
FDR de complications pulmonaires postopratoires (> 20 PA+++)
Risque d ventration aprs laparo RR 3,93 Passage en ranimation RR 2,02 2,86 Lchages de sutures digestives RR 3,18 et fistule 3 Thrombose vasculaire RR 3,09

Arrt 6-8 semaines avant et 3 semaines aprs 6supprime ce risque surajout.

Confrence d experts, SFAR, 2005

Tabac
Si arrt:
48h 1 semaine = HbCO, clairance muco-ciliaire, mucostimulation cardiovasculaire lie la nicotine 2 semaines = bronchorrhe; disparition HRB 4 6 semaines = amlioration clinique et fonctionnelle, rduction des complications chir. 8 semaines = complications pulm. Postopratoires Persistance: fibrose, destruction alvolaire et hyperplasie des CML

Jayr C, Chest, 1993/Bluman LG, Chest, 1998/Kuri M, Anesthesiology, 2005/Warner DO, Anesthesiology, 2006/Confrence d experts, SFAR, 2005

Tabac
A l arrt:
la bronchorrhe? Oui, RR 2,7. la toux et les pisodes de rhume pendant quelques mois? Oui.

Combien de temps avant la chirurgie?

1 mois: complications discute mais il ne faut pas dcourager nos patients, mme 24 h avant. Sevrage naccrot pas le Stress. 12 semaines complications

Faut-il prescrire des substituts nicotiniques? Oui, la Fautsubstitution est sans risque compare au tabagisme.
Warner DO, Anesthesiology, 2004, 2006 & Anesth Analg, 2005/Ussher M, Tobacco Control, 2003/Smetana GW, N Engl J Med, 1999/Confrence d experts, SFAR, 2005

Substitution nicotinique
Effet sur l abstinence et le stress au cours du priopratoire proche discut Rduction de la consommation 1 mois aprs chirurgie Bnfice sur l abstinence lors sevrage dbut 2 mois avant? La programmation d une chirurgie est une bonne raison de proposer un sevrage tabagique
Warner DO, Anesthesiology, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2005/confrence d experts, SFAR, 2005

Substitution nicotinique
Un sevrage tabagique non substitu accrot les besoins en analgsiques. Les substituts donns par voie orale ne constituent pas une rupture du jene.

Confrence d experts, SFAR, 2005/

Effets de l AG sur la fonction ventilatoire

Dprime lactivit des centres respiratoires CRF Dgradation des rapports ventilation/perfusion Dysfonction diaphragmatique CV Nbre et activit des macrophages alvolaires Clairance muco-ciliaire mucoActivit NO synthtase Sensibilise les CML vasculaires pulmonaires

Forbes AR, Anesthesiology, 1979/Kotani N, Anesth Analg, 1995/Pajewski TN, Anesthesiology, 1996/Chen B, Am J Physiol, 1992/Rock P, Curr Opin Anaesthesiol, 2003/ Warner DO, Anesthesiology, 2000

Anesthsie et HRB
Bronchospasme: 1,7% priopratoire mais parfois grave Seuls 1 patient sur 2 ont un ATCD d asthme, de BPCO et/ou de tabagisme Bronchospasme: 69% induction, 25% entretien, 6% au rveil

Warner DO, Anesthesiology, 1996/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994

Anesthsie et HRB
Si HRB instable, non traite anesthsie Contrle avant

15 jours : F2 s LDA + corticodes de longue dure d action BPCO: F2 + ipratropium (BPCO), place des corticodes?? Oui, si HRB, instabilit. s corticothrapie par voie gnrale prednisone 60 mg/j x 5j
Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994/Wakim JH, AANA J, 2006/ Silvanus M-T, Anesthesiology, 2004/Bishop M, Anesthesiology, 2004/Tirumalasetty J, J Asthma, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2000/Smetana GW, N Engl J Med, 1999

Anesthsie et HRB
Objectif: DEP ou VEMS > 80 % thorique ou de la valeur habituelle Si corticothrapie au long court interrompue rcemment, HSHC 100 300 mg/j Si infection prouve et seulement si, alors ATB adapte aux germes (Pseudomonas ) et chirurgie reporte
Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001/Kil HK, Anesthesiology, 1994/Wakim JH, AANA J, 2006/Silvanus M-T, Anesthesiology, 2004/Bishop M, Anesthesiology, 2004/Tirumalasetty J, J Asthma, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2000/Smetana GW, N Engl J Med, 1999

Anesthsie et HRB
Prmdication car stress = bronchoconstriction Hydroxyzine 1 mg/kg voire BZD si non CI Bronchodilatateurs en prmed. : F2 s anticholinergique
2 4 bouffes salbutamol ou terbutaline 2 bouffes d ipratropium (formes combines) BPCO+++
Warner DO, Anesthesiology, 1996/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994

Anesthsie et HRB
AG: Propofol, ktamine, gaz halogns (tous) bien que pas d effet supplmentaire l effet F2 Morphinomimtiques: stimulation parasympathique et vasoconstriction chez le sujet sain. Intrt de l atropine en prventif??? Curares: clocurine et pachycurares autoriss. Atracurium: effets respiratoires non diffrents de ceux du vcuronium.
Eames WO, Anesthesiology, 1996/Pizov R, Anesthesiology, 1995/Wu RS, Anesth Analg, 1996/Cheney FW, 1991/Simpson DA, Br J Anaesth, 1985/Caldwell JE, Anesthesiology, 1995/Cohendy R, Br J Anaesth, 1992/Cigarini I, Acta Anaesthesiol Scand, 1990

Anesthsie et HRB
EstEst-il CI de dcurariser? Non, ni le BPCO, ni mme l asthmatique. L atropine (15 g/kg) prvient l effet de la prostigmine (40 g/kg). Sauf si instabilit de la maladie? Extubation sous AG ou bien rveill? Pas dargument bibliographique fiable.

Gal TJ, Anesth Analg, 1996/Hirshman CA, Can J Anaesth, 1991/Bourgain J-L, Acta Anaesthesiol Scand, 1993/

Anesthsie et HRB
ALR: Technique de choix car vite IOT, protge du bronchospasme rflexe mais pas allergique ou peropratoire 20% des bronchospasmes surviennent quand mme sous ALR

Groeben H, Anesthesiology, 1994/Downes H, Br J Anaesth, 1980/Cheney FW, Anesthesiology, 1991

Anesthsie et HRB
Bronchospasme peropratoire:
Diagnostic d limination: intubation sophagienne, slective, sonde coude ou obstrue, PNO Difficile!! Arrt des stimulations douloureuses et mdic. dans le cadre d une suspicion d accident anaphylactique Monitorage SPO2, EtCO2 (grad. Alv./art. > 10 mmHg), Ppulmonaires Ventilation manuelle si Pinsufl. > 50 cmH2O
Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004 Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

Anesthsie et HRB
Bronchospasme peropratoire:
Approfondissement de l AG:
PA nle: iso. ou svoflurane, propofol PA basse: ktamine

Admin. rptes de F2 : salbutamol ou autre en arosol (anticholinergique) ( Si insuffisant : salbutamol IV (0,1 0,5 g/kg/min), voire adrnaline (titration 1 mg/10 ml, puis 0,1 g/kg/min) Corticodes IV: Mthylprednisolone 1 2 mg/kg
Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004 Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

Anesthsie et HRB
Bronchospasme peropratoire: VM
FiO2 = 1, VT 8 ml/kg, Dbit inspiratoire 60-90 l/min, 60ratio I/E 1/3 1/5, FR 15/min max, ZEEP.

Interruption chir.? A discuter et reprise seulement aprs GDS, Rx Thorax

Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004 Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

Postopratoire
Analgsie postopratoire
ALR: Analgsie efficace, amlioration des paramtres fonctionnels mais efficacit sur les complications incertaine. IV, PCA pas de CI lie au terrain, surveillance adapter (SAS, )

Man uvres de recrutement: rduisent les complications respiratoires lorsque effectues par le patient (CPAP, exercices de respiration profonde ). Au mieux, elles sont expliques au patient en propratoire.
Warner DO, Anesthesiology, 2000/Jayr C, Anesthesiology, 1993/Thomas JA, Phys Ther, 1994/

Conclusion
Le tabagisme priopratoire est dangereux, il gnre des complications et un surcot. Les mdecins anesthsistes comme les chirurgiens doivent tout faire pour obtenir un arrt du tabagisme en priopratoire. La prise en charge priopratoire adapte du patient ayant une maladie respiratoire obstructive rduit le risque de complication.
Confrence d experts, SFAR, 2005/Warner DO

Conclusion
Propratoire
Encourager arrt du tabac > 8 semaines avant Traiter l obstruction bronchique Traiter une infection respiratoire si elle est certaine Dbuter l ducation du patient aux man uvres de recrutement (BPCO et/ou rsection +++) Prmdication par F2-agonistes

Smetana GW, N Engl J Med, 1999/Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001

Conclusion
Peropratoire
Limiter la chirurgie 3 heures Utiliser rachi-anesthsie ou pridurale rachiCI le pancuronium Laparoscopie > laparotomie Adapter l ambition du geste chirurgical l tat du patient

Smetana GW, N Engl J Med, 1999

Conclusion
Postopratoire
Exercices de recrutement Utiliser la CPAP Analgsie pidurale (chirurgie Thoracique haut risque, vasculaire et abdominale haute)

Smetana GW, N Engl J Med, 1999

A lire
Warner DO, Anesthesiology, 2006 (perioperative abstinence from cigarettes) Les mentions sur les paquets de cigarette: Fumer tue