PACIENTE INTOXICADO. Txico: Cualquier qumica que sea capaz de producir la muerte, heridas u otros efectos perjudiciales en el organismo.

Intoxicacin: Signos y sntomas resultantes de la accin del txico sobre el organismo. Intoxicacin Aguda: Cuando aparecen sntoma clnico tras una exposicin reciente a una dosis potencialmente txica de una sustancia qumica. 1.886 Laboratorio de Medicina Legal. 1.911 Instituto de Anlisis Qumico Toxicolgico. 1. 935 Instituto Nacional de Toxicologa. 1.971 Servicio de Informacin Toxicolgica. 1.980 Grupo Inter-UCI de Toxicologa Aguda. Inicio de la Toxicologa Clnica. EPIDEMIOLOGA. Incidencias: 1,7 3 % de las consultas insistidas en los Servicios de Urgencias, con una letalidad - 1 %. Prevalencia: 0,5 2 casos por 1.000 habitantes y ao. El 70 % de las intoxicaciones son voluntarias (intentos de suicidio) y el resto involuntarias (accidentes, confusiones, sobredosis de drogas).

American Association of Poison Control Centers. Ao 2000: Total de intoxicaciones 2.168.248. 1/3 Adultos, 2/3 Nios. Intencionados 71%. Una nica sustancia 92%. Formas de Exposicin (figura 1): Inhnalado 8% Cutnea 6%

Otros 10%

Oral 76%

Ingreso en UCI el 3% (65.047 pacientes).

SUSTANCIAS MS LETALES.

SUSTACIAS Analgsicos Alcoholes Antidepresivos Drogas CV Sedantes

N DE CASOS (%) 92.245 (13,3) 37.451 (5,4) 55,429 (8) 28.941 (4,2) 67.946 (9,8)

N TOTAL DE MUERTES 405 103 242 108 225

SNDROME TXICO ESPECFICO. Estado Mental

Grupo Adrenrgico Anticolinrgicos Colinergico (Muscarnicos, nicotnicos) Opiceos Hipnticos sedantes o etanol

PA

FC

FR

Pupilas Peristaltismo

3. ESTUDIO DEL PACIENTE INTOXICADO HISTORIA (FAMILIARES, AMIGOS, ) Y EXPLORACIN. Nombre del medicamento o sustancia qumica. Cantidad aproximada (N pastillas, mL de liquido, .). Va de exposicin. Tiempo transcurrido desde la exposicin. Sntomas antes de acudir al Hospital. Vmitos (eliminacin del txico, riesgo de aspiracin). Historia de abuso de sustancias o intentos autolticos. Historia de alteraciones psiquitricas. MANIFESTACIONES CLNICAS. RESPIRATORIAS: Bronco espasmos, cianosis, EAP no cardiognico, hiper e hipoventilacin, hipoxia. DIGESTIVAS: Aliento oloroso, dolor y ulceracin de la cavidad bucal, hematemesis, ictrica, ileo intestinal, nuseas y vmitos, sequedad de la boca, sialorrea. NEUROLGICAS: Acfenos, agitacin, delirio, psicosis, convulsiones, estupor, coma, mareo, inestabilidad. CARDIOVASCULARES: Arritmias ventriculares, bradicardia, bloqueo AV, hipertensin, hipotensin, prolongacin QRS, taquicardia.

CUTNEAS Y T: Hiper o hipotermia, piel seca y caliente, ampollas, epidermolisis, sudoracin intensa. MUSCULARES: Fasciculaciones mioclonas , rabdomiolisis. APARATO URINARIO: Insufiencia renal, poliuria, retencin urinaria. ENDOCRINO Y SISTEMA HIDROELECTROLTICO: Hiperglucemia, hipoglucemia, hipernatremia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipopotasemia. SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA PRESIN ARTERIAL. HIPERTENSIN. Anfetaminas. Anticolinrgicos. Cocana. Efedrina. HIPOTENSIN. Betabloqueantes. Antagonistas del Calcio. Cianuro. Antidepresivos cclicos.

SUSTANCIA QUE AFECTAN A LA FRECUENCIA CARDACA. TAQUICARDIA. Anfetaminas. Cianuro. Anticolinrgicos. Antidepresivos cclicos. Cocana. Etanol.

BRADICARDIA. Betabloqueantes. Antagonistas del Calcio. Glucsidos digitlicos. Gammahidroxibutirato.

Organosfosforados. Hipnticos sedantes. Teofilina.

SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA FRECUENCIA RESPIRATORIA. TAQUIPNEA. Alcoholes. Anfetaminas. Anticolinrgicos. Monxido de carbono. Organofosforados. Salicitatos. Teofilina. SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA TEMPERATURA. HIPERTERMIA. Anfetaminas. Anticolinrgicos. Antihistamnicos. Antidepresivos cclicos. Cocana.

BRADIPNEA. Barbitricos. Etanol. Gammahidroxibutirato. Isopropanolol. Opiceos. Hipnpticos Seantes.

HIPOTERMIA. Alcohol. Barbitricos. Monxido de carbono. Antidepresivos. Hipoglucemiantes.

ALTERACIONES OCULARES. MIOSIS. Barbitricos. Carbonatos. Clonidina. Etanol. Opioides.

MIDRIASIS. Anfetaminas. Anticolinrgicos. Antihistamnicos. Cocana Dopamina.

ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL Y SNC: DEPRESIN Simpaticolticos Colinrgicos Sedantes Hipnticos Narcticos DELIRIO Salicilatos Antihistamnico CO Cimetidina Litio

AGITACIN Simpaticomimticos Anticolinrgicos Alucingenos Opioides y etanol Otros

SDROME TXICO ESPECFICO. Estado Mental

ALTERADO

Grupo Adrenrgico Anticolinrgicos Colinergico (Muscarnicos, nicotnicos) Opiceos Hipnticos sedantes o etanol

PA

FC

FR

Pupilas Peristaltismo

ALTERADO

ALTERADO

ALTERADO

ALTERADO

4. MANEJO DELPACIENTE INTOXICADO SOPORTE VIAL BSICO O AVANZADO (ABC). Las medidas de soporte vital incluyen: Airway: Establecimiento y proteccin de la va area. Breathing: Adecuada Ventilacin. Circulation: Alteraciones hemodinmicas y arritmias. Generalmente se requieren maniobras agresivas de soporte vital antes de la confirmacin de la intoxicacin. COMA COCKTAIL . Inmediatamente despus de establecer una va venosa podemos administrar un concktail de tiamina, dextrosa y naloxona, en pacientes con alteracin del nivel de conciencia. El cocktail puede ser teraputico y diagnstico. Dextrosa Hipertnica Tiamina Naloxona 100 mg 0,2-4 mg 50 g

5. DESCONTAMINACIN DIGESTIVA. TCNICAS DE VACIADO GSTRICO: INDUCCIN DEL VMITO: Con jarabe de ipecuana: No aporta beneficio cuando se administra a los 60 min de la ingesta. Contraindicado en enfermos con disminucin nivel de conciencia o cuando se ingieren sustancias corrosivas o hidrocarburos. En la actualidad no se emplea en adulto. LAVADO GSTRICO: Con sondas de gran calibre (36-40 F). Proteger la va area. Dentro de los primeros 60 min tras la ingesta. DISMINUCIN DE LA ABSORCIN: CARBN AXTCIVADO: Es la tcnica ms usada. Puede absorber el toxico en el tracto digestivo, lo que minimiza su absorcin sistmica. Contraindicado si bajo nivel de conciencia (neumonitis qumica, SDRA). Ms beneficioso en los primeros 60 min. Tras la ingesta. Dosis ptima: 1 G/Kg. Generalmente se administra junto a catrticos para facilitar la evacuacin de la sustancia txica y evitar el estreimiento. Mezclndolo con zumo puede mejorar su tolerancia.

CATRTICOS. SORBITOL: Es el ms usado y generalmente se administra junto con la primera dosis de carbn activado. Reduce el tiempo trnsito de las drogas y txicos en el tracto GI y reduce el efecto astringente de carbn activado. La dosis habitual es de 1-2 Ml/Kg. No han demostrado disminucin en la morbimortalidad. Disminuyen la absorcin de salicilatos en un 28 %. 6. POTENCIACIN DE LA ELIMINACIN DIURESIS FORZADA. Consiste en la administracin grandes cantidades de soluciones isotnicas y diurticos para mejorar la excrecin renal neta del frmaco es mayor en los tbulos renales que en el plasma. ALCALINIZACIN DE LA ORINA. Beneficioso frente a la ingesta de cidos dbiles como los salicilatos y el fenobarbital/primidona. Se inonizan por el pH alcalino de la orina y quedan atrapados en los tbulos renales.

MLTIPLES DOSIS DE CARBN ACTIVADO. Consiste en su administracin repetida para potenciar la eliminacin de sustancias. Puede interrumpir la circulacin enteroheptica. Puede absorber sustancias o metabolismo que se encuentran en el intestino. Muy til en sobredosis por txicos con periodos de semieliminacin muy largos y con bajo volumen de distribucin (<1L/Kg). 7. DEPURACIN EXTRACORPOREA DE TOXINAS. HEMODILISIS. Es til para incrementar el aclaramiento de determinados frmacos y para corregir la acidosis metablica. HEMOPERFUSIN. Forma de depuracin extracorporal en la que la sangre para a travs de un recipiente que contiene un material (carbn) absorbente. Tambin se depuran sustancias que se unen a protenas plasmticas en gran proporcin.

8. ANTDOTOS. ANTDOTOS: Es una sustancia que aumentan la dosis contrarresta los efectos desfavorables de un veneno. DROGA/VENENO Paracetamol. Anticolinrgicos. Benzodiacepinas. Monxido de Carbono. Cianuro. Digoxina. Etilenglicol. Metales pesados. Hipoglucemiantes.

letal de una toxina o que ANTDOTO N-acetilcistena. Fisostigmina. Flumacenil. Oxgeno. Nitrito de amilo. Ac especficos. Etanol / Fomepizol EDTA / Penicilamina. Dextrosa / Glucagn.

9. INDICACIONES DE INGRESO EN UCI. Depresin respiratoria (PaCo2> 45). Necesidad del IOT. Arritmias cardacas. PA sistlica < 80 mmHg. Falta de respuesta a estmulos verbales. GCS < 12. Necesidad de dilisis, hemoperfusin o HFVVC. Acidosis metablica Edema pulmonar inducido por toxinas. Hipotermias o hipertermias Sobredosis por triciclos con manifestaciones anticolinrgicas, signos neurolgicos, QRS > 0,12 s, QT> 0,5 s. Necesidad de intervencin quirrgica. Intoxicacin por organofosforados. Picaduras de serpientes. Necesidad de infusin de Naloxona. Hipokalemia secundaria a sobredosis de digitlicos.

I. INTOXICACIN POR PARACETAMOL. PARACETAMOL: N-acetil para aminofenol (APAP), est presente en ms de 200 presentaciones y medicamentos sin receta. Es frecuente su ingesta junto a otros frmacos. Es la causa ms frecuente de SOBREDOSIS medicamentosa. FASE I: Comprende las primeras 24 horas tras la ingesta, an no hay dao heptico. Los pacientes pueden estar asintomticos o tener sntomas inespecficos (nuseas y vmitos). FASE II: 24 72 horas tras la ingesta. Se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho y niveles anormales de enzimas hepticas. FASE III: 72 96 horas tras la ingesta. Es la fase de mayor dao heptico, adems puede asociar encefalopata, ditesis hemorrgica, pancreatitis hemorrgica, necrosis miocrdica, ictericia e insuficiencia renal. FASE IV: 4 das a 2 semanas tras la ingesta, es la fase de recuperacin. Durante este periodo el paciente puede morir o evolucionar hacia un trasplante heptico urgente. Normograma modificado de Rumack-Matthew: Estratetifica a los pacientes en 3 categoras de riesgo basndose en la relacin entre los niveles sricos de paracetamol y el tiempo desde laingesta.

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR PARACETAMOL. LAVADO GSTRICO: Razonable hasta 1hora despus de la ingesta. CARBN ACTIVADO: Es capaz de absorber el paracetamol, por lo que su administracin es razonable hasta 4 horas despus de la ingesta. No interfiere con la administracin oral de N-acetilcistena. II. INTOXICACIN POR ALCOHOLES. El metanol y el etilenglicol son dos de los alcoholes ms txicos y tienen propiedades similares. Pueden provocar toxicidad por la ingesta, inhalacin y absorcin cutnea. TRATAMIENTO: BICARBONATO SDICO. HIDRATACIN. HEMODILISIS. ETANOL.

III. NTOXICACIN POR ANFETAMINAS: Durante la ltima dcada gran aumento de su consumo. SNDROME TXICO SIMPATICOMIMTICO (POR LIBERACIN DE CATECOLAMINAS). Taquicardia, hipertermia, agitacin HTA y midriasis. En ocasiones se acompaa de alucinaciones y psicosis aguda. COMPLICACIONES: Isquemia miocrdica, arritmias, convulsiones, hemorragia intracraneal, apopleja, rabdomiolisis, vasculitis necrotizante y muerte. LAS MS USADAS: Clorhidrato de metanfetamina 3-4metilendoximetanfetamina ESTUDIO. Signos vitales, EKG, CPK y parmetros de funcin renal. TRATAMIENTO. De soporte, lavado gstrico, carbn activado, hidratacin i.v., BDZ si agitacin

IV. INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS: Su ingesta es relativamente habitual. SNDROME TXICO SEDANTE-HIPNTICO. Lo provoca la sobredosis. Se caracteriza por disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria, hiporreflexia y, en ocasiones, hipotensin y bradicardia. DIAGNSTICO: Anamnesis, clnica, anlisis toxicolgico en orina. TRATAMIENTO : Asegurar la va area, carbn activado y medidas de soporte. V. INTOXICACIN POR BETABLOQUEANTES. Son antagonistas competitivos de los receptores beta. TRATAMIENTO: Descontaminacin digestiva (lavado gstrico, IIT). Hemodilisis en los betabloqueantes hidrosolubles (etenolol). Atropina: si hay bradicardia e hipotensin. Glucagn (2-5 mg): estimula el AMPc, si responde infusin 1-10 mg/h. Cloruro clcico 10% iv lento.

VI. INTOXICACIN POR CALCIOANTAGONISTAS. Inhiben el paso de calcio a travs de las membranas de las fibras musculares lisas durante la fase lenta de la excitacin-contraccin. TRATAMIENTO: Descontaminacin digestiva (lavado gstrico, IIT). Atropina, glucagn y cloruro clcico. Estimulacin ventricular (marcapasos transvenoso). Infusin de catecolaminas. Infusin de glucosa e insulina para mantener la normoglucemia. VII INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO. Frecuentemente accidental (escapes de vehculos, calefaccin). El CO se une a la Hb con una afinidad250 veces mayor que el oxgeno. CLNICA: Cefalea, nuseas, vmitos, confusin, angina, arritmias, convulsiones. 10-30% secuelas neuropsiquitricas. Ocasionalmente mortal. DIAGNSTICO: Clnica, anamnesis y medicin de carboxihemoglobina en sangre. TRATAMIENTO: Valoracin neurolgica y cardiorrespiratoria.

VIII. INTOXICACIN POR COCANA. Es una de las drogas ms habituales por va intravenosa o esnifada. Sus metabolitos se excretan en orina y pueden detectarse hasta 36 h. COMPLICACIONES: Cardiolgicas: crisis HTA, arritmias, isquemias miocrdica, diseccin artica. Neurolgicas: convulsiones, infarto cerebral, hemorragia intracraneal. Pulmonares: barotrauma, edema pulmonar, broncoespasmo, hemorragia pulmonar. TRATAMIENTO: De las complicaciones. No existen antdotos especficos. IV. INTOXICACIN POR CIANURO. La inhalacin o ingesta no es habitual, pero muy grave. CLNICA: Deterioro rpido, prdida de conciencia, acidosis metablica con hiato aninico elevado e insuficiencia cardiorrespiratoria. Signos y sntomas: SNC: cefalea, ansiedad, confusin, convulsiones y coma. CV: bradicardia e HTA y posteriormente hipoTA y taquicardia refleja. Pulmonares: edema pulmonar. GI: dolor abdominal, nuseas y vmitos. TRATAMIENTO: Medidas de soporte intensivo. ANTDOTO. Nitrito de amilo inhalado:

X. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS CCLICOS. La mayor causa de muerte es por sobredosis. MANIFESTACIONES. Arritmias de complejo ancho, convulsiones, depresin del nivel de conciencia e hipotensin. TRATAMIENTO: Si se observan arritmias, hipoTA o convulsiones la estabilizacin requiere la inmediata alcalinizacin de la sangre hasta alcanzar un Ph de 7,5 7,55, mediante bicarbonato sdico o hiperventilacin. XI. INTOXICACIN POR G-HIDROXIBUTIRATO. Aumentan la masa muscular, mejoran el rendimiento fsico, inducen la prdida de grasa y mejoran el sueo. La droga es un lquido incoloro y salado. Se absorbe rpidamente en estmago y atraviesa la barrera hematoenceflica. EFECTOS: Estimulante por incremento de los niveles de dopamina en el cerebro y sedantes por que potencia los opiceos endgenos. MANIFESTACIONES. Agitacin, coma, convulsiones, depresin respiratoria, vmitos amnesia, temblores, TRATAMIENTO: Es de soporte (eliminacin en 2 - 96 horas). No existe ningn antdoto.

XII. INTOXICACIN POR LITIO. Se utiliza en el tratamiento de los trastornos afectivos bipolares. CLINICA: Nuseas, vmitos y diarrea. DIAGNOSTICO: Niveles de sangre. TRATAMIENTO: Hemodilisis: muy eficaz (siempre que existan signos clnicos de gravedad o niveles en rangos potencialmente letales). XIII. INTOXICACIN POR OPICEOS. SNDROME TXICO: Disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria y miosis. COMPLICACIONES: Neumonitis por aspiracin, edema pulmonar no cardiognico y complicaciones relacionadas con la inyeccin TRATAMIENTO: Inicialmente de soporte (ABC).

XIV. INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS. Los organofosforados y los carbonatos son inhibidores de la colinesterasa, y se usan en la industria como insecticidas. SINTOMATOLOGA. Efectos mucarnicos: salivacin, lagrimeo, miccin, diarrea, molestias digestivas. TRATAMIENTO: Atropina 2-4 mg/5 min (hasta aclaramiento de la de las secreciones). Despus en infusin contina 0,05 mg/Kg/h. XV. INTOXICACIN POR SALICILATOS. Debe considerar en acidosis metablica con hiato aninico elevado (por desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa mitocondrial). SNTOMAS: Inicialmente: acfenos, nuseas y vmitos. SNC: disminucin nivel de conciencia, coma y convulciones. XVI. INTOXICACIN POR ISRS. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina se usan como antidepresivos. MANIFESTACIONES INICIALES: Nuseas, vmitos, vrtigo, visin borrosa y, rara vez, depresin del SNC. En ocasiones convulsiones y QRS ancho. SNDROME SEROTONINRGICO: Alteracin del estado mental: desde agitacin a coma. Difusin autnoma: diaforesis, taquicardia, HTA y diarrea. Alteraciones neuromusculares: temblores, mioclonas o rigidez.

XVII. INTOXICACIN POR TEOFILINA. Prevalencia en descenso (nuevo frmacos para el tratamiento del ASMA). TEOFILINA: Provoca una suave relajacin muscular, excitacin cardaca y estimulacin del ANC (por inhibicin del AMPc intracelular). Tiene un Vd bajo y escasa unin a protenas, se metaboliza por el sistema enzimtico del citocromo P 450 heptico. INTOXICACIN: Nuseas, vmitos, taquicardia, agitacin, arritmias, hipoTA y convulsiones. Es frecuente la hipoK. Deben medirse la concentracin inicial de teofilina en sangre y posteriormente casa 2-3 horas. TRATAMIENTO: Lavado gstrico, DMCA (circulacin enterohepatica). Hemoperfusin con carbn (3 veces ms eficaz que la hemodilisis). Esta indicada si la concentracin es > 90 mcg/ml y ante la presencia de convulciones, hipotensin resistente a fluidoterapia, arritmias ventriculares o vmitos incoercibles.

XVII. INTOXICACIN POR DIGOXINA. Glucsidos cardacos: Inhiben el transporte activo del Na y del K a travs de las membranas. CLNICA. Extracardaca: anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, confusin, hiperK. TRATAMIENTO: Descontaminacin digestiva: lavado gstrico, DMCA (circulacin enteroheptica). Indicaciones: Insulina iv, dextrosa, bicarbonato sdico y resinas de intercambio. Cuidado con el cloruro clcico por el exceso de Ca intracelular.