Anda di halaman 1dari 43

Internal Use Only

GANGGUAN BIPOLAR DAN MANAJEMEN TERAPINYA


dr.Yuniar Pukuk Kesuma, Sp. KJ

SER/023/Aug08-Aug09/WW

Pendahuluan

SER/023/Aug08-Aug09/WW

Apa itu gangguan bipolar?


Gangguan bipolar merupakan penyakit gangguan perasaan seumur hidup, kronis, dan sangat menyengsarakan, ditandai oleh episode yang berulang baik mania maupun depresi Gejala-gejalanya yaitu rasa sedih dan lelah yang lebih dari orang normal. Perasaan senang dan antusias, sensualitas dan seksualitas, iritabilitas dan berpacu, energi dan kreativitas yang lebih dari orang normal dari umumnya

3
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Dampak dari gangguan bipolar


1. Gangguan bipolar memiliki prevalensi yang tinggi dengan estimasi 3%-5% 2. Angka kejadian yang sama-sama setara antara laki-laki dan wanita 3. Tidak ada perbedaan signifikan atas dasar suku atau etnis 4. Awal mula penyakit antara 15 tahun sampai 24 tahun, tetapi diagnosa yang akurat diperlukan 5 sampai dengan 10 tahun 5. 1/3 pasien penderita gangguan bipolar ini ada usaha untuk melakukan bunuh diri dan 10%-15%-nya berhasil bunuh diri 6. Laju kekambuhannya mencapai angka 90% 7. Beban ekonomi yang sangat tinggi

Source: Shastry 2005; Pini 2005; Hirschfeld 2003; Goodwin and Jamison 1990; Evans 2000; Murray 1997; Woods 2000

4
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Pasien gangguan bipolar hampir separuh hidupnya mengalami gejala-gejala


9% 6%

32% 53%
n = 146; 12.8-year follow-up

Minggu-minggu tanpa gejala Minggu-minggu gejala depresi

Minggu-minggu manik/hipomanik Minggu-minggu campur antara manik-depresi

5 Source: Judd, et al. 2002; Judd, et al. 2003


SER/023/Aug08-Aug09/WW

Kebutuhan dan keterbatasan terapi saat ini pada gangguan bipolar


Adanya kebutuhan akan preparat mood stabiliser yang dapat memberikan terapi depresi Keterbatasan dari terapi pada saat ini meliputi: Munculnya EPS dan tardive dyskinesia, penambahan berat badan yang berlebihan, dan penurunan kemampuan kognitif umumnya ada pada kebanyakan antipsikotik Banyak pasien tidak merasakan adanya manfaat dari penggunaan mood stabiliser ini dalam periode jangka panjang

Eduard Vieta

SER/023/Aug08-Aug09/WW

Definisi dan klasifikasi gangguan bipolar


Gangguan bipolar adalah suatu penyakit yang ditandai adanya dua buah kutub perasaan: manik dan depresi Perubahan perasaan ini atau disebut episode dapat bertahan selama beberapa jam, hari, minggu atau bahkan beberapa bulan. Berdasarkan kriteria diagnosa, ada beberapa tipe gangguan bipolar yaitu: Gangguan bipolar tipe I Gangguan bipolar tipe II Cyclothymia Gangguan bipolar tidak spesifik (NOS)
Source: Shastry 2005; Pini 2005; Hirschfield 2003; American Psychiatric Association 2000; Murray 1997; Evans 2003; Goodwin 1990

7
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Perkembangan episode gangguan bipolar


Mania
Subsyndromal Mania (Hypomania)

Mania

Maintenance
Subsyndromal Depression (Dysthymia)

Depression

8
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Macam-macam tipe gangguan bipolar


Gangguan bipolar tipe I
u1 episode manik atau bercampur yang berat

Gangguan bipolar tipe II


u1 episode depresi yang berat diikuti adanya episode hipomanik (tidak sampai episode manik seluruhnya)

Cyclothymia
Beberapa periode hipomanik dan gejala depresi selama u2 tahun (tidak pernah episode depresi mayor atau episode manik)

Gangguan bipolar dengan perubahan yang cepat (Rapid Cycling)


empat episode atau lebih selama periode 12 bulan

Gangguan bipolar tidak spesifik


Beberapa gejala klinis tidak memenuhi ketentuan gangguan bipolar spesifik tertentu, misalnya gangguan bipolar yang muncul akibat kondisi suatu terapi pengobatan
9
American Psychiatric Association 2000
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Sekilas tentang diagnosa dan penilaian


Diagnosa yang tepat dan akurat memerlukan waktu hingga 10 tahun Kesalahan diagnosa sangat umum Beberapa instrumen pengukuran psikiatri digunakan dalam penilaian berat ringannya gangguan

Source: Hirschfield 2003; Evans 2000; Muller-Oerlinghausen 2002

10
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Diagnosa
Adanya tanda-tanda utama dan gejala-gejala yang khas yaitu manik dan depresi Diagnosa memerlukan waktu hingga 10 tahun Kesalahan diagnosa umum terjadi 1 dari 3 pasien pernah mengalami kesalahan diagnosa dan sebelumnya datang ke 4 dokter sebelum diagnosanya ditegakkan secara benar
11
Source: Hirschfield 2003; Evans 2000
SER/023/Aug08-Aug09/WW

TANTANGAN DALAM DIAGNOSA GANGGUAN BIPOLAR


Gejala-gejala yang ada seringkali tumpang tindih dengan gangguan/penyakit lain sehingga mengakibatkan kesalahan diagnosa Pasien menolak dikatakan sakit Kondisi adanya penyakit penyerta, misalnya gangguan cemas, gangguan pola makan, penggunaan zat-zat psikotropika. Kejadian pada anak-anak dan remaja (adanya faktor kesalahan diagnosa dan stigma)
Source: Evans 2000; Citrome and Goldberg 2005

12
SER/023/Aug08-Aug09/WW

GANGGUAN BIPOLAR: TIDAK DIKENALI DAN DIDIAGNOSA YANG LAIN


Kuisioner/Survey Gangguan Perasaan
(Berdasarkan populasi penduduk USA)

Tidak didiagnosa secara benar, melainkan sebagai penyakit lain

Didiagnosa secara benar sebagai gangguan bipolar

20%

49% 31%
Tidak didiagnosa secara benar, melainkan sebagai depresi saja

13Source: Hirschfeld 2003


SER/023/Aug08-Aug09/WW

KEJADIAN SALAH DIAGNOSA PADA GANGGUAN BIPOLAR


Berdasarkan NDMDA Diagnosa Awal
60%
60 Depresi

Persentasi (%)

50 Cemas 40

26%
30 20

Skizofrenia

18% 17%

14%

Gangguan kepribadian Penyalahgunaan Alkohol

10 0
NDMDA = National Depressive and Manic-Depressive Association; N = 400 Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9. SER/023/Aug08-Aug09/WW

14

Instrumen psikiatrik yang digunakan


Young Mania Rating Scale (YMRS) Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A) The Clinical Global Impressions scale (CGI) yang dimodifikasi untuk digunakan pada kasus gangguan bipolar (CGI-BP)

15
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Sekilas tentang Bipolar mania


1. Gejala manik dapat dikategorikan sebagai gangguan afektif

(berkenaan dengan emosi atau perasaan), kognitif (meliputi secara keseluruhan aspek kognitif, penilaian, memori dan penjelasan), fisik (perubahan nafsu makan atau energi) dan psikotik (khususnya pada kondisi manik atau depresi yang lebih berat) 2. Perasaan mudah tersinggung (iritabilitas) merupakan gejala kunci pada semua episode gangguan bipolar, baik pada manik, campuran, maupun depresi) 3. Gejala-gejala hipomanik sama seperti manik tetapi lebih ringan dalam hal intensitasnya
16
Source: American Psychiatric Association 2000
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Symptom Domains of Bipolar Disorder


Manic Mood and Behavior Euphoria Grandiosity Pressured speech Impulsivity Excessive libido Recklessness Social intrusiveness Diminished need for sleep Psychotic Symptoms
Delusions Hallucinations

BIPOLAR DISORDER

Dysphoric or Negative Mood and Behavior Depression Anxiety Irritability Hostility Violence Suicide Thought/Cognitive Dysfunction
Racing thoughts Distractibility Disorganization Inattentiveness

Slide courtesy of Keck PE Jr.; adapted from Goodwin FK, Jamison KR. 17 Manic-Depressive Illness. Oxford University Press: New York, NY; 1990.
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Ciri-ciri Episode Manik dan Campuran


Affective
Pure Mania
Elevated, euphoric, or irritable mood Expansive Grandiose Impulsive

Cognitive
Racing thoughts Distractibility Poor insight Disorganization Impaired attention Impaired comprehension

Physical
Rapid or pressured speech Increased energy Decreased need for sleep Increased libido Overly active, social, or hostile behavior Recklessness, bizarre behavior, destruction of property Sleep and endocrine abnormalities

Dysphoric/Mixed Mania
Depression/Anxiety coco-mixed Irritability Hostility or violence

Psychotic
Delusions Hallucinations Sensory hyperactivity

Source: American Psychiatric Association 2000

18
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Ciri-ciri Hipomanik
Hipomanik merupakan komponen penting dari gangguan bipolar tipe II dan gangguan cyclothymic Suatu periode berbeda dari perasaan yang naik, ekspansif, atau mudah tersinggung, yang bertahan selama 4 hari Selama periode munculnya gangguan perasaan tadi, setidaknya 3 dari gejala manik akan tetap ada dan menonjol

19Source: American Psychiatric Association 2000


SER/023/Aug08-Aug09/WW

Ciri-ciri Bipolar Depresi


Bipolar depresi dikaitkan dengan gejala-gejala afektif, kognitif dan fisik seperti perasaan sedih, ide untuk melakukan bunuh diri, dan kurangnya tenaga (energi) Gejala-gejala gangguan bipolar depresi ini bisa sangat bervariasi dari depresi yang ringan hingga berat Perasaan mudah tersinggung merupakan gejala kunci dari gangguan bipolar termasuk didalamnya adalah fase depresi Gejala-gejala psikotik dapat muncul pada gangguan bipolar depresi Gejala-gejala depresi bertahan lebih lama dibandingkan manik Pasien umumnya datang atau berobat ke dokter pada periode episode depresi tersebut.

Source: American Psychiatric Association 2000

20
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Ciri-ciri gangguan bipolar depresi


Affective
Sadness Apathy Anhedonia Irritability Anxiety Hopelessness

Cognitive
Poor self-esteem Poor concentration Indecisiveness Suicidal ideas Self-blame

Physical
Change in: Sleep Endocrine function Appetite and/or weight Activity Energy Slow thought and speech

Source: American Psychiatric Association 2000

21
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Perbandingan gejala depresi pada bipolar tipe I dan tipe II


Campuran 13%

Campuran 4.5% Manik/ hipomanik 2.5%

Depresi 67%

Manik / hipomanik 20%

Depresi 93%

Gangguan Bipolar Tipe I


n=146

Gangguan Bipolar Tipe II


n=86

22 Judd, et al. 2002, Judd, et al. 2003


SER/023/Aug08-Aug09/WW

Psikosis pada gangguan bipolar


Selama suatu episode manik atau depresi, pasien gangguan bipolar ada kemungkinan mengalami ciri psikotik Gejala-gejalanya termasuk rasa takut yang tidak beralasan, rasa curiga atau paranoid

Source: Shastry 2005; Muller-Oerlinghausen 2002; American Psychiatric Association 2000

23
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Sekilas tentang dampak personal dan sosial ekonomi dari gangguan bipolar
Salah satu yang menyebabkan ketidakmampuan mengerjakan sesuatu (disability) Memiliki dampak ekonomi yang tinggi Berdampak pada pekerjaan individu dan hubungan sosial yang serius Dikaitkan dengan stigma sosial Adanya risiko bunuh diri

Source: Shastry 2005; Pini 2005; Murray 1997; Woods 2000; Wyatt 1995; Begley 2001; Gupta 2002; World Federation of Mental Health 2005; Sachs 2003

24
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Stigma sosial sehubungan dengan gangguan bipolar


responden 100 (%) 80
60 40 20 0
Seberapa dalam anda merasakan stigma / diskriminasi; Bagaimana sebenarnya stigmatisasi tersebut? n=737 pasien gangguan bipolar

25Source: World Federation for Mental Health 2005


SER/023/Aug08-Aug09/WW

Disability yang disebabkan gangguan bipolar


Peringkat 6 penyebab ketidakmampuan di seluruh dunia
6th Gangguan bipolar

Ketidakmampuan

7th

Akibat Perang Akibat Kebrutalan

Memiliki risiko tinggi penyakit kardiovaskular dan kanker Memiliki dampak ekonomi yang tinggi ($45.2 milyar di USA pada tahun 1991)

8th

9th

Skizofrenia

Wyatt and Henter 1995; Murray and Lopez 1997; Woods 2000; Murray 1996; Dion 1988 26
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Angka kematian pada kasus gangguan bipolar


Rasio angka kematian sehubungan dengan populasi secara umum

***
30 25 20 15 10 5 0

*p<0.05; ***p<0.001 n=220 pasien gangguan bipolar

Tidak diterapi Diterapi

***

***

***
La in ny a

***

K ar di ov as ku C la er r eb ro va sk ul ar K ec el ak aa n B un uh di ri

N eo pl as m

Source: Sachs, et al. 2003; Goodwin 1990; Robins & Regier 1991; Dilsaver, et al. 1997; Rihmer, et al. 1995; Slama, et al. 2004

27
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Se m ua

pe ny eb ab

Bunuh diri dan gangguan bipolar


Risiko bunuh diri pada pasien dengan gangguan bipolar ternyata 20% lebih besar dibandingkan populasi secara umum Terdapat beberapa faktor risiko untuk melakukan bunuh diri, dimana menjadi tantangan tersendiri bagi para klinisi 25%-50% pasien dengan gangguan bipolar setidaknya pernah mencoba bunuh diri sekali dalam hidup mereka Pasien dengan riwayat percobaan bunuh diri mengalami perjalanan penyakit yang lebih kompleks dan lebih berat
Source: Tondo, et al. 2003; Jamison 2000; Leverich, et al. 2003
SER/023/Aug08-Aug09/WW

28

Manajemen risiko bunuh diri pada gangguan bipolar


Kenali dengan benar fase depresi gangguan bipolar Direkomendasikan untuk melakukan tambahan penilaian risiko yang lebih lengkap dan berkelanjutan Mempertimbangkan faktor-faktor risiko yang mendorong pasien untuk melakukan bunuh diri Penyalahgunaan zat dan alkohol Adanya riwayat keluarga yang meninggal akibat bunuh diri Perubahan yang cepat (rapid cycling) Adanya riwayat pernah dirawat karena depresi
29
Source: Jamison 2000; Leverich, et al. 2003; Dunner 2004
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Harga yang harus dibayar karena ketidakpatuhan terhadap terapi


Tidak patuh terhadap terapi Cukup tinggi hingga 64% Merupakan penyebab utama kekambuhan dan meningkatkan risiko kembali masuk rumah sakit (hospitalization) Lebih lanjut meningkatkan biaya terapi Obat-obatan yang memiliki efikasi yang baik dan ditoleransi baik oleh pasien sangat diperlukan untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi dan mengurangi risiko beban ekonomi dan keluarga akibat gangguan bipolar ini

30

Source: Durrenberger, et al. 1999; Unutzer, et al. 2000; Colom, et al. 2001; Perlick, et al. 2004
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Sekilas tentang terapi gangguan Bipolar


Untuk dikatakan berhasil dalam mengendalikan gangguan bipolar diperlukan terapi yang efektif baik manik dan depresi dan mencegah terjadinya kekambuhan Sampai saat ini belum ada terapi yang dapat menyembuhkan gangguan bipolar tersebut. Belum ada preparat yang dikatakan efektif pada semua fase penyakit dan pada semua pasien. Sejumlah modalitas terapi untuk gangguan bipolar yang sampai sekarang masih digunakan, baik monoterapi maupun dikombinasikan, yaitu: Farmakoterapi Psikoterapi Terapi elektro-konvulsif atau lebih dikenal ECT Ketidakpatuhan terhadap terapi meningkatkan risiko kekambuhan

31

Source: Bowden 1998; Post RM, Frye MA, et al. 1998; Weiden & Zygmunt 1997; Robinson et al. 1999; Lacro, et al. 2002
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Tantangan Terapi Gangguan Bipolar


Tidak ada obat yang dapat menyembuhkan gangguan bipolar Angka ketidakpatuhan sangat tinggi Adanya gejala-gejala yang tumpang tindih Permasalahan efikasi baik pada periode akut dan jangka panjang Pada semua gejala-gejala Pada semua fase gangguan bipolar (menstabilkan perasaan/mood) Dorongan untuk bunuh diri Faktor keamanan dan toleransi pasien terhadap obat Adanya penyakit penyerta

Brady 2000; McIntyre 2004

32
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Tujuan Manajemen Terapi Gangguan Bipolar

Menurunkan angka kesakitan (morbiditas) dan kematian (mortalitas) Mempertahankan terapi yang efektif Meningkatkan kepatuhan pasien Mengidentifikasi pasien baru sejak awal Meminimalkan hendaya fungsional Menganjurkan aktivitas rutin dan pola tidur yang teratur Memberikan perhatian lebih terhadap adanya stresor Memberikan arahan dan didikan kepada pasien dan keluarganya

APA Practice Guidelines 2002

33
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Tujuan Terapi Gangguan Bipolar Fase-fase pengobatan


Episode Akut (Manik atau Depresi) Rumatan

Tujuan yang ingin dicapai


Mengatasi gejalagejala akut Mengatasi Gejala sisa Mempertahankan remisi & mencegah kekambuhan

Melihatnya sebagai satu penyakit; bukan dua


34
34
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Ikhtiar mengoptimalkan terapi


Pengobatan
    Bekerja cepat Efektif Memiliki efek samping rendah Tidak mahal Hubungan pasien dan dokter
 Pasien berpartisipasi dlm proses penyembuhannya  Identifikasi, memahami, dan merespon kebutuhan pasien  Lebih aktif mendengar

Keterlibatan pasien
 Pasien mengambil keputusan bersama dengan dokternya  Pasien terlibat secara aktif dalam proses penyembuhannya

Dukungan sesama pasien


 Meningkatkan kepatuhan pasien  Mengurangi hospitalisasi  Memberikan harapan sembuh

Lewis 2005

35
35
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Definisi Remisi, Pulih, Kambuh, dan Ulangan


Remisi
Pasien tidak lagi memiliki gejala sesuai kriteria gangguan afektif Tidak ada gejala / minimal

Pulih
Periode dimana remisi dipertahankan

Kambuh
Gejala yang kembali muncul sama dengan fase remisi

Ulangan
Perulangan suatu episode

Source: Frank, et al. 1991

36
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Modalitas Terapi pada Bipolar Disorder

Farmakoterapi

Terapi Gangguan Bipolar


Psikoterapi Electroconvulsive Therapy (ECT)

37
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Panduan dalam memilih farmakoterapi efektif yang ideal


Efikasi spektrum luas
Efikasi yang Bimodal Mencegah kekambuhan Onset kerja yang cepat Dapat sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan preparat lain atau modalitas lain Efektif pada kondisi adanya penyakit penyerta

Tolerabilitas baik
Ditoleransi baik oleh pasien Tidak menyebabkan: Efek samping yang mengganggu Mencetuskan depresi/manik Mempercepat perubahan Hendaya fungsional Berat badan berlebihan

38
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Farmakoterapi yang umum pada gangguan bipolar


Mood Stabilisers Tradisional

Antipsikotik atipik

Aripiprazole Clozapine Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

Lithium Divalproex Lamotrigine Carbamazepine

Antidepresan

Bupropion Monoamine oxide inhibitors


(MAOIs) Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)

Antipsikotik tipik
Haloperidol Chlorpromazine Thiothixine

Note: Some of these agents are not approved for treatment of bipolar disorder

39
SER/023/Aug08-Aug09/WW

FDA-approved Bipolar Disorder Treatments


Agents Agents
MOOD STABILiseR MOOD STABILISER Lithium Lithium Divalproex DR Divalproex DR Divalproex ER Divalproex ER Carbamazepine ER Carbamazepine ER ANTYPICALS ATYPICALS Risperidone Risperidone Olanzapine Olanzapine Quetiapine Quetiapine Ziprasidone Ziprasidone Aripiprazole Aripiprazole OTHER OTHER Lamotrigine Lamotrigine Olanzapine/fluoxetine Olanzapine/fluoxetine 40
SER/023/Aug08-Aug09/WW

Manic Manic

Mixed Mixed
+ +

Maintenance Maintenance

Depression

+ + + +

+ + + + +

+ + +

+ +

+ +

Drugs listed in order of approval for a bipolar disorder indication. This chart does not imply comparable efficacy or tolerability profiles. Physicians Desk Reference. 60th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2006

CANMAT Update 2007


(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)

Recommendations for pharmacological treatment of acute bipolar mania

Options Treatments
First-line

Lithium, divalproex, olanzapine,, quetiapine monotherapy, risperidone aripiprazole, ziprasidone, lithium or divalproex + risperidone, lithium or divalproex + quetiapine, lithium or divalproex + olanzapine Carbamazepine, oxcarbazepine, ECT, lithium + divalproex Haloperidol, chlorpromazine, lithium or divalproex + haloperidol, lithium + carbamazepine, clozapine Monotherapy with gabapentin, topiramate, lamotrigine, verapamil, tiagabine, risperidone + carbamazepine

Second-line Third-line

Not recommended

41

Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar Disorders 2006: 8: 721739
SER/023/Aug08-Aug09/WW

CANMAT Update 2007


(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)

Recommendations for pharmacological treatment of acute bipolar I depression

Options Treatments
First-line

Lithium, lamotrigine, lithium or divalproex + SSRI, olanzapine + SSRI, lithium + divalproex, lithium or divalproex + bupropion,

Quetiapine monotherapy*
Second-line Third-line

Quetiapine + SSRI, lithium or divalproex + lamotrigine


Carbamazepine, olanzapine, divalproex, lithium + carbamazepine, lithium + pramipexole, lithium or divalproex + venlafaxine, lithium + MAOI, ECT, lithium or divalproex or AAP + TCA, lithium or divalproex or carbamazepine + SSRI + lamotrigine, adjunctive EPA, adjunctive riluzole, adjunctive topiramate

Not recommended

Monotherapy with gabapentin

*) Disclaimer: indication of bipolar depression is under evaluation by BPOM and has not been approved
Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar 42 Disorders 2006: 8: 721739
SER/023/Aug08-Aug09/WW

43
SER/023/Aug08-Aug09/WW