LEUCEMIAS

FISIOPATOLOGA ALMA ROSA ALCAIDE LPEZ GLORIA FLORES NIETO DR. ALFONSO HUMBERTO GARCA CRDOVA

 Son neoplasias malignas de clulas derivadas originalmente de las clulas madre hematopoyticas.

Se caracteriza por la sustitucin difusa de la mdula sea por clulas neoplsicas de la serie blanca inmaduras proliferantes, no reguladas.

 En la mayor parte de los casos, las clulas leucmicas pasan a la sangre, donde se le observa en gran cantidad.

El trmino leucemia, es decir sangre blanca, fue utilizado por primera vez por Virchow para describir una relacin de glbulos rojos: glbulos blancos inversa a la habitual.

 Las clulas leucmicas tambin pueden infiltrar el hgado, el bazo, los ganglios linfticos y otros tejidos del organismo y causar un aumento de tamao de estos rganos.

 La leucemia es la causa principal de muerte en los nios de entre 1 a 14 aos. Aunque la leucemia suele considerarse una enfermedad de la niez, afecta ms a los adultos que a los nios.

CLASIFICACIN
Las leucemias pueden ser clasificadas de acuerdo con el tipo celular predominante:

A) Linfoctica o mieloctica. B) Aguda o crnica

 Las leucemias linfocticas comprometen a los linfocitos inmaduros y sus progenitores que se originan en la mdula sea, e infiltran el bazo, los ganglios linfticos, el SNC y otros tejidos.

Las leucemias mielocticas, que comprometen las clulas madre pluripotenciales mieloides en la mdula sea, interfieren sobre la maduracin de todas las clulas sanguneas, incluidos granulocitos, eritrocitos, trombocitos y plaquetas.

 Es una enfermedad multicausal. Aumenta la incidencia de leucemia entre personas que han estado expuestas a niveles altos de radiacin. Sustancias qumicas: La exposicin a benceno, uso de frmacos antitumorales (mecloretamina, procarbazina, ciclofosfamida, cloranfenicol y epipodofilotoxinas) tambin se asocia.

ETIOLOGA Y BIOLOGA MOLECULAR

 Factores ambientales: Tubos de nen para iluminar ciudades, radiacin producida por aparatos de televisin, conservadores de alimentos, medicamentos, productos de laboratorio, cosmticos.

ETIOLOGA Y BIOLOGA MOLECULAR

 Predisposicin gentica, que se ponga en contacto con el virus infectante y que se den factores desencadenantes. Virus permanecen inactivos hasta que un agente carcingeno active la neoplasia.

ETIOLOGA VIRAL

 Se ha logrado identificar un virus relacionado con la leucemia. Se trata de un retrovirus tipo C que se conoce como virus humano de leucemia/linfoma. Una clula con disposicin gentica o un dao adquirido del ADN o ambos cuando se expone a estos virus, se incorpora una secuencia vrica. Con cualquier estrs celular se desencadena, hace que la informacin leucmica se multiplique y produzca la enfermedad.

ETIOLOGA Y BIOLOGA MOLECULAR

 La predisposicin gentica, entre los pacientes con Sndrome de Down y la anemia de Fanconi.

ETIOLOGA Y BIOLOGA MOLECULAR

 En pacientes con sndrome de Down, la incidencia de leucemia aguda es 10 veces mayor que el resto de la poblacin. Hay numerosos informes de casos mltiples de leucemia aguda en personas de una misma familia.

 La biologa molecular de la leucemia sugiere que el o los acontecimientos que causan los transtornos ejercern sus efectos a travs de la ruptura o desgranulacin de los genes que normalmente regulan el desarrollo de las clulas sanguneas.

ETIOLOGA Y BIOLOGA MOLECULAR

 Los estudios citogenticos han demostrado que con frecuencia se trata de cambios estructurales clasificados como translocaciones, inversiones o deleciones. La ruptura o desgranulacin de genes especficos contribuyen al desarrollo de la leucemia.

ETIOLOGA Y BIOLOGA MOLECULAR

PATOGENIA

Las clulas leucmicas se replican cada vez ms y en forma repetitiva e indefinida hasta lograr una masa celular considerable que es responsable de la sintomatologa, de los signos, de los hallazgos de laboratorio y finalmente la muerte de rganos vitales que son invadidos por stas.

 En la patogenia de la leucemia linfoblstica aguda humana: La poblacin de clulas proviene de una clula nica que ha sufrido una transformacin neoplsica. sta es diferente a la clula madre pluripotente. Este nuevo clonus prolifera en la mdula sea, donde convive con poblacin de clulas normales, pero a medida que se multiplica, las va remplazando.

LEUCEMIAS AGUDAS

 Las clulas leucmicas son incapaces de diferenciarse y tienen un ndice muy bajo de mortalidad frente a las clulas normales. Esto hace que su cantidad aumente progresivamente en la mdula. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad y los hallazgos de laboratorio se correlacionan directamente con el nmero total de clulas leucmicas presentes en el organismo.

LEUCEMIAS AGUDAS

 La Enfermedad se hace detectable cuando stos presentan por lo menos 10 millones de clulas, y se hace sintomtica cuando stas pasan a un billon de clulas. En pacientes con visceromegalias presentan recuento leucocitario elevado, en tanto que paciente sin visceromegalias y escasa sintomatologa presentan recuento leucocitario bajo.

 La LLA es la leucemia ms comn de la niez (80-85% de los casos). La incidencia se produce entre 2 y 4 aos. LMA afecta a los adultos, aunque tambin se observa en nios y jvenes.

 Las LLA incluyen un grupo de neoplasias compuestas por precursores de linfocitos B o T inmaduros El 85% de LLA se originan en las clulas pre B.

 En algunas de las LMA se originan en las clulas madre pluripotenciales, en las que predominan mielobastos y otras se originan en el precursor de monocitos y granulocitos, que es la clula de origen la Leucemia Mielomonoctica.

 De todas las leucemias, la LMA, se relaciona con toxinas, transtornos congnitos y hematolgicos.

Se relaciona con el Sndrome de Down.

 Aunque la LLA Y LMA son transtornos separados, se presentan caractersticas clnicas similares.

Los signos y sntomas de advertencia de leucemia aguda son:

MANIFESTACIONES

 Fatiga secundaria a la anemia Palidez Prdida de peso Infecciones repetidas Contusiones fciles Epistaxis Hemorragia Crecimiento ganglionar Dolor seo

Fiebre alta Cefalea Malestar general Anorexia Astenia Equimosis Petequias Hiperplasia gingival

CUADRO CLNICO

 Dolor seo y a la palapacin (expansin de la mdula sea).

La infeccin es resultado de la neutropenia aumentada cuando el recuento de neutrfilos disminuye a menos de 500/clulas uL.

 Tanto la LLA y la LMA se caracterizan por: Fatiga secundaria a la anemia Fiebre de bajo grado Diaforesis nocturna Prdida de peso (proliferacin rpida y al hipermetabolismo de clulas leucmicas) Sangrado (disminucin de recuento de plaquetas).

 Las visceromegalias suelen ser ms pronunciadas en nios que en adultos. La presencia de visceromegalia se relaciona con un mal pronstico ya que depende del recuento total de clulas leucmicas y stas a su vez del tamao de la masa tumoral.

 El compromiso del SNC se puede producir por dos mecanismos: Infiltracin de clulas leucmicas al tejido nervioso Por fenmenos hemorrgicos asociados a la trombocitopenia. La hemorragia intracerebral se considera como un evento terminal de la enfermedad.

Los signos y sntomas de compromiso de SNC incluyen: Parlisis de nervios craneanos, Cefalea Nuseas, vomito Convulsiones y coma

 La leucemia menngea se presenta con mayor frecuencia en nios que en adultos.

Se relaciona con pacientes con elevado recuento leucocitario y marcada trompocitopenia que conlleva microhemorragias cerebrales que depositan clulas leucmicas en el tejido cerebral. Este tipo de leucemia puede cursar asintomtica, pero cuando presenta sintomatologa lo hace con un cuadro de hipertensin intracraneal con cefalea, vmito, signos de irritacin menngea y somnolencia.

 La leucostasis es la condicin en la que el recuento de blastos circulantes presenta una elevacin notable, que aumenta la viscosidad de la sangre y predispone desarrollo de mbolos con obstruccin de vasos de pequeo calibre en la circulaciones pulmonar y cerebral. Esto conduce a la rotura de vaso y la infiltracin del tejido pulmonar, lo que produce una disnea. Esto produce cefalea, confusin o coma. Una vez identificada debe ser tratada de forma inmediata y eliminar exceso de blastos.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Una vez identificada debe ser tratada en forma inmediata para disminuir recuento de blastos. Tratamiento inicial: Afresis para eliminar exceso de blastos. Quimioterapia para detener produccin de clulas leucmicas.

 El diagnostico definitivo de la leucemia aguda se basa en los estudios de sangre y medula sea.

En los resultados de laboratorio revelan la presencia de glbulos blancos inmaduros (blastos)en la circulacin y la medula sea donde pueden constituir del 60 al 100% de las clulas.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

 Las muestras de la medula sea se utilizan para determinar las caractersticas moleculares de la leucemia, el grado de compromiso de la medula sea y la morfologa e histologa de la enfermedad.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

 En la LLA, la estadificacin siempre incluye una puncin lumbar para evaluar el compromiso del SNC. Pueden obtenerse estudios por imgenes que incluyan TC de trax, abdomen y pelvis para identificar otros sitios comprometidos por la enfermedad.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

 El tratamiento de la LLA y de la LMA se realizan con quimioterapia, en esquemas de varias fases las cuales son : - terapia de induccin - terapia de intensificacin - terapia de mantenimiento

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

 El objetivo de la terapia de induccin es la produccin de una respuesta intensiva de la medula sea con destruccin de clulas progenitoras leucmicas, seguido por la recuperacin de sta o la remisin. La teraputica de intensificacin para producir una reduccin adicional de las clulas leucmicas despus de lograr una remisin por medio de frmacos quimioterpicos. La teraputica de mantenimiento que sirve para mantener la remisin, se lleva a cabo con dosis mas bajas de quimioterapia.

 Los criterios de remisin completa son: A) menos del 5% de blastos en la mdula sea. B) recuentos normales en sangre perifrica. C) ausencia de anormalidades citogenticas. D) Retorno al estado previo de la enfermedad.

La probabilidad de lograr una remisin depende de varios factores: edad, tipo de leucemia y el estadio de la enfermedad.

 Se obtiene la curacin de casi el 80% de los nios con LLA, pero solo alrededor del 30 al 40% de adultos logran la supervivencia prolongada y libre de enfermedad. Durante la fase inicial del tratamiento puede haber una necrosis masiva de las clulas malignas. Fenmeno conocido como sndrome de lisis tumoral, que puede producir: hiperpotasemia, hiperfosfatemia. Hiperuricemia, hipomagnesemia, hipocalcemia y acidosis y causar insuficiencia renal aguda.

 Como en la LLA, el tratamiento de la LMA consiste en varias fases que suelen incluir la teraputica de induccin seguida por la teraputica de consolidacin intensiva. Durante este perodo a menudo se necesitan transfusiones de apoyo y tratamiento antibitico.

 Un tipo de LMA, la leucemia promieloctica aguda LP, es el resultado de una translocacin cromosmica que bloquea la diferenciacin y maduracin celular a nivel del promielocito TRATAMIENTO: Agregar tretinona a la quimioterapia para lograr una remisin. Para lo pacientes que recaen y requieren tratamiento adicional el trixido de arsnico, inhibe el crecimiento, induce la apoptosis y estimula la diferenciacin en una variedad de cnceres hematolgicos.

 Los pacientes que no responden a los tratamientos requieren un trasplante de mdula sea, pero no es recomendado para pacientes mayores de 50 aos debido al riesgo de complicaciones.

Leucemias Crnicas
Son procesos malignos que comprometen la proliferacin de clulas mieloides y linfoides bien diferenciadas. Dos tipos de leucemias crnicas: -leucemia linftica crnica -leucemia mielocitica crnica

 La LLC es un transtorno clonal maligno de los linfocitos B. El 95% de los casos se produce como consecuencia de la transformacin maligna de linfocitos B relativamente maduros que son incompetentes desde el punto de vista inmunolgico.

 Las infecciones siguen siendo una causa fundamental de la mortalidad. Tambin son comunes las anormalidades inmunitarias, que incluyen anemia hemoltica autoinmune y trombocitopenia mediada por mecanismos inmunolgicos.

 La LMC se desarrolla cuando una clula madre hematopoytica pluripotencial, hace que las clulas afectadas desven seales reguladas que controlen el crecimiento y la diferenciacin normal y en su lugar experimentan una transformacin maligna que las convierte en clulas leucmicas.

MANIFESTACIONES
La LLC: Los signos y sntomas clnicos se relacionan con la infiltracin progresiva de linfocitos neoplsicos en la mdula sea y el tejido extramedular y con los defectos inmunolgicos secundarios. Algunas personas se encuentran asintomticas, aunque la fatiga, tolerancia reducida al ejercicio, aumento de ganglios linfticos o esplenomegalia suelen reflejar un estadio mas avanzado.

 A medida que la enfermedad progresa, los ganglios linfticos, van aumentando gradualmente de tamao y se van comprometiendo nuevos ganglios. Tambin se observa fatiga intensa, infecciones recurrentes o persistentes, palidez, dolor, etc.

MANIFESTACIONES

MANIFESTACIONES
La LMC sigue una evolucin trifsica:

1) una fase crnica de duracin variable. 2) una fase acelerada breve 3) una fase de crisis blstica terminal.

 El comienzo de la fase crnica suele ser lento con sntomas inespecficos como debilidad y perdida de peso.

MANIFESTACIONES

Luego se desarrolla la anemia y, por ltimo, la trombocitopenia. La anemia causa, debilidad, fatigabilidad y disnea con el ejercicio.

 La fase acelerada se caracteriza por el aumento de tamao del bazo y sntomas progresivos. La esplenomegalia causa sensacin de plenitud abdominal y malestar. Un aumento en el recuento de basfilos y clulas ms inmaduras en la sangre o mdula sea confirma la transformacin a la fase acelerada.

MANIFESTACIONES

 Se desarrollan sntomas generales como diaforesis nocturna, dolor sea, prdida de peso, sangrada y contusiones fciles en la presencia de plaquetas disfuncionales. La fase de crisis blstica terminal de la LMC representa la evolucin de la leucemia aguda y se caracteriza por un nmero creciente de precursores mieloides, en especial clulas blsticas.

MANIFESTACIONES

MANIFESTACIONES
Los sntomas se tornan ms pronunciados durante este perodo. Recuento elevado de clulas blsticas. El pronstico de pacientes que se encuentran en la fase blstica es desfavorable, con una supervivencia promedio de 3 meses.

 El diagnstico de la leucemia crnica se basa en los estudios de sangre y mdula sea.

El tratamiento vara con el tipo de clula leucmica, estado de la enfermedad, y edad de la persona afectada.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

 Las indicaciones para la quimioterapia incluyen fatiga progresiva, anemia, trombocitopenia y recuento de linfocitos elevado.

En pacientes ms jvenes con enfermedad agresiva un transplante de clulas madre es una opcin teraputica.

 Freddy O., y Contreras Santos (1997)Fisiopatologa. Pginas 265 a 272. Ganong, William (1992). Manual de Fisiologa Mdica. 13 edicin. Manual Moderno.

BIBLIOGRAFA