LAPORAN KASUS

GAGAL GINJAL KRONIK (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

Robiatul Adawiyah, S.Ked Pembimbing : dr. H. Hoedojo, Sp.PD

Identitas Penderita
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pekerjaan Pendidikan Berat badan Tinggi badan Alamat Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan Tanggal KRS : : : : : : : : : : : : : Ny. M 57 tahun Perempuan Islam Jawa-Madura Ibu Rumah Tangga SD 58 kg 154 cm Jl. PB Sudirman-Situbondo 21 Agustus 2011 24 Agustus 2011 28 Agustus 2011

Anamnesis - Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Pasien mengeluh demam dan pinggang terasa nyeri selama 7 hari Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan demam selama 7 hari hilang timbul, turun setelah minum obat dan beberapa jam kemudian demam naik lagi, selain itu juga mengeluh nyeri pada kedua pinggang sejak 3 bulan yang lalu, nyeri bertambah sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit terkadang nyeri hingga ke perut bagian depan, disertai keluhan mual, muntah, penurunan nafsu makan, pusing dan badan terasa limbung, 3 hari yang lalu pasien merasa bertambah lemas dan pucat 3 bulan yang lalu pasien mulai merasakan nyeri pada kedua pinggangnya, disertai mual dan muntah. Terkadang disertai nyeri di ulu hati yang terasa perih dan panas. Pasien juga merasa badannya lemah dan mudah lelah, frekuensi buang air kecil menjadi jarang dan jumlahnya sedikit meskipun pasien sudah minum air yang cukup.

Anamnesis - Riwayat Penyakit

Pasien tidak mempunyai kebiasaan meminum minuman berenergi extrajoss, dll, tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien merasakan nyeri maupun panas saat buang air kecil, BAK lancar walaupun dalam jumlah yang sedikit dan jarang, kencing batu (+). Nafsu makan pasien pada awalnya normal, kemudian menurun. BAB pasien dalam batas normal

Anamnesis - Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien dinyatakan menderita batu ginjal (+) 7tahun yang lalu, HT (-) DM (-), ISK (+), konsumsi minuman alkohol (-), mengkonsumsi obat-obatan (-), alergi dan asma (-) Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal Riwayat Pengobatan Obat-obatan yang pernah didapatkan dari perawatan oleh dokter sebelumnya pasien maupun keluarga tidak tahu.

Anamnesis - Riwayat Pribadi

Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan suami sebagai PNS. Pasien tinggal dirumah bersama suami dan 2 anak pasien. Penghasilan suami Rp 3.000.000,- per bulan digunakan untuk keperluan sehari-hari. Rumah pasien berukuran 8mX25m berlantai keramik, dengan 4 kamar berventilasi cukup. Kamar mandi dan jamban di dalam rumah. Sumber air untuk memasak, minum dan mandi dari PDAM Kesan : Riwayat sosial dan ekonomi cukup.

Anamnesis - Sistem
Sistem serebrospinal Sistem kardiovaskular Sistem pernafasan Sistem gastrointestinal Sistem Urogenital Sistem integumentum Sistem musculoskeletal : Sadar, sefalgia (-), vertigo (-), trauma kapitis (-), paralisis (-) : Palpitasi (-), hipertensi (-), nyeri dada (-) : Sesak (-), batuk (-), dahak (-), darah (-) : Nafsu makan menurun, mual (+), muntah (+), BAB normal : BAK (+) sedikit, Hematuri (-), kencing batu (+) : Berkeringat malam hari (-), turgor kulit normal, pucat (+), gatal-gatal : Nyeri sendi (-), otot (-), tulang (-)

Pemeriksaan Fisik - Umum

Keadaan Umum : Lemah Kesadaran Vital Sign : Compos Mentis : Tensi Nadi RR Suhu Kepala/leher Kulit Kelenjar Limfe Otot Tulang = 110/70 mmHg = 78 x/mnt = 20 x/mnt = 37 0C

: Anemia (+), icterus (-), cyanosis (-), dispneu (-) : Turgor kulit normal, ikterus (-) : Limfonodi leher, aksila, dan inguinal tidak membesar : Dalam batas normal : Deformitas (-), krepitasi (-), false movement (-)

Kesan : Didapatkan keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis dengan anemia

Pemeriksaan Fisik - Khusus

Kepala Bentuk Rambut Mata

Hidung Telinga Mulut

: Bulat lonjong, simetris : Hitam, ikal, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis -/- ; Sklera ikterus -/Oedem palpebra -/- ; Reflek cahaya +/+ : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-), feotoer uremic (-) : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-) : Sianosis (-), bau (+) uremik

Leher : KGB : tidak ada pembesaran Tiroid : tidak ada pembesaran Kaku kuduk: (-)

Pemeriksaan Fisik - Khusus

Thorax Cor :
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Redup di ICS IV PSL (D) - ICS V MCL (S) Auskultasi : S1 S2 tunggal, suara tambahan (-)

Pemeriksaan Fisik - Khusus

Pulmo
DEXTRA Inspeksi: Simetris Retraksi (-) Gerak nafas tertinggal (-) Palpasi: Fremitus raba (+) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-) Perkusi: Sonor Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing ekspirasi (-) SINISTRA Inspeksi: Simetris Retraksi (-) Gerak nafas tertinggal (-) Palpasi: Fremitus raba (+) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-) Perkusi: Sonor Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing ekspirasi (-)

Pemeriksaan Fisik - Khusus

Abdomen: Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : cembung : Bising usus (+) N : timpani, pekak hepar (+) : Soepel, hepar/lien/renal tidak teraba, nyeri tekan (-) , flank test (+) dextra

Anogenital : Anus (+) Ekstremitas: Superior : Akral hangat +/+ , Odema -/Inferior : Akral hangat +/+ , Odema -/Kesan: Pada pemeriksaan fisik didapatkan flank test (+) dextra.

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Hematologi Hb (mg/dl) LED (mm/jam) Leukosit (/mm3) Diff. Count: (E/B/St/Seg/L/Mo) Hct (%) Trombosit (/mm3) Serologi / Imunologi HBs-Ag Anti HCV-Ab Faal Hati SGOT (U/L) SGPT (U/L)

21/08/2011
8.1 20/39 17.4 -/-/-/59/38/3 26.3 398

23/08/2011

Nilai Normal
13,4-17,7 0-15 4,3-10,3 0-4/0-1/3-5/5462/25-33/3-5 38-42 150-450

- / negatif - / negatif 17 10

negatif negatif 37 43

...pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
Faal Ginjal Kreatinin Serum (mg/dl) BUN (mg/dl) Urea (mg/dl) Asam Urat Elektrolit
Natrium (Na) Kalium (K) Calsium (Ca) Chlorida (Cl) 138,8 6,10 106,7 1,26 135-155 mmol/l 3,5-5,0 mmol/l 90-110 mmol/l 2,15-2,57 mmol/l

21/8/2011
6,1 69 148 7,0

Nilai Normal
0,6-1,3 6-20 10-50

Perhitungan GFR: Tanggal 21/08/2011 GFR = (140-Usia) x BB 72 x kreatinin serum = (140-57) x 58 = 9,31 ml/men 72 x 6,1

b. Pemeriksaan USB Abdomen

Hasil USG Abdomen

Nefritis

kronis bilateral Nefrolithiasis sinistra, 21.1 mm

Resume
Pasien perempuan umur 57 tahun datang dengan keluhan demam 7 hari dan pinggang terasa nyeri. Keluhan nyeri pada kedua pinggang dirasa sejak 3 bulan yang lalu, bertambah hebat sejak 7 hari SMRS, mual (+), muntah (+), penurunan nafsu makan, pusing dan badan terasa limbung. Gejala dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, badan lemah dan mudah lelah, frekuensi dan volume BAK menurun,pasien juga merasakan demam yang hilang timbul
7 thn yll
Diagnosis batu g injal, disarankan operasi namun pasien menolak

3 bln yll
Perut mulas, nyeri, mual , muntah. mudah lelah, BAK menurun

7 hr yll
Pinggang nyeri, lemas, badan limbung, mual dan pusing, demam

MRS

Nyeri pada kedua pinggang, mual, muntah, lemas, penurunan nafsu makan dan pusing

Resume
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran Composmentis, Vital : tensi 110/70 mmHg, nadi 78 x/mnt, RR 20x/mnt, suhu 37 0C, anemis (+) dan terdapat nyeri tekan epigastrium, flank test (+) kanan. Pada pemeriksaan lab didapatkan pasien mengalami anemia (Hb 8,1 mg/dl), disertai dengan penurunan Hct (26,3%), trombositopenia (398/mm3) dan terjadi proses infeksi dengan ditandai adanya leukositosis (17,4 /mm3). Terdapat gangguan pada fungsi ginjal (GFR= 9,31 ml/men)dan ketidakseimbangan elektrolit.

Diagnosis
Diagnosis Fungsional: Chronic Kidney Disease (CKD) stage V Diagnosis Etiologi : Susp. Nephritis kronis bilateral Susp. Nephrolithiasis sinistra Diagnosis Peserta: Anemia

Penatalaksanaan:
Planning Terapi : Infuse RL 7 tpm Asam folat 3 x 1 Allopurinol 0 0 1 Na.Bicarbonat 2 x 1 Aminoral 3 x 1 Cefotaxim 3 x 1 gr Ondansetron 3 x 1 Ranitidine 3 x 1 amp Diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam

Planning diagnostik : Evaluasi laboratorium Kreatinin serum GFR Elektrolit serum (Na, K, Cl) Foto polos abdomen

Planning lain : Pro hemodialisis

Prognosis:
Dubia ad malam

Follow up
Keluhan 22 Agustus 2011 Perut terasa nyeri Pusing (+) Mual (+) Lemas (+) Lemah Composmentis 110/70 mmHg 78 x/menit 20 x/mnt 37 0C
Infuse RL 7 tpm Asam folat 3 x 1 Allopurinol 0 0 1 Na.Bicarbonat 2 x 1 Aminoral 3 x 1 Cefotaxim 3 x 1 gr Ondansetron 3 x 1 Ranitidine 3 x 1 amp Diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam

KU Kesadaran Tensi Nadi RR Suhu Terapi

23 Agustus 2011 Perut terasa nyeri (+) Pusing (+) Mual (+) Lemas (+) UP 1200cc/24 jam Lemah Composmentis 120/80 mmHg 72x/menit, 20 x/menit 36,8 0C
Infuse RL 7 tpm Asam folat 3 x 1 Allopurinol 0 0 1 Na.Bicarbonat 2 x 1 Aminoral 3 x 1 Cefotaxim 3 x 1 gr Ondansetron 3 x 1 Ranitidine 3 x 1 amp Diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam

Pro HD

Pro HD

PEMBAHASAN

Definisi
Kerusakan ginjal selama 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan :
Kelainan patologik atau Petanda kerusakan ginjal seperti kelainan pada komposisi darah atau urine atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan

Laju filtrasi glomerulus < 60 mL/min/1,73 m selama > 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.1 Tanda : Penurunan faal ginjal bertahap, penimbunan sisa metabolisme protein dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Derajat (stage) Kockroft Gault

GFR (ml/mnt/1,73m2) = (140- umur) x BB . 72 x kreat plsm mg/dl
GFR (ml/mn/1.73m2) 90 60 89 30 59 15 29 < 15 atau dialisis

* Pada wanita x 0,85

DERAJAT 1 2 3 4 5 PENJELASAN Kerusakan ginjal dgn GFR normal atau Kerusakan ginjal dgn GFR ringan Kerusakan ginjal dgn GFR sedang Kerusakan ginjal dgn GFR berat Gagal ginjal

berdasarkan Cockroft-Goult didapatkan nilai Klirens kreatinin (ml/men) = 9,31 ml/men dan telah berlangsung > 3 bulan, sehingga pasien Ny. M dapat digolongkan menjadi CKD stage V (GFR <15 atau dialysis)

Causa/etiologi
PENYAKIT Penyakit Ginjal Diabetes y Penyakit Ginjal Non Diabetes y CONTOH Diabetes tipe 1 dan 2 Penyakit glomerular (penyakit otoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia) Penyakit vascular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati) Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obat) Penyakt kistik (ginjal polikstik) y y PASIEN Riwayat DM Riwayat rutin meminum minuman sari buah, 1-2 sachet perhari Riwayat hipertensi disangkal Riwayat batu pada sal kemih (+) Tidak ada keluhan pada ginjal sebelumnya Tidak ada riwayat transplantasi ginjal

y Penyakit Pada Transplantasi y y y y

Rejeksi kronik y Keracunan obat (siklosporin/takrolimus) Penyakit recurrent (glomerular) Transplant glomerulopathy

Causa/etiologi
Kesimpulan : penyebab gagal ginjal kronik pada pasien ini ialah karena pasien memiliki gangguan obstruksi pada ginjal akibat batu sehingga mengakibatkan kerusakan pada glomerular dan digolongkan kedalam penyakit ginjal non-diabetik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG) Ultrasonografi (USG) Foto Polos Abdomen Pieolografi Intra-Vena (PIV) Pemeriksaan Pielografi Retrograd Pemeriksaan Foto Dada Pemeriksaan Radiologi Tulang

MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi Klinis      Umum Fatiq, malaise, gagal tumbuh, edema Kulit Pucat, gatal, rapuh, bruising Kepala dan leher Foetor uremi Mata Fundus hipertensif, mata merah. Kardiovaskuler Hipertensi, kelebihan cairan, gagal jantung, perikarditis, uremik, tamponade Respirasi Nafas kussmaul, pleuritis uremik, edema paru, effusi pleura. Gastrointestinal Anoreksia, nausea, vomiting, gastritis, ulkus peptikum, kolitis uremik, perdarahan saluran cerna Ginjal Nokturia, anuria, haus, proteinuria, hematuria Pasien (Ny. M) Keadaan pasien lemah Kulit tampak pucat Tidak ditemukan adanya kelainan Mata merah (-) Hipertensi (-)

 

Tidak ditemukan adanya kelainan Anoreksia (+), nausea (+), vomiting (+)

Nokturia

manifestasi klinik cont

 Reproduksi Penurunan libido, impotensi, amenore, infertilitas, ginekosmastia, galaktore. Saraf Letargi, malaise, anoreksia, tremor, mengantuk, kebingungan, flap, mioklonus, kejang, koma. Tulang Kalsifikasi di jaringan lunak, Hiperparatiroidisme, defisiensi vitamin D. Sendi Gout, pseudogout, kalsifikasi ekstra tulang. Hematologi Anemia, defisiensi imun, mudah mengalami perdarahan. Endokrin Intoleransi glukosa, resistensi insulin, hiperlipidemia, penurunan kadar estrogen dan progesterone Farmakologi Penurunan ekskresi lewat ginjal

Menurun sejak Menopauese

Anoreksia (+), mengantuk, gelisah

Tidak ditemukan adanya kelainan

  

Tidak ditemukan adanya kelainan Anemia, infeksi sekunder Riwayat DM

Sulit dievaluasi

KOMPLIKASI
Retensi air (edema) dan hipertensi Pada gagal ginjal parsial kronis, penumpukan cairan mungkin tidak terlalu berat, selama asupan garam dan cairan tidak berlebihan, sampai fungsi ginjal menurun 30 % dari normal atau lebih rendah lagi Edema paru Keadaan ini terjadi akibat ginjal tak dapat mensekresi urin, garam dalam jumlah yang cukup. Posisikan pasien setengah duduk, oksigen, diuretik kuat (furosemid inj.)

KOMPLIKASI
Uremia Nitrogen non-protein termasuk ureum, asam urat, kreatinin dan sejumlah kecil senyawa penting adalah produk akhir dari pemecahan. Pada gagal ginjal kronik, terjadi peningkatan konsentrasi kirakira sebanding dengan jumlah penurunan neuron fungsional.

KOMPLIKASI
Asidosis Secara normal setiap hari tubuh menghasilkan 50-80 milimol lebih banyak asam metabolic daripada basa metabolic. Ketika ginjal gagal berfungsi, asam akan menumpuk dalam cairan tubuh. Penyangga cairan tubuh biasanya dapat menyangga 500-1000 milimol asam, dan senyawa fosfat dalam tulang dapat menyangga beberapa ribu milimol ion hydrogen lagi.

KOMPLIKASI
Anemia Defisiensi eritropoietin Umur eritrosit yang memendek Toksin uremik yang menghambat proliferasi eritrosit Berkurangnya bahan pembentukan eritrosit Hemolisis akut dan kronik Gangguan fungsi eritrosit Perdarahan saluran cerna Defisiensi besi, defisiensi folat Inhibitor uremik Penatalaksanaan : Transfusi darah apabila hemoglobin <8gr/dl, terbaik dengan eritropoietin

TERAPI
DERAJAT 1 PENJELASAN Kerusakan ginjal dgn GFR normal atau Kerusakan ginjal dgn GFR ringan Kerusakan ginjal dgn GFR sedang Kerusakan ginjal dgn GFR berat Gagal ginjal GFR (ml/mn/1.73m2) 90 Action Diagnosis & pengobatan, pengobatan kondisi komorbid, perlambat progresifitas, penurunan PJK Memperkirakan progresifitas Evaluasi & obati komplikasi Persiapan terapi pengganti ginjal Terapi pengganti ginjal (jika ada uremia)

2 3 4 5

60 89 30 59 15 29 < 15 atau dialisis

TERAPI - Pengobatan penyakit dasar

Teori Pasien

Pengobatan penyakit dasar yang masih dapat dikoreksi mutlak harus dilakukan

pencegahan penyebab dengan melarang pasien mengkonsumsi minuman berenergi maupun produk-produk yang mengandung aspartame sebagai bahan pemanisnya evaluasi terhadap penyebab lain yaitu infeksi dan batu saluran kemih (konsultasi dengan Bedah Urologi)

TERAPI - Pengendalian keseimbangan cairan dan garam

Teori Pasien

Pemberian cairan : produksi urine 24 jam + 500 ml. Asupan garam tergantung evaluasi elektrolit, umumnya dibatasi 40-120 mEq (920-2760 mg). Diuretik dosis tinggi Penimbangan berat badan, pemantauan produksi urine serta pencatatan keseimbangan cairan

Asupan cairan RL 500ml/hr 7tpm Aminoral 3 x 1

Evaluasi urine 24 jam 1200cc

TERAPI - Diet rendah protein dan tinggi kalori

Teori Pasien

Asupan protein dibatasi 0,6-0,8 gram/kgBB/hari. Ratarata kebutuhan protein sehari pada penderita GGK adalah 20-40 g/hari. Kebutuhan kalori minimal 35 kcal/kgBB/hari.

Pasien berat badan 58 kg Kalori minimal sebesar 2030 kkal/hr (35 kkal/kgBB/hr) Protein sebesar 34,8 gr/hr 35 gr/hr (0.6 gr/kgBB/hr)

TERAPI - Pengendalian hipertensi

Teori Pasien

Pembatasan cairan Target tekanan darah 130/80 Penghambat ACE dan ARB diharapkan akan menghambat progresifitas GGK. Ca chanel blocker digunakan untuk menurunkan tekanan darah dapat berfungsi sebagai renal protektif

TERAPI - Pengendalian gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa

Teori
Pengobatan hiperkalemia tergantung derajat kegawatannya :

Pasien

Glukonas calcicus intravena (10-20 ml 10% Ca glukonas) Glukosa intravena (25-50 ml glukosa 50%) Insulin-dextrose i.v dengan dosis 2-4 unit actrapid tiap 10 gram glukosa Natrium bicarbonate intravena (25100 ml 8.4% NaHCO3) Furosemid K-exchange resin Dialysis

Pada pasien didapatkan hiperkalemia (8,5 mmol/L) Natrium bicarbonat 2 x 1 Diet rendah kalium (tidak mengkonsumsi buah) Pro Hemodialisa

Meningkatkan eksresi kalium

TERAPI - Pengobatan gejala uremi spesifik

Teori Pasien

Pengobatan simptomatis keluhan gastrointestinal dengan diet rendah protein dan pemberian antasida penanganan anemia dengan eritropoitin rekombinan atau tranfusi

ranitidine 3 x 1 ampul/hari Allopurinol 0-0-1

Pasien didapatkan anemia dengan 8,1 gr/dL Asam folat 3 x 1

TERAPI - Deteksi dini dan terapi infeksi

Teori Pasien

Penderita GGK merupakan penderita dengan respon imun yang rendah, sehingga memungkinkan terjadinya infeksi. Gejala febris terkadang tidak muncul

Didapatkan peningkatan leukosit (11,4 X 109/L) tanpa disertai peningkatan suhu yang berarti (36,90C) Cefotaxim 3 x 1 gr/hr

TERAPI - Persiapan dialisis

Teori Pasien

Indikasi HD Ensefalopati uremik Perikarditis atau pleuritis Neuropati perifer progresif Hiperkalemia yang tidak dapat dikendalikan dengan medikamentosa Sindroma overload Infeksi yang mengancam jiwa Keadaan sosial

Rencana HD

TERIMA KASIH
Semoga Bermanfaat