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Trastorno Psicolgicos y Modelos Experimentales en Conducta Anormal

Carlos Alberto Saavedra Castillo Medico Psiquiatra Departamento de Anlisis y Modificacin del Comportamiento (DAMOC)

Clasificacin y Diagnostico en Psicopatologia


calbertosaavedra@gmail.com

La naturaleza es uniforme y consistente en la produccin de enfermedades; tanto es as, que en la misma enfermedad en diferentes personas la mayora de sntomas son similares; y los fenmenos individuales que podramos encontrar en la enfermedad en Scrates, tambin la encontraramos en un simple

T. Sydenham: The entire works of Thomas Sydenham, London Cave, 1742


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CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES


Las diversas clasificaciones que se han creado, se han diferenciado en su distinto nfasis sobre la :

Fenomenologa Etiologa Curso


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CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES


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Las conductas anormales son fenmenos complejos, multideterminados y frecuentemente incomprensibles, cuyo estudio se favorece por un procedimiento organizador. Clasificacin : Procedimiento para agrupar datos en base a tributos comunes (sndrome). Sndrome: Conjunto de sntomas observables de forma repetitiva. Taxonoma: Estudio sistemtico del proceso de clasificacin.

Perspectiva histrica
Clasificaciones botnicas Linneo (1707-1778);
William Cullen ( 1710-1790)_ Enfermedades locales y enfermedades generales

La valoracin clnica Philip Pinel ( 1745-1826) El enfoque organicista Georget( 1795-1828)

Nosographie Philosophique; Alienacin Mental-melancola, mana, demencia e idiocia* .

Diferencia Delirio agudo y Locura-*+ estupidez<; Bayle describe PGP.; Morel ( 1809-1873) relacin de sntomas y causas orgnicas

La aportacin alemana Griesinger Psicosis

nica, formas primarias poco lesionales, secundarias lesionales y iditismo y cretinismo. Vertienete anatomopatolgica y Clnica Kalbhaum( 1828-1899) Vesanias, vecordias, disfrenias, neofrenias y parafrenias Kraepelin ( 1855-1926); Eugen Bleuler Esquizofrenia por Demencia precoz

Paradigmas de la Psicopatologa (adaptado de Lehman, 1992)


Modelos PSICOSOCIAL
Psicoanlisis Conductismo Teora del Aprendizaje Sociolgico

Principales representantes
Heinroth
Freud Pavlov; Skinner Watson Corriente antipsiquiatrica

ORGANICO
Neuroanatoma Neurociencias

Griensinger
Werncike; Meynert; Kleist Neuroquimica de alta tecnologia

AGNOSTICO Psicosis nica Clnica pragmtica Aterica, operacional, fenomenolgica


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Neuman Neuman Kraepelin DSM II a DSM IV

Ventajas de la clasificacin psicopatolgica


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1. Aporta nomenclatura y terminologa comn, facilitando la comunicacin y favoreciendo la fiabilidad. 2. Sirve de base acumulativa de documentacin e informacin sobre cada categora clnica. 3. Suministra informacin descriptiva de cada una de las entidades clnicas bsicas Permite hacer predicciones desde una perspectiva longitudinal. 4. Suministra conceptos bsicos para hacer formulaciones tericas. 5. Determina el status del paciente y el reembolso econmico del profesional

Datos utilizables en una Clasificacin Psicopatolgica


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Atributos sustantivos: acordes con un modelo terico o escuela Longitudinales: Relativos a la etiologa o progresin de los fenmenos clnicos Concurrentes: Caractersticas presentes en un momento dado, derivados de fuentes biofsica, intrapsquica, fenomenolgica y conductual Rasgos de personalidad

Datos utilizables en una Clasificacin Psicopatolgica


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Signos: Cambios conductuales que pueden observarse y registrarse objetivamente Sntomas: Informaciones subjetivas que pueden ser recordadas por el paciente Rasgos: Hbitos psicolgicos inferidos y disposiciones estables en amplios contextos, extrados de escalas clnicas, clasificaciones categoriales clnicas...

A1

A2

A3

A4

A5

A6

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A8

Nivel de rasgos comportamentales elementaales (signos )

B1

B2

B3

B4

Nivel sintomatolgico

C1

C2

Nivel Sndrmico

Diversas asociaciones significativas de rasgos comportamentales elementales ( A ) se estructuran en sntomas ( B ). Las asociaciones significativas de sntomas se configuran en sndromes o enfermedades ( C )
Pancheri, Bases del comporatmiento normal y patolgico en Manual de Psiquiatr Clnica,1987

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Modelos de Estructura Taxonmica en Psicopatologa


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A. MULTIAXIALES:

Representan la informacin organizada en ejes como fenomenolgicos, etiolgicos, trastornos fsicos, mecanismos de defensa...

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Modelos de Estructura Taxonmica en Psicopatologa


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B. CLASIFICACIONES CATEGORIALES O DIMENSIONALES

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Modelo categorial ` Agrupa en clases cualitativas. Representa variaciones estructurales que se asocian con los conceptos de categora, conjunto, clase, cluster o tipo.
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Trastorno distimico
ICD X ( F34.1 ) o DSM IV ( 300.4)

Trastorno distimico

DSM-IV

A. Estado de nimo crnicamente depresivo, durante 2 aos B. Presencia , mientras est deprimido, de 2 o ms de: (1) Prdida o aumento de apetito (2) Insomnio o hipersomnia (3) Falta de energa o fatiga (4) baja autoestima (5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones (6) Sentimientos de desesperanza C. No ha habido ningn episodio de depresin mayor durante los Primeros 2 aos de alteracin

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Sistemas diagnsticos CIE 10 y DSM IV:


CIE X Trastornos especficos de la personalidad ( F 60 ) Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad ( F 61 ) DSM IV Trastornos de personalidad (301) Resultado de TRES CLUSTERS O GRUPOS DE CONDUCTAS, segn DSM III : 1. Basado en un comportamiento raro o excntrico, del espectro esquizofrnico.tipo paranoide, esquizoide y esquizotpico. 2. Basado en comportamiento de tipo dramtico, errtico o emocional, del espectro psicoptico: tipo narcisista, histrinico, antisocial y lmite 3. Basados en comportamiento ansiedad y temor, del espectro neurtico :tipo evitativo, dependiente, compulsivo y pasivo agresivo
Lemos .,S: Captulo 3: Trastornos de personalidad 15 En Psicopatologia (1995)

Comportamiento raro o excntrico

Comportamiento ansioso y temeroso

Cluster Esquizofrenico

Cluster Neurtico

Paranoide Esquizoide Esquizotipico

Trastorno de Personalidad
F60 (ICDX) 301(DSM IV)

Dependiente Evitativo Compulsivo Pasivo agresivo

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Narcisista Histrinico Borderline Antisocial o Disocial

Cluster Psicoptico

Comportamiento dramtico, errtico o emocional

Ventajas atribuidas a los modelos categoriales


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Facilitan la comunicacin o la creacin de diseos para la investigacin. Son fcilmente memorizables. Responden mejor a las exigencias de una organizacin institucional asistencial. Dan unidad a la psicopatologa personal, al integrar distintos elementos en una misma configuracin. Constituyen un estndar de referencia ya establecida en los clnicos.

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Desventajas atribuidas a los modelos categoriales


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Apariencia de naturalidad: Falaz creencia de que los procesos psicopatolgicos incluyen entidades discretas, cuando de hecho son meros conceptos. Criterios restrictivos: Que incrementan la homogeneidad entre los miembros de una clase, a costa de aadir categoras mixtas para incluir un elevado nmero de sujetos que no cumplen dichos criterios: supone incluir a muchos sujetos con muchas variables pocas categoras. En las clasificaciones categoriales se utiliza el anlisis de cluster.

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Modelos de Estructura Taxonmica en Psicopatologa


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2. Modelos dimensionales Admiten una continuidad normal/anormal (cuantitativa). No clasifican en base a criterios disyuntivos, sino en dimensiones que permiten visualizar las relaciones existentes entre los objetos de la clasificacin. Utiliza unas pocas dimensiones que puedan representarse de forma mtrica o no mtrica.

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Modelo Dimensional de los Trastornos de Personalidad


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Han existido siempre numerosos intentos de identificar las dimensiones fundamentales que subyacen a la totalidad del campo del funcionamiento normal y patolgico de la personalidad. Uno de los modelos existentes es el que considera estas cinco dimensiones: neuroticismo, introversin versus extraversin, rechazo o disponibilidad para experimentar, hostilidad versus amabilidad y escrupulosidad. Otro de los enfoques existentes describe reas ms especficas de la personalidad, en el que se incluyen desde 15 hasta 40 dimensiones (por ejemplo, aprensin social, impulsividad, insinceridad, egocentrismo,). Otras dimensiones que tambin han sido estudiadas comprenden la afectividad positiva y negativa e inhibicin; bsqueda de novedades, evitacin del peligro, dependencia de recompensas, dominancia, persistencia y autotrascendencia; poder (dominancia versus sumisin) y afiliacin (amor versus odio); bsqueda del placer versus evitacin del dao, acomodacin pasiva versus modificacin activa y autocrecimiento versus dependencia. Los modelos dimensionales alternativos tienen mucho en comn y su conjunto parece cubrir los aspectos ms importantes de las alteraciones de la personalidad. Por ello, su integracin, utilidad clnica y las relaciones con las categoras diagnsticas de los trastornos de la personalidad y con diversos aspectos de la disfuncin de la personalidad siguen siendo activamente investigadas.
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Ventajas de los modelos dimensionales


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Hay una prdida mnima de informacin Facilitan la asignacin de casos atpicos Favorecen la normalidad e interpretacin psicolgica como extremos de un continuo Permiten apreciar los cambios experimentados por los individuos Permiten combinar diversos atributos clnicos en una representacin multifactorial

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Desventajas de los modelos dimensionales


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Son metodolgicas Referidas al nmero de dimensiones necesarias para representar los problemas psicolgicos o dificultades surgidas al utilizar muchas dimensiones. La tendencia actual sustituye clasificaciones psiquitricas tradicionales por procedimientos estadsticos (anlisis factorial o escalamiento multidimensional).

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Modelos de Estructura Taxonmica en Psicopatologa


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3. Modelo hbrido Combina el modelo categorial (cualitativo) con el dimensional (cuantitativo) Las valoraciones se formulan: En primer lugar, en trminos categoriales o cualitativos. En segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones para representar los diversos grados de relevancia clnica.

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Mtodos exploratorios y mtodos confirmatorios ` Las tcnicas estadsticas se subdividen en: ` Mtodos exploratorios: Para crear sistemas de clasificacin: anlisis factorial inverso o tipo Q, el anlisis de cluster y el escalamiento multidimensional. ` Mtodos confirmatorios: Prueban y evalan los sistemas de clasificacin: anlisis discriminante, anlisis multivariado, correlacin cannica y regresin mltiple. ` La eleccin de la tcnica determinar la naturaleza taxonmica resultante.

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Clasificaciones psicopatolgicas modernas


1853 Bruselas 1ra Clasificacin en Primer Congreso Int. de Estadstica Nomenclatura Uniforme de causas de muerte 1855- Paris 2do Congreso estadstico Se adoptan una lista de 138 categoras 1874, 1880, 1886 se realizan Revisiones 1946 Nueva York Conferencia Internacional de Salud y OMS realiza 6ta revisin Lista de enfermedades y Causas de muerte 1948 7ma revisin en Francia y Ginebra (1965, 1975, 1989) la 8va, 9na y 10 ma. revisn. La Dcima versin del ICD , utiliza cdigos alfa numricos con una letra seguida por tres nmeros As las enfermedades mentales corresponden al Capitulo 5 : F00-F99)
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Antecedentes prximos de las Clasificaciones Psiquiatricas Actuales


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1. Kraepelin, 1833: Compendio de Psiquiatra. Sienta las bases de los grandes sntomas psicticos funcionales. Define las alteraciones en trminos de complejos sintomticos y no de enfermedades. 2. CIE (Organizacin Mundial de la Salud, 1948): En su 6 revisin incorpora un capitulo especfico de Enfermedades Mentales. 3. DSM-I (American Psychiatric Association, 1952): Orientacin terica (A. MEYER, FREUD). 4. CIE-8 (1967) y DSM-II: Se produce un acercamiento entre estas versiones. 5. Corriente NEO-KRAEPELIANA: Realiza dos aportaciones: Criterios Feighner y RDC.

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Antecedentes prximos de las Clasificaciones Psiquiatricas Actuales

Criterios Feighner (1972): Sistema taxonmico basado en definiciones precisas de las categoras diagnsticas ms frecuentes. ` RDC: Criterios diagnsticos de investigacin. Incluye la definicin operativa de 25 categoras o trastornos clnicos. Desaparece la referencia a enfermedades a favor de los trastornos.
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VERSIONES DSM-III
DSM-III: Es la tercera edicin de la clasificacin oficial de APA y la extensin de los principios adoptados en los Criterios Feighner y RDC a muchas ms entidades diagnsticas. ` Supuso importantes cambios respecto a las dos clasificaciones anteriores
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VERSIONES DSM-III
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1. Pretensin de sistema aterico y descriptivo 2. No elabora explicaciones etiolgicas (excepto en trastornos orgnicos) 3. Mayor operatividad 4. Caractersticas esenciales y asociada 5. Sistema diagnstico multiaxial 6. Principios de parsimonia y jerarqua 7. Proporciona una descripcin amplia de cada trastorno

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Pretensin de sistema aterico y descriptivo


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Alejamiento del punto de vista psicolgico o psicosocial de los trastornos mentales a favor de una explicacin biologicista (que justificara el creciente uso de tratamientos farmacolgicos) ms cientfica y moderna. A pesar del ateoricismo, el DSM-III tiene su base terica en los supuestos mdicos que subyacen a la explicacin de la conducta anormal, en la consideracin de los trastornos como entidades categoriales y en la preferencia por una taxonoma polittica.

No elabora explicaciones etiolgicas (excepto en trastornos orgnicos)


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Los criterios se basan en signos, sntomas y rasgos observables o inferidos, no en explicaciones etiolgicas.

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Mayor operatividad
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La definicin de las categoras diagnsticas se realizan mediante criterios explcitos de inclusin y exclusin.

Caractersticas esenciales y asociada


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Distingue entre caractersticas esenciales de un trastorno y caractersticas asociadas.

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Sistema diagnstico multiaxial


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Organiza la informacin de cada trastorno mediante varios ejes, dando una descripcin del paciente basada en un determinado nmero de parmetros. DSM-III incluye tres ejes categoriales o tipolgicos (ejes I, II, III) y dos ejes dimensionales o cuantitativos (ejes IV y V).

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Sistema diagnstico multiaxial DSM


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III

Ejes categoriales o tipolgicos (I, II, III): Engloban trastornos psiquitricos, los de desarrollo y los problemas fsicos: Eje I: Los signos y sntomas clnicos (atributos de estado, transitorios y cambiantes) constituyen la base para el diagnstico en el eje I. Eje II: Los atributos permanentes de rasgo sirven de fundamento para los trastornos de la personalidad. Eje III. Se valoran enfermedades fsicas que pueden ser relevantes.
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Sistema diagnstico multiaxial


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DSM III

Ejes dimensionales o cuantitativos (IV y V) Registran la influencia de estresores psicosociales y el nivel de adaptacin funcional del sujeto en su entorno Eje IV Rol que los estresores psicosociales pueden tener en el origen del problema y en la evolucin clnica. Es un eje que apenas aporta informacin. Eje V Atiende aspectos positivos del individuo. Supone un complemento a los datos referidos en los anteriores ejes.

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Principios de parsimonia y jerarqua


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La combinacin multiaxial y jerrquica, permite dar un diagnstico nico al paciente. Principio de parsimonia Conveniencia de buscar un nico diagnstico, o el menor nmero de ellos, y que sea el ms simple, econmico y eficiente. Principio de jerarqua rbol sindrmico en el que los trastornos tienden a disminuir en gravedad de arriba abajo (trastorno orgnico psictico afectivo ansiedad somtico psicosexual personalidad adaptacin ausencia de trastorno). La presencia de un trastorno en una jerarqua, excluira un diagnstico de nivel inferior.
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Proporciona una descripcin amplia de cada trastorno Destaca caractersticas esenciales y correlacionales, edad de comienzo, deterioro, complicaciones, patrones predisponentes, prevalencia, tasa por sexos, patrones familiares y criterios para un diagnostico diferencial.

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Consecuencias
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Las mejoras introducidas por el DSM-III: Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal de las medidas. Mayor homogeneidad intracategorial y heterogeneidad intercategorial. Ms precisin en definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisin diagnstica. Mejores estudios de campo para su validacin. Mayor aproximacin hacia puntos de vista conductuales.
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Crticas al DSM-III
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Mantiene un modelo de enfermedad como supuesto bsico categorial. Los mtodos utilizados no se basan en hechos empricos sino en el consenso de especialistas. Los principios de la clasificacin no son estables, teniendo poca consistencia interna.

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DSM-III-R
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Es el DSM-III revisado. No supuso cambios sustantivos. Modificaciones principales: Desaparece la distincin entre abuso de sustancias y dependencia de sustancias. Supresin de la homosexualidad egodistnica como categora especfica. Desaparece la diferencia entre trastornos por dficit de atencin con o sin hiperactividad. Reordena los trastornos afectivos o trastornos del estado de nimo. Mejora de los ejes IV y V. En el eje IV se distingui entre sucesos estresantes agudos y circunstancias estresantes duraderas. El eje V cambi la denominacin de nivel mximo de adaptacin en el ltimo ao por escala de evaluacin global de funcionamiento (GAF). DSM-III-R ha conseguido gran aceptacin, pero los ejes II, IV y V siguen siendo problemticos.
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Instrumentos de valoracin y entrevistas clnicas


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DIS (Diagnostic Interview Schedule) Para encuestadores no expertos. Objetivo: Realizar estudios epidemiolgicos poblacionales. Permiten generar diagnsticos de forma automatizada siguiendo los criterios del DSM-III. SCID (Structured Clinical Interview for DSM-III-R) Sigue los criterios DSM-III-R. Diseada para expertos clnicos y dividida en dos partes:
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SCID-I Existencia de alteraciones registradas en el Eje I. SCID-II Se explora la existencia de trastornos de la personalidad (Eje II).

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LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV


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CIE-10 (1993) Dcima revisin de la clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) Contiene 21 captulos que cubren todo el espectro mdico. En el Captulo F se clasifican los trastornos mentales y del comportamiento, incluidos los trastornos del desarrollo psicolgico. Ofrece una clasificacin descriptiva y no etiolgica. Las diferencias con la versin anterior son escasas (ampliacin y subdivisin): Se pasa de 30 a 100 categoras. Se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador. Se utiliza ampliamente el trmino trastorno.

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LOS SISTEMAS CIE X Y DSM IV


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DSM-IV, 1995 El DSM-IV pretende una coordinacin con CIE-10 Da prioridad a los resultados de las investigaciones sobre otros criterios Da un mayor peso a los datos empricos que al consenso entre expertos. Es el resultado de una clasificacin mixta, entre descriptiva y etiolgica. La informacin emprica se tom de tres fuentes: - Revisiones de la literatura cientfica. - Mltiples anlisis de datos. - Estudios de campo.

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LOS SISTEMAS CIE X Y DSM IV


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Conserva el sistema multiaxial ya conocido, con mejoras de los ejes IV y V: Eje I : Sndromes clnicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. Eje II: Trastornos de la personalidad. Eje III: Alteraciones mdicas generales. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Se amplan las circunstancias vitales
potencialmente generadoras de estrs respecto a la versin DSM-III-R.

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Eje V: Valoracin global del funcionamiento. Adems de la utilizacin de la escala GAF, aconseja la utilizacin de otras escalas (SOFAS , GARF).

Cambios respecto al DSM-III-R


1. Desaparicin de los trastornos mentales orgnicos. 2. Inclusin de las categoras de delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos. 3. En los trastornos del estado de nimo:
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Se mantiene la diferenciacin depresivos (mayor y distmicos) y bipolares. Se aaden categoras para el trastorno del estado de nimo por alteracin mdica general y trastorno del estado de nimo por sustancias. Los trastornos bipolares se reorganizan en: bipolar I (episodio nico) y otras categoras (segn el episodio ms reciente), bipolar II y trastorno ciclotmico En su evolucin clnica se distingue entre bipolar de ciclo rpido, patrn estacional y comienzo en el postparto.
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Cambios respecto al DSM-III-R


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4. En los trastornos de ansiedad: Se diferencia entre como en el DSM-III-R entre trastorno de pnico con/sin agorafobia y agorafobia sin trastorno de pnico (mayor simplicidad en el CIE-10). La fobia simple pasa a denominarse fobia especfica. El trastorno de evitacin de la infancia (DSM-IIIR) se subsume en la fobia social. Se distingue entre obsesiones (originan gran ansiedad) y compulsiones (reducen la ansiedad). Especificar si pertenece al tipo pobre insight. Se especifica el origen y naturaleza de estresores que determinan un trastorno por estrs postraumtico

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Cambios respecto al DSM-III-R


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5. Trastornos de personalidad: Se reformulan los criterios de la personalidad antisocial. Se aade un tem al trastorno de personalidad lmite, el de la ideacin paranoide transitoria, relacionado con el estrs o sntomas disociativos graves. Desaparece el trastorno de personalidad pasivoagresiva (por fundamentarse en un nico rasgo y no constituir una alteracin coherente).

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Cambios respecto al DSM-III-R


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Categoras diagnsticas: Los trastornos se organizan en 16 categoras diagnsticas principales y un apartado para Otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica Principio organizador del DSM-IV: Se basa en las caractersticas fenomenolgicas compartidas, excepto los trastornos adaptativos que se basan en su etiologa comn. El DSM-IV no dependi de decisiones a priori respecto al nmero del clases.

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Principales categoras diagnsticas de los sistemas DSM-IV y CIE-10


DSM IV 1. Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, niez y adolescencia 2. 3. Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos Trastornos mentales debidos a una alteracin mdica general, no clasificados en otros apartados CIE 10 F0. Trastornos mentales orgnicos incluidos los sintomticos F1. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas F2. Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos de ideas delirantes

4. Trastornos relacionados con sustancias 5. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos 6. Trastornos del estado de nimo 7. Trastornos de ansiedad 8. Trastornos somatoformes 9. Trastornos facticios 10. Trastornos disociativos 11. Trastornos sexuales y de identidad de gnero 12. Trastornos alimentarios 13. Trastornos del sueo 14. Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otros apartados 15. Trastornos adaptativos 16. 50 Trastornos de personalidad 17. Otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica.

F3. Trastornos del humor (afectivos) F4. Trastornos neurticos, secundarios estresantes y somatomorfos a situaciones

F5. Trastornos del comportamiento, asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos F6. Trastornos de la personalidad y del comportamiento adulto

F7. Retraso mental F8. Trastornos del desarrollo psicolgico F9. Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia.

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