Conceito
Qualquer situao de natureza psiquitrica em que existe risco significativo, de morte ou injria grave, para o paciente ou terceiros, necessitando de uma interveno teraputica imediata.
Regra geral
Sinais e sintomas psiquitricos podem ser a primeira manifestao de:
quadros
Emergncia Psiquitrica
Situaes que envolvam risco grave Necessita de intervenes imediatas e inadiveis Suicdio ou tentativa de suicdio, estupor depressivo, excitao manaca, automutilao, agitao psicomotora severa, etc
Urgncia Psiquitrica
Situaes
Necessita
Quadros
agudos de ansiedade, sndromes conversivas, alteraes comportamentais sem risco de vida ou social grave.
Estabilizao do quadro Estabelecimento de uma hiptese diagnstica Excluso de uma causa orgnica Definio do encaminhamento
2.
3.
4.
O controle do sintoma-alvo pode sintomaocorrer atravs de: recursos verbais medicamentos recursos fsicos
Objetivos (continuao)
2.
Hiptese diagnostica: diagnostica: um referencial para a conduo do atendimento, mesmo que provisria
Objetivos (continuao)
3.
Excluso de causa orgnica: A no identificao de um quadro orgnico que explique as alteraes do estado mental do paciente a maior causa de erro na avaliao psiquitrica de emergncia
Incio agudo Primeiro episdio Idade avanada Doena ou leso orgnica atual Histria de abuso de substncia psicoativas Presena de sintomas neurolgicos Alucinaes no auditivas Alteraes no EEM: nvel de conscincia, orientao, ateno, memria
4.
Medicar e manter em observao Internao Hospitalar: Voluntria Involuntria Acompanhamento ambulatorial: Ambulatrio / Consultrio CAPS / Hospital dia
possvel
Sempre
que possvel colher as informaes com o prprio paciente o maior nmero de informao possvel apesar da limitao de tempo
Obter
uma aliana teraputica com o paciente, mantendo uma postura calma, no ameaadora o controle do atendimento, sendo honesto com o paciente e lhe informando claramente sobre cada conduta tomada
Manter
Emergncias Psiquitricas
1) 2) 3) 4)
Agressividade e agitao psicomotora Risco de suicdio Ansiedade aguda: ataques de pnico Intoxicao e efeitos adversos graves dos psicofrmacos
comportamento violento um dos fatores que mais contribui para o estigma da doena mental H grande variabilidade na forma de apresentao Ocorrem em diversos quadros orgnicos, abuso de substncias, em transtornos mentais e retardo mental
3)
4) 5)
Histria mdica e psiquitrica Histria de uso de substncias psicoativas Realizar exame fsico e verificar dados vitais, se possvel Exames laboratoriais e toxicolgicos Avaliar o risco de agressividade
Abuso de substncias:
lcool, barbitricos, benzodiazepnicos Cocana, anfetaminas, alucingenos, cola, tinta
2)
Doenas Neurolgicas:
TCE, encefalopatias, demncias, AVC, neoplasias, estados epilticos, sndromes parciais complexas
3)
Doenas Clnicas:
Doena metablica, LES, intoxicao exgena, deficincia vitamnica (anemia perniciosa), distrbio endcrino, etc.
3) 4)
Esquizofrenia e quadros paranides Episdio de mania aguda no Transtorno Bipolar Retardo mental Demncia
da equipe Organizao do espao fsico Afastar pessoas que possam ser desestabilizadoras para o paciente Evitar fazer anotaes Fazer perguntas claras e diretas, fala pausada
o atendimento com a porta do consultrio aberta ou no campo de viso de outros membros da equipe Manter uma distncia mnima de segurana de um paciente potencialmente agressivo Nunca confronte ou ameace um paciente com sintomas psicticos Preparo prvio de medicao sedativa e orientao para a equipe ficar de sobreaviso
Manejo
Colocar limites de maneira clara, sem fazer ameaas Assegurar ao paciente que sua funo ajud-lo ajuda controlar seus impulsos Estimular que ele se expresse verbalmente para que voc entenda a situao
Fsica: Fsica: Somente quando estritamente necessrio Executada por equipe treinada (5 pessoas) Manter pelo menor tempo possvel Medicar adequadamente Registrar no pronturio as condies que levaram a conteno
Conteno Medicamentosa
1)
Antipsicticos tpicos:
Haloperidol:
Haloperidol 5 mg 1 amp IM Repetir se necessrio a cada 30 minutos Dose mxima: 50 mg/dia Risco de sintomas extra-piramidais, distonia aguda extrae sndrome neurolptica maligna
2)
Clorpromazina (Amplictil):
Clorpromazina 50mg 1 amp IM Repetir se necessrio a cada 30 a 60 minutos Dose oral mdia: 200-600 mg/dia 200Efeitos anticolinrgicos freqentes
Conteno Medicamentosa
Antipsicticos Atpicos:
1.
2.
3.
Olanzapina 10mg IM Menor incidncia de efeito extrapiramidal Repetir a cada 2 horas se necessrio Dose mxima: 30 mg/dia Ziprasidona 20 mg IM Rpido pico de concentrao plasmtica Dose mxima: 40 mg/dia Risco de arritmia Risperidona 2mg VO No h apresentao intramuscular
Conteno Medicamentosa
Benzodiazepnicos:
1.
Lorazepam
o nico com absoro rpida e completa via IM Pouca interao medicamentosa (Citocromo P450) Repetir 1 vez apenas aps 1 hora Risco de depresso respiratria Absoro errtica via IM
2.
Midazolam 5 15 mg IM
3.
Diazepam
4.
Clonazepam
2. Risco de suicdio
morte auto provocada, com evidencias de que a pessoa tinha inteno de morrer.
Ideao
Tentativa
lesivo, com evidencias de que a pessoa tinha inteno de morrer, mas com conseqncias no fatais.
de suicdio: a probabilidade de suicdio: que a ideao suicida leve ao ato suicida e de que obtenha sucesso em seu desfecho, ou seja a morte auto-induzida. automaioria dos suicdios so evitveis
A
Suicdio / Epidemiologia:
8
3
causa de morte na faixa etria entre 15 e 34 anos de idade anual de suicdio consumado no Brasil: entre 3 e 4 por 100mil habitantes (em torno de 6 mil casos por ano)
Incidncia
Avaliar o risco de suicdio, a partir da identificao dos fatores de risco Garantir a segurana imediata do paciente e definir o contexto mais apropriado para o tratamento Estabelecer um diagnstico diferencial para orientar o plano teraputico
2)
3)
acolhedor, emptico
Investigar:
pensamentos de morte ou de se matar planos ou intenes suicidas presena dos fatores de risco se h perda de perspectivas para o futuro, ausncia de planos para o futuro, doaes de seus pertences ou confeco de testamento
demogrficos: Homens Idade avanada Solteiro/divorciado Desempregado Doena crnica Eventos estressantes recentes
Presena de doena psiquitrica Sintomas psiquitricos especficos Histria psiquitrica prvia Estressores psicossociais Doenas fsicas Histria familiar
1)
Fatores de risco (continuao) Doenas psiquitricas: Transtorno depressivo maior Transtorno do humor (fase depressiva ou mista) Esquizofrenia Transtorno por uso de substancia psicoativa Transtorno de personalidade boderline e antianti-social
Histria psiquitrica prvia tentativas anteriores de suicdio: aumenta em 5 a 6 vezes o risco de uma nova tentativa de auto extermnio
Histria familiar de suicdio em parente prximo Estressores psicossociais desemprego perdas recentes declnio da condio socioeconmica
5)
Conduta
nenhum
fator de risco ou combinao de fatores tem especificidade e sensibilidade para identificar os pacientes que vo ou no tentar suicdio mais importante ainda o julgamento clinico
o
Conduta
Definir
Necessidade de internao hospitalar Necessidade de observao continua Suporte familiar e social Acesso a meios letais
Conduta
Indicao
Tentativa de suicdio grave Ideao persistente Pouco suporte familiar e social Transtorno psiquitrico grave Pouca adeso ao tratamento Piora aguda do quadro psiquitrico
Conduta
Indicao
Plano ou tentativa de baixa letalidade Bom suporte familiar e social Comportamento auto lesivo crnico Atividades ou vnculos afetivos que tem um significado importante para a vida do paciente
Conduta Farmacolgica
institudo aps definio do diagnstico psiquitrico antipsicticos, em especial a Clozapina, reduzem de forma significativa as taxas de suicdio em pacientes esquizofrnicos
Os
Conduta Farmacolgica
Os
antidepressivos so eficazes no tratamento do transtorno depressivo, mas no exercem efeito protetor contra o suicdio O Ltio reduz as taxas de suicdio e de tentativas O ECT reduz com grande eficcia o risco de suicdio, principalmente em quadros agudos
Ansiedade - Conceito
Estado
emocional que representa uma resposta adaptativa, apresentando sintomas fsicos, emocionais e comportamentais patolgica: manifestao sintomtica, apresentando alteraes em sua intensidade, durao, freqncia, assim como as repercusses no funcionamento global do paciente
Ansiedade
ansiedade Alta prevalncia nos servios de emergncia mdica Extremamente comum, afetando de 25 a 30% da populao geral ao longo da vida sempre necessrio a avaliao criteriosa para descartar uma condio clnica como causa do ataque de pnico
distinto de intenso medo e desconforto, acompanhado por sintomas fsicos de grande intensidade A crise inicia de forma sbita, com intensidade crescente, alcanando o mximo em cerca de 10 minutos Durao: de 30 a 45 minutos (bem varivel) Presena de quatro ou mais dos sintomas especficos
Ataques de Pnico Sintomatologia Palpitao, taquicardia, dor ou desconforto torcico Sudorese, tremores, calafrios ou ondas de calor Tontura, vertigem Sensao de falta de ar, sufocao, asfixia Nusea, desconforto abdominal Desrealizao, despersonalizao Medo de perder o controle, enlouquecer ou morrer
Diagnstico Diferencial
1)
2)
Doenas Clnicas: Arritmias cardacas, doena coronariana, angina Hipertireoidismo, feocromocitoma, hiperparatireoidismo Afeces respiratrias, patologias do labirinto Intoxicao ou abstinncia por substncias Transtornos Psiquitricos: Transtorno de Ansiedade: generalizada, agorafobia, fobias especficas Transtorno de Pnico
Avaliao laboratorial:
Hemograma completo TSH Raio X ECG Eletrlitos Toxicolgico de urina (conforme o quadro)
Diagnstico diferencial Tranquilizao Benzodiazepnicos de ao rpida: alprazolam Encaminhamento para avaliao e tratamento psiquitrico
6. Intoxicao e efeitos
Parkinsonismo Distonia
Sndrome
Sndrome Serotoninrgica
Resulta de um agonismo excessivo do sistema serotoninrgico, decorrente do aumento da concentrao de serotonina na fenda sinptica. Caracterizada por: 1. Sintomas cognitivos e comportamentais: comportamentais: confuso, agitao, insnia,exaltao, coma hiper2. Sintomas autonmicos: febre, hiperautonmicos: hidrose, taquicardia, taquipnia e dispnia, diarria, hipertenso arterial ou queda da PA 3. Sintomas neurolgicos: tremores, neurolgicos: calafrios, rigidez, hiper-reflexia, midrase, hiperacatisia
Sndrome Serotoninrgica
Incio sbito, em um perodo de 24 h apos a ingesta de uma hiper dosagem de agentes serotoninrgicos Tratamento: Retirada do agente serotoninrgico Monitorizao dos dados vitais (UTI) Controle da agitao com benzodiazepnicos Agentes antagonistas 5-HT2: ciproheptadina 5 12mg. Aumento de 2mg a cada 2hs. Dose mxima: 32mg
Quadro inicia algumas semanas apos inicio ou aumento da dose de um neurolptico Tratamento:
Reduo da dose do neurolptico Associao de antiparkinsoniano: Biperideno / Amantadina Troca por antipsicticos atpicos
Distonia Aguda
Contraes musculares breves ou prolongadas que resultam em movimentos e posturas anormais Crises oculgiras, protruso da lngua, trismo, torcicolo, distonias farngea e larngea, etc Quadro inicia em um perodo de 7 dias apos inicio do neurolptico ou aumento da dose Tratamento:
Biperideno 5 mg IM. Pode ser repedido ate 3 vezes Em casos de distonia larngea grave: Biperideno e Lorazepam EV
Quadro de rigidez muscular severa e hiper termia em paciente sob uso de neurolptico, acompanhado de: Alterao do nvel da conscincia, confuso conscincia, mental, torpor, coma PA elevada ou instvel, taquicardia Disfagia, diaforese, disfagia, incontinncia CPK elevada (acima de 1000UI sinal de gravidade) Leucocitose Risco de rabdomilise e mioglobinria, com IRA
Suspender AP / Se agitao: sedao com BZD Monitoramento cardiorespiratrio e medidas de resfriamento Suporte de UTI se necessrio Bromocriptina 2,5 a 10 mg de 8/8hs, VO Dantrolene 50 mg EV
Espao para:
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