CNCER DE OVARIO

Dr. Eduardo Correa Dr. Carlos H. Aguirre TUTOR Dr. Rodolfo Argello Cirujano General y Laparoscopista

INTRODUCCION
Las neoplasias malignas ms frecuentes son las originadas en el epitelio ovrico.

Suelen presentarse en etapas avanzadas, con supervivencia a 5 aos en el 40% de los casos.

EPIDEMIOLOGA
Constituyen el 5% de todos los canceres femeninos. Noveno cncer ms frecuente en las mujeres Son causa de mas muertes que cualquier otro cncer genital femenino. En USA se diagnostican 26,500 casos nuevos y producen unas 14,500 muertes. 65% de los casos se presentan en estadio clnico III y IV

Cncer de Ovario
Aproximadamente el 80-85% de los cnceres de ovario son de origen epitelial. Aumenta con la edad y es ms frecuente en aquellas mujeres que tienen historia familiar de esta enfermedad.

Cncer de Ovario
Factores Protectores: Multiparidad Contraceptivos orales Histerectoma Ooforectomia Esterilizacin Factores de Riesgo: Incremento de la edad Historia Familiar Mutaciones Genticas de: BRAC1 y BRCA2

 Se definen como grupos de riesgo: 1. Historia familiar y antecedentes de tumores hereditarios. 2. Edad (45-65 aos, grupos de edad de mxima incidencia). 3. Nuliparidad. 4. Induccin de la ovulacin en reproduccin asistida (factor en estudio).

 Existen tres tipos diferentes de sndrome hereditario: 1. Cncer de ovario con localizacin especfica. 2. Cncer de ovario asociado a cncer de mama. 3. Forma hereditaria de cncer de ovario, mama, endometrio, colon, estmago y tracto urinario (sndrome de Lynch II).

teoras respecto a la etiologa

Los estudios epidemiolgicos han enunciado tres de esta enfermedad: 1) Divisin celular ininterrumpida y la continua regeneracin del epitelio ovrico con cada ovulacin facilita mutaciones. 2) Estimulacin de los ovarios por hormonas gonadotrpicas induce malignizacin. 3) Exposicin del ovario a diferentes agentes carcingenos

Clasificacin:
1. Del epitelio superficial del ovario o celomico. 2. De clulas germinales. 3. Del mesenquima.

Clasificacin:
Neoplasias derivadas del epitelio celomico  Serosos  Mucinosos  Endometroide  Clulas claras  Brenner  Carcinoma indiferenciado  Mesodrmico mixto o carcinosarcoma

Clasificacin:
Neoplasias derivadas de clulas Germinales:
 Teratomas
Maduro
Solid adulto Quiste dermoide Estroma del ovario

Inmaduro

 Disgerminoma Sarcoma embrionario Seno endodrmico Coriocarcinoma Gonadoblastoma

Clasificacin:
Derivadas del estroma gonadal especializado:  T. clula de la granulosa-teca T. de la granulosa Tecoma  T. Sertoli-Leydig. Arrenoblastoma T. de Sertoli  Ginandroblastoma  T. de clulas Lipidicas

Clasificacin:
Derivadas del estroma gonadal inespecfico:
 Fibromas, hemangiomas, leiomiomas, lipomas.  Linfomas.  Sarcomas.

Metastticos:
 Tubo digestivo (Krukenberg)  Mama  Endometrio.  Linfoma.

Tumor Borderline
Caractersticas

Hiperplasia epitelial con pseudo estratificacin, patrn cribiforme o micropapilar Atipia, leve a moderada Desprendimiento de grupos celulares Mnima actividad mittica Ausencia de invasin estromal destructiva No invasin peritoneal

Patrn de diseminacin.
Ocurre mediante estos mecanismos: 1. 2. 3. 4. Extensin directa Va transcelmica Diseminacin linftica Diseminacin hematgena

Cncer de Ovario
Sntoma
Distensin Dolor Metrorragia Asintomtico Perdida de peso

%
45 25 16 4.9 3.7

Sntoma
Digestivos Urinarios Leucorrea Fatiga y fiebre

%
2.4 0.6 0.6 0.6

Diagnostico
Exploracin fsica: a) Ascitis. b) Tumoracin plvica, con frecuencia por encima de pubis. c) Fondo de saco de Douglas ocupado o infiltrado. d) Edema de miembros inferiores. e) Prdida de peso. f) Tumoracin mesogstrica si hay afectacin del epipln.

CA-125
Elevada en un 70-80 % de los tumores epiteliales malignos de ovario. Grupo importante de enfermedades benignas se asocia a una elevacin de este marcador. La concentracin correlaciona con el tamao y el estadio del tumor. Niveles de CA 125 menores de 65 U/ml estn asociados con una mayor tasa de sobrevivida (42%).

PADECIMIENTOS BENIGNOS EN LOS QUE EL ANTGENO CA-125 PUEDE ESTAR AUMENTADO

 Endometriosis Pelviperitonitis Leiomiomatosis uterina Embarazo Quistes ovricos con hemorragia Padecimientos hepticos Enfermedad inflamatoria plvica, menstruacin

Antigeno carcinoembrionario (CEA)

El uso de la relacin CA 125/CEA mejora la especificidad y sensibilidad CA 125 predomina en tumores serosos CEA para el tipo mucinoso.

Ecografa
La ecografa plvica abdominal y ms recientemente transvaginal se han presentado como los mtodos de eleccin para diagnostico temprano.

CANCER DE OVARIO
DATOS QUE SUGIEREN CNCER DEL OVARIO

Pared del tumor con tejidos proliferativos Presencia de tabiques en el interior del tumor Imgenes slidas y lquidas dentro del tumor Estructuras ovricas normales reemplazadas por tumor Ascitis y tumor ovrico Bilateralidad de tumor ovrico Doppler a color con aumento de vascularizacin, trayectos vasculares anormales y dilatados

Ultrasonido Transvaginal

Cncer de Ovario
Criterios de tamizaje: 1. Pacientes con uno o ms familiares de primer grado con cncer de ovario. 2. Pacientes con sndromes familiares conocidos que incluyan cncer de ovario (mutacin del gen BRCA1 etc.). 3. Pacientes con antecedentes personales de cncer de mama.

FACTORES MAL PRONOSTICO

Etapas avanzadas (III-IV) Nivel de actividad fisico malo Grado histolgico poco diferenciado o indiferenciado Tumor residual Mala respuesta a Quimioterapia Sobreexpresin de p53, Her2/neu y tumores aneuploides

MANEJO

CIRUGIA: Establece diagnstico tisular Disminuir el volumen tumoral Estadificacion

SISTEMAS DE ESTADIFICACION
TNM FIGO

T1 LIMITADO A OVARIOS

T2 EXTENSION PELVICA

T3 METASTASIS PERITONEALES

a: En un ovario, capsula
intacta, no tumor en superficie ovarica, no celulas en liq. Peritoneal

a: Extension a utero o

a: Mets microscopicas

trompas, no cel malignas en extrapelvicas liq ascitico

b:Ambos ovarios,

b: Extension a otros

b: Tamao menor de 2 cm

capsula intacta, no tumor en organos pelvicos, no cel superficie ovarica, no cel malignas en liq ascitico malignas en liq peritoneal

c:Capsula rota, tumor en

superficie ovarica, cel malignas en liquido peritoneal

c: con cel malignas en

liq ascitico

c: Tamao Mayor de 2
cm

CIRUGIA ESTADIFICADORA
1. Cuidadosa inspeccin y palpacin de toda la superficie peritoneal 2. Histerectoma total abdominal + anexectoma bilateral. 3. Lavados peritoneales. 4. Cepillado citologico del diafragma 5. Biopsia de las lesiones sospechosas de metstasis. 6. Omentectoma infraclica. 7. Biopsia o reseccin de adherencias adyacentes al tumor primario. 8. Linfadenectomia Pelvica y Paraaortica 9. Apendicectomia

Cirugia Citorreductora
Resecar la mayor cantidad tumoral para permitir que la quimioterapia adyuvante sea sea mximamente eficaz Tipos: Primaria: citorreduccin mxima. Secundaria: segundo intento de citorreduccin mxima en pacientes que presentaron recidiva. Ciruga del intervalo: segunda intervencion despues de Quimioterapia para remover enfermedad residual

Puede incluir:
Diseccion pelvica radical Resecciones Intestinales Esplenectomia Hepatectomia parcial Colecistectomia Gastrectomia Parcial Cistectomia parcial Ureteroneocistostomia Pancreatectomia distal

Conceptos
Citorreduccin completa: no existe enfermedad residual macroscpica al fin de la ciruga. Citorreduccin ptima: masa residual < 1cm. Citorreduccin subptima: masa residual > 1cm.

 Citorreduccion mejora la supervivencia:

Elimina grandes volmenes de clonas tumorales resistentes a QMT. Se mejora la llegada del frmaco a las clulas restantes bien vascularizadas. Pequeos implantes tumorales residuales crecen ms rpido y son ms susceptibles a QMT. La eliminacin de neoplasias voluminosas podra mejorar la funcin del sistema inmunitario. La reduccin del nmero de clulas cancerosas se necesitan menos ciclos de QMT y se reduce la probabilidad de resistencia a la misma.

Second Look
Objetivos: 1. Conocer la respuesta histologica al tratamiento QT 2. Citorreduccin de Enfermedad residual 3. Aliviar sintomatologia

Cncer ovrico precoz

Requisitos para el tratamiento conservador del cncer epitelial del ovario.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Estadio Ia Bien diferenciado Mujer joven o paridad baja Pelvis por lo dems normal Encapsulado o libre de adherencias Sin invasin de la capsula, linfticos o mesoovario Lavado peritoneal negativo Estudio adecuado del otro ovario y biopsia de epipln negativa Seguimiento de cerca probable Extirpacin de ovario residual al final de la edad gensica.

Tratamiento
Estadio Ia, Ib 1. Ciruga sola 2. Si son Grado 2 o 3 CX + QT con Taxanos o Carboplatino Estadio Ic: Cirugia + QT con Taxanos o Carboplatino

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Ovarian Cancer. Ver. 2.2011

Tratamiento
Estadio II, III, IV 1. Quimioterapia Intraperitoneal 2. Quimioterapia IV con Taxanos o Carboplatino

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Ovarian Cancer. Ver. 2.2011

TRATAMIENTO

Recurrencias:
QT de recurrencia Citorreducion secundaria si el intervalo es > 6 m

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Ovarian Cancer. Ver. 2.2011

Tratamiento
Tumor Borderline
Ausencia de implantes peritoneales Al estadificar puede conservarse utero y ovario contralateral Si hay patologia (+) o enfermedad macroscopica tratar segn recomendaciones.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Ovarian Cancer. Ver. 2.2011

SEGUIMIENTO

Incluir una exploracin fsica completa con examen plvico bimanual, rectovaginal y cuantificacin srica de CA 125. Citas cada 3 o 4 meses y despus de 2 aos citas menos frecuentes. La determinacin de CA 125 se un mtodo confiable de seguimiento.

Masa Ovarica detectada en LPE

PREMENOPAUSICA: Si es menor 5 cm Si es mayor de 5 cm Si lesion es solida Conservador+seguimiento Ooforectomia Ooforectomia

POSMENOPAUSICA Ooforectomia
Beavers, M. Bodurka, N. Canceres Ginecologicos en ONCOLOGIA QUIRURGICA, M.D. Anderson Cancer Center.

Manejo de masas ovaricas

Indicadores de intervencin quirrgica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Estructura de quiste de ovario > 5cm, seguida durante 6-8 sem. Sin regresin. Toda lesin ovrica slida. Toda lesin ovrica con vegetacin papilar de la pared del quiste. Toda masa anexial de dimetro >10cm. Ascitis. Masa anexial palpable en toda paciente premenrquica o posmenopusica. Sospecha de torsin o rotura.

Si no puedes explicarlo en forma sencilla, es que no lo entiendes lo suficiente.

Albert Einstein