Anda di halaman 1dari 56

Oleh: Andika Hananto Gunawan, dr. Pembimbing: Basuki Hidayat, dr.

, SpKN

Organ viscera solid terbesar Terletak di kuadran kanan atas abdomen Lobus kanan = 6 x ukuran lobus kiri Lobus lobulus (lobuli) terdiri atas:  venula  kanalikuli biliaris  sistem limfatik (ruang Disse dan saluran limfe interlobularis) Triad porta:  arteriola hepar  venula porta  duktus biliaris

Hansen & Lambert: Netter's Clinical Anatomy, 2005

Dikutip dari: Dancygier H, Clinical Hepatology, 2010

Metabolisme bilirubin Metabolisme porfirin Metabolisme asam empedu Metabolisme karbohidrat Metabolisme protein dan asam amino Metabolisme lemak dan lipoprotein Metabolisme hormon Penyimpanan vitamin dan mineral Fungsi biotransformasi dan detoksifikasi Degradasi alkohol Pengaturan keseimbangan asam-basa

Keganasan hepar primer dari sel hepatosit Keganasan tersering ke-6 di dunia Penyebab kematian-akibat-kanker ke-3 Mortalitas > 1 juta orang pertahun

Sirosis Hati Hepatitis Virus B Hepatitis Virus C Alkoholik kronis dan eksesif Aflatoksik terutama AFB1 Faktor lain:  Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)  Non-alcoholic steatohepatitis (NASH)  DM tipe 2  Obesitas  Perokok  Kontrasepsi hormonal  Hemokromatosis herediter; Defisiensi antitripsin 1 herediter

Patogenesis pasti tidak diketahui Diduga merupakan proses bertingkat melibatkan interaksi faktor eksogen dan endogen, karsinogen langsung dan tak langsung Patogenesis molekuler diduga melibatkan :  mutasi gen DNA  modifikasi epigenetik gen supresor tumor  Kerentanan genetik akibat polimorfisme genetik enzim yg memetabolisme obat  berbagai faktor pertumbuhan tumor

Sering lama tanpa gejala Gejala yang timbul biasanya sejalan dengan perjalanan penyakit hati kronis Pada pasien sirosis hati yang disertai asites, ensefalopati hepatik, varises perdarahan, atau demam yang tidak diketahui sebabnya kemungkinan HCC harus dicari Rasa tertekan/rasa penuh pada perut bagian atas, penurunan berat badan Ikterus dapat timbul karena kompresi saluran empedu atau infiltrasi difus tumor Sindroma Budd Chiari: nyeri perut, asites, ikterus, hepatomegali Obstruksi vena cava inferior Sindroma paraneoplastik: hipoglikemia, eritrositosis, diare watery, hipertensi arterial

Deteksi dini: dengan pemeriksaan USG abdomen dan kadar AFP serum AFP:  Glikoprotein yang secara normal dihasilkan oleh hepar janin  Kelemahan: sensitivitas dan spesifisitas tergantung cutoff yang dipakai Pada nilai cutoff 100ng/ml, sensitivitas = 60%; spesifisitas = 90%  pada hepatitis C kronis yang disertai fibrosis hepar, sirosis hati, karier hepatitis B, trimester II dan III kehamilan, tumor dari gonad  Kadar AFP >400 ng/ml pada pasien yang tinggal di daerah dengan angka insidensi tinggi disertai gambaran klinis dan radiologis sesuai HCC punya nilai diagnostik (PPV = 60-97%) USG Abomen: noninvasif dan relatif murah  Sulit mendeteksi tumor berukuran kecil pada sirosis hati  Operator dependent, reprodusibilitas terbatas  Lesi HCC dapat hipo-, hiper-, ataupun isoekoik  Sensitivitas = 35-84%  CEUS (contrast enhanced ultrasound): menggunakan bahan pembawa microbubbles (2-10 m) yang bertindak sebagai aksentuator sinyal. HCC: tampak sebagai penyengatan kuat fase arteri diikuti washout cepat pada fase porta dan fase lambat

Anjuran pemeriksaan USG dan AFP setiap 6 bulan untuk kelompok risiko tinggi ini

Dikutip dari: Dancygier H. Clinical Hepatology Vol.2, 2010

Metoda Pencitraan Konvensional  USG  CT scan  MRI Metoda Pencitraan Molekuler / Kedokteran Nuklir  SPECT-CT scan  PET-CT scan

Pencitraan anatomik lanjutan setelah USG Tanpa kontras dan dengan kontras Gambaran khas HCC:  Nodul solid  Hipervaskularitas  Invasi ke vena Bila disertai kenaikan kadar AFP serum harus dianggap HCC sampai terbukti sebaliknya Pada kasus yang khas, dan ada rencana operasi, tidak diperlukan biopsi kekhawatiran pertunasan tumor pada jalur jarum biopsi Biopsi hanya dikerjakan bila tidak ada petunjuk lain sama sekali Sensitivitas 53,8-71%

Tingkat radiasi (non-pengion) rendah, noninvasif, resolusi spasial tinggi Khas HCC:  Nodul hiperintens (well diff dapat pula iso- atau hipointens)  nodule within a nodule sign  Penyengatan kontras pada fase arterial (nodul regenerasi dan fibrosis lokal menyengat selama fase porta) Sensitivitas 53-77% (dari berbagai penelitian)

Untuk staging, evaluasi pengobatan, mencari rekurensi HCC PET dengan 18F-FDG:  mekanisme ambilan berdasarkan metabolisme (ambilan) glukosa  ambilan 18F-FDG oleh HCC beragam (pada yang well-diff aktivitas G-6-fosfatase-nya lebih tinggi menyerupai hepatosit normal) HCC well-diff ( 1/3 kasus HCC) 18F-FDGnon-avid  tingginya angka negatif palsu ini membatasi penggunaan PET dengan 18F-FDG untuk deteksi HCC

11C-acetate:

 merupakan penanda lipid  sebagian sel HCC mengambil 11C-acetate menggabungkannya dengan lipid sel diikutkan dalam sintesa asam lemak bebas sel  Ho dkk.(2003):  sensitivitas sidik PET dengan: o 18 F-FDG sebesar 47% o 11C-acetate sebesar 87% o gabungan keduanya sebesar 100%  HCC well diff. cenderung 11C-acetateavid; HCC poorly diff. cenderung 18 FFDG-avid

HCC poorly diff.: -18F-FDG avid - non-11C-acetate-avid

HCC moderately diff.: -18F-FDG avid -11C-acetate-avid

HCC well diff.: -11C-acetate-avid - non-18F-FDG-avid

Dikutip dari: Ho et al. 11C-Acetate PET Imaging in Hepatocellular Carcinoma and Other Liver Masses, J Nucl Med 2003; 44:213 221

Yamamoto dkk. (2008): sidik PET dengan 11C-Choline untuk deteksi HCC kemampuan deteksinya lebih tinggi pada moderately diff. Mekanisme ambilan diduga melalui ambilan aktif kolin oleh sel HCC untuk pembentukan fosfatidilkolin untuk membantu pembelahan sel difosforilasi dan terperangkap dalam sel HCC

SPECT dengan 99mTc-MAA untuk menilai pirau pada paru (persiapan SIRT) Sidik PET dengan 99mTc-MIBI atau dengan 99mTc-TF untuk deteksi multidrug resistance Sidik PET dengan Oxygen-15 untuk menilai aliran darah hepar Sidik PET dengan 18F-EF5-nitro-imidazolacetamide untuk deteksi hipoksia tumor Sidik SPECT dengan 99mTc-GSA untuk penentuan volume hepar fungsional

Klasifikasi menurut: TNM Okuda JIS (Japanese Integrated Staging) BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) CLIP (Cancer of Liver Italian Program) GRETCH (Group dEtute et de Traitement du Carcinome Hepatocellulaire) CUPI (Chinese University Prognostic Index)

Bedah  Reseksi  Transplantasi Hati Ablasi Lokal  PEI/Percutaneous Ethanol Injection)  RFA Radiofrequency Ablation)  Cryotherapy/Cryoablation  Ablasi dengan HIFU (High Intensity Focused Ultrasound)  Transarterial Chemoembolization/TACE Terapi sistemik dengan kemoterapi Terapi Radiasi  Radiasi Eksterna  Radiasi Interna SIRT/Selectively Internal Radiation Therapy

Terapi awal terpilih Indikasi: hanya untuk 5% penderita HCC o pasien tanpa sirosis atau dengan sirosis ringan (kelas Child A) o tekanan venosa porta dan kadar bilirubin normal o tumor unifokal, < 5 cm, progresivitas rendah Kontraindikasi: o metastasis jauh o trombosis vena porta utama atau vena cava inferior Teknik bisa selektif (segmentektomi) atau superselektif (subsegmentektomi) Makuuchis procedure Mortalitas pascaoperasi: karena gagal hati, perdarahan, komplikasi sepsis Kunci keberhasilan: seleksi pasien

Marak karena peningkatan survival penerimanya (surv. 5 tahun 6070%) Seleksi ketat calon penerima hanya utk pasien HCC yg: o diperkirakan dapat bertahan pada perioperatif, serta cukup kuat menjalani pengobatan dan follow-up intens bagi penerima transplan o tidak ada ketergantungan alkohol/obat-obatan o tidak sedang mendapat pengobatan untuk penyakit serius yang diperkirakan memperburuk harapan hidup Seleksi pasien kriteria Milan:  lesi tunggal 5 cm; atau:  Lesi 3 buah, masing-masing 3 cm di Eropa alur klasifikasi HCC dan tatalaksana menurut BCLC Transplantasi hati untuk pasien HCC stadium sangat dini dengan peningkatan tekanan vena porta dan stadium dini tanpa penyulit

Untuk HCC kecil dan terlokalisir ( < 3 cm, jumlah < 3 nodul) Penyuntikan perkutan etanol absolut steril ke intranodul dipandu USG atau CT Destruksi sel oleh karena dehidrasi sel, nekrosis koagulasi, serta trombosis vaskuler diikuti iskemia jaringan Nodul < 3 cm biasanya terablasi secara total Komplikasi: nyeri abdomen akibat kebocoran etanol ke rongga peritoneal Kontraindikasi: asites masif, koagulopati, atau ikterus obstruksi dapat meningkatkan risiko perdarahan dan peritonitis bilier pascatindakan Angka survival 3 thn (pada nodul tunggal HCC yang ditangani hanya dengan PEI) 70%

Prinsip: berdasarkan kerentanan sel HCC terhadap kerusakan hipertermik dikembangkan ablasi dengan pemanasan menggunakan radiofrekuensi yang dihantarkan oleh probe penghantar panas (dipandu pencitraan, dapat dikerjakan intraoperasi) suhu > 60oC Pada suhu tinggi denaturasi protein sel, likuifaksi dinding sel kematian sel Untuk lesi subkapsuler yang jauh dari pembuluh darah besar Multielectrode arrays: suatu probe dengan kawat-kawat berkanul yang melengkung keluar dari tangkainya memungkinkan penghantaran gelombang panas dari radiofrekuensi ke daerah yang lebih luas

Ablasi termal menggunakan probe pengulangan siklus freeze-thaw terbentuk bola es di area tumor Efek kryoterapi: kerusakan vaskuler, kerusakan organela dan dinding sel, dehidrasi sel, perubahan pH dan osmolaritas sel Indikasi: tumor bilobi, terapi pendamping reseksi subsegmental, pertimbangan terapi untuk pasien HCC yang kondisi umumnya buruk (kryoterapi perkutan) Cryosurgery: kryoterapi intraoperasi probe ditujukan ke tumor dgn panduan IOUS (intraoperative ultrasound) Angka survival 1, 3, 5 tahun 74%, 48%, 32% Komplikasi pascatindakan cukup banyak (antara lain: kegagalan multiorgan, ARDS, DIC, perdarahan, abses subfrenik, dll.)

Dikembangkan sejak tahun 1990-an Memakai sifat fisika gelombang ultrasonik dari luar tubuh diarahkan, dipenetrasikan, dan difokuskan ke area tumor Analog dengan memfokuskan sinar matahari dengan kaca pembesar untuk membuat api Mekanisme perusakan sel  Denaturasi protein  Efek kavitasi akustik Li dkk. (2003) serta Feng dkk. (2005) ablasi dengan HIFU merupakan pilihan terapi yang cukup aman dan efektif
Skema HIFU (High Intensity Focused Ultrasound)
Dikutip dari: Adam and Mueller, Interventional of Radiological Treatment of Liver Tumour, 2008

HCC 80-90% aliran darah dari arteria hepatika Parenkim hepar normal mayoritas suplai darah dari vena porta TACE: upaya memasukkan bahan kemoterapi lewat kateterisasi selektif intraarteri (hepatika), dilanjutkan dengan embolisasi tumor-feeding-artery Tujuan:  meningkatkan konsentrasi bahan kemoterapi pada tumor  mengurangi paparan sistemik Kemoterapi biasanya dalam bentuk campuran dengan lipiodol terakumulasi di jaringan HCC akibat permeabilitas vaskuler yg dan retensi akibat gangguan aliran limfatik pada jaringan HCC Embolisasi feeding-artery dapat dengan : alkohol polivinil, gelfoam, bahan butiran pelepas obat (DC/LC Beads, Hepasphere/Quadrisphere, microsphere)

Angiogram suplai vaskuler HCC sesaat sebelum TACE (A) yang dibuat melalui suatu mikrokateter selektif yang ditempatkan pada satu cabang dari arteria hepatika dekstra (ujung panah hitam) menunjukkan adanya kondisi disorganisasi pada arteriola hepatika yang menyuplai tumor (ujung panah putih). (B) Citra pasca-TACE menunjukkan pooling atau konsentrasi dari senyawa campuran lipiodol kemoterapi di dalam vascular bed yang abnormal dari tumor (ujung panah) Dikutip dari: McMasters and Vauthey, Hepatocellular Carcinoma - Targeted Therapy and Multidisciplinary Care, 2011

Indikasi: Pasien HCC stadium menengah (kelas B) menurut BCLC dan stadium lanjut (kelas C) tanpa invasi ke vena porta Kontraindikasi:  trombosis cabang utama vena porta  metastasis ekstrahepar  tumor hepar >50% ukuran hepar  sirosis yang lanjut  kondisi umum pasien buruk (skor Child-Pugh 8, kadar bilirubin serum >50 mol/L) Komplikasi:  komplikasi pada tempat injeksi (<5% tindakan) hematoma, perdarahan, trombosis  komplikasi terkait tindakan (1-5% tindakan) infeksi/abses, gagal hati akut, netropenia

Diberikan untuk pasien HCC yang inoperabel Digolongkan ke dalam kelompok berikut: 1. Bahan sitotoksik etoposide, doxorubicin, epirubicin, cisplatin, 5-fluorouracil, mitoxantrone, fludarabine, gemcitabine, irinotecan, nolatrexed 2. Terapi hormonal: tamoxifen (agen antiestrogen) 3. Terapi somatostatin (ocreotide, lanreotide) aktivitas antimitosis terhadap berbagai tumor non-endokrin 4. Thalidomide efek anti-angiogenik 5. Interveron efek langsung antivirus, imunomodulasi, antiproliferasi langsung/tak langsung 6. Molecularly targeted therapy (inhibitor tirosinkinase: erlotinib, sunitinib, sorafenib)

Peran terbatas untuk terapi HCC Risiko RILD (=radiation-induced liver disease) membatasi dosis terhadap seluruh hepar 30-35 Gy dalam fraksi @ 2 Gy RILD 5-10% pasien yang menerima radiasi 30-32 Gy (dalam fraksi) pada seluruh hepar hepatomegali anikterik, enzim hepar, bilirubin N atau ringan hingga progresif ( ) Saat ini dikembangkan beberapa teknik radiasi eksterna: 3-DCRT (three dimensional conformal radiotherapy) Intensity-modulated radiotherapy (IMRT) Stereotactic body radiotherapy (SBRT) Proton beam dan heavy ion therapy

dengan SIRT (selective internal radiotherapy) secara selektif mengantarkan radiasi lokal/fokal ke jaringan target TART (transarterial radionuclide therapy) dosis radiasi ke jaringan tumor (100-150 Gy); toksisitas ke jaringan non-tumor Bahan tersering saat ini: 90Y microsphere, 131I-Lipiodol, 188ReHDD/lipiodol ke tumor via arteria hepatika (penyuplai utama darah ke HCC)

Dikutip dari: Clavien P-A, et al. Malignant Liver Tumors, 3rd ed., 2010

-emitter murni, T1/2= 64,2 jam, penetrasi 2,5-11mm Microsphere: suatu partikel berukuran mikro atau nano, dapat dari gelas/kaca atau dari resin Therasphere (MDS Nordion, Ottawa, Canada): bahan kaca, 20-30 m kurang embolik 2500 Bq/microsphere SIR-Spheres (Sirtex Medical, Lane Cove, Australia): bahan resin, 20-60 m, lebih embolik 50 Bq/microsphere

90Y

Persiapan:  Sidik SPECT 99mTc-MAA praterapi intraarteri hepatika menyingkirkan adanya pirau hepar-paru potensial dan reflux aliran darah ke kolon, gaster, pankreas menghindari komplikasi pneumonitis radiasi, ulserasi usus/gaster, pankreatitis akut bila perlu dikerjakan embolisasi profilaksi  Pemeriksaan laboratorium: enzim hati. Kolinesterase, hitung darah, koagullasi, kreatinin dlm kurun 2 minggu sebelum terapi  Pemeriksaan angio-CT menilai akses arteria hepatika (variasi anatomis?), ada tidaknya trombosis vena porta, ada tidaknya malformasi arteriovenosa/pembuluh aberans yang dapat membuat radioaktif masuk ke sirkulasi sistemik; penempatan koil Informasi lisan dan tertulis kpd pasien pengobatan paliatif, bukan kuratif; efek samping potensial; nasihat utk kurangi bahay paparan ke lingkungan informed consent

Kontraindikasi umum SIRT:  absolut kehamilan, laktasi, perkiraan harapan hidup < 1 bulan  relatif skor Child-Pugh>7, metastasis ekstrahepatik >>, klirens kreatinin <30 ml/menit, gangguan paru yang berat, semua kontraindikasi tindakan kateterisasi arteria hepatika (gangguan koagulasi yang tak dapat tertangani, gagal ginjal, alergi terhadap media kontras, abnormalitas vaskuler) Kontraindikasi spesifik masing-masing bahan: kontraindikasi untuk pemberian TheraSphere kontraindikasi untuk pemberian SIRsphere

Sidik SPECT/CT 99mTc-MAA praterapi deposit radioaktivitas pada saluran cerna yang tidak dapat dikoreksi dengan teknik angiografi Pirau hepar-pulmo dapat mengakibatkan mengalirnya >610 MBq 90Y ke paru (Pnemonitis radiasi akan mulai timbul apabila dosis yang diterima paru setiap terapi tunggal sebesar 30 Gy) Kasus disfungsi hati ataupun insufisiensi paru yang berat Catatan khusus:  tumor tipe infiltratif  Bulk disease yaitu volume tumor > 70% dari volume hepar, atau adanya nodul tumor yang multipel  AST atau ALT > 5 kali nilai rujukan  bilirubin yang lebih tinggi dari nilai rujukan volume tumor > 50% volume hepar dengan kadar albumin < 3 g/dl pasien yang dalam terapi antiangiogenesis dapat berpengaruh pada kualitas pembuluh darah dan dapat memicu komplikasi selama angiografi

Hasil laboratorium fungsi ekskresi hati yang abnormal (>5x nilai rujukan) Asites atau tanda klinis lain kegagalan fungsi hati Abnormalitas anatomi pembuluh darah yang diperkirakan dapat mengakibatkan aliran balik/reflux aliran darah dari arteria hepatika ke lambung, pankreas atau usus besar (dari angiogram praterapi) Fraksi pirau hepar-paru (LSF=Lung shunt fraction) >20% dihitung berdasarkan sidik praterapi SPECT/CT 99mTc-MAA intraarteria hepatika

Metastasis ekstrahepatik yang luas Kontraindikasi relatif: riwayat radiasi eksterna atas sebagian besar dari volume total hepar Riwayat pemberian capecitabine di dalam kurun 2 bulan sebelum injeksi, atau akan diberi capecitabine kapan pun setelah terapi SIR-spheres Trombosis vena porta utama.

Catatan khusus: Pemberian SIR-spheres yang kurang hatihati dapat masuk ke saluran gastrointestinal atau ke pankreas nyeri abdomen akut, pankreatitis akut atau ulkus peptikum; bila masuk ke kandung empedu kolesistitis dosis radiasi dan/atau pirau yang berat ke paru pnemonitis radiasi radiasi >> terhadap parenkima hepar normal hepatitis radiasi pasien yang dalam terapi antiangiogenesis dpt berpengaruh pada pembuluh darah memicu komplikasi selama angiografi

Tiga bentuk dosimetri: 1. Dosimetri yg disusun berdasarkan atas data empirik (berdasarkan rasio volume tumor/hepar):  2 GBq tumor < 25%  2,5 GBq tumor 25% dan 50% volume hepar  3 GBq tumor >50% 2. Dosimetri berdasarkan body surface area/BSA: utk SIR-spheres

3.

dgn BSA(m2) = 0,20247 x tinggi badan(m)0,725 x berat badan(kg)0,425 MIRD (Medical Internal Radiation Dose) makrodosimetri non-kompartemen untuk pemberian Therasphere (diusulkan oleh Salem dkk.) makrodosimetri kompartemen untuk pemberian kedua jenis microsphere (diusulkan oleh Gulec dkk.) makrodosimetri terakhir yang banyak dianut memasukkan akurasi variabel volume hepar dan tumor, rasio tumor /jaringan hepar normal, persentase radioaktivitas yang diperkirakan akan masuk ke paruparu

Prinsip umum perhitungan dosimetri: memperhitungkan dosis untuk keseluruhan hepar lebih dahulu, lalu dikoreksi dengan volume proporsional target yang hendak diterapi (lobus/segmen/tumor) memperhitungkan ambilan tumor perlu sidik SPECT 99mTc-MAA perhitungan tambahan adalah mengurangi dosis sesuai adanya dan besarnya fraksi pirau paru (LSF): o untuk SIR-spheres: LSF < 10% tdk dikurangi LSF 10 15% dikurangi 20%-nya LSF 15 20% dikurangi 40%-nya LSF >20% kontraindikasi pemberian o untuk Therasphere: dipakai batas dosis serap empiris ke paru sebesar 25 -30 Gy bisa diturunkan lagi bila ada penurunan fungsi paru (mis. pd pasien PPOK atau dgn paru yg pernah direseksi)

Makrodosimetri kompartemen untuk seluruh hepar dihitung sbb:

FU adalah fraksi ambilan (fractional uptake), pd hepar dihitung dgn rumus:

 dosis yang diinjeksikan harus memperhitungkan sisa dosis pada vial (5% pada Therasphere; pada SIR-spheres tergantung sediaan)  Massa tumor dan massa hepar CT  TLR = rasio tumor/hepar (BJ kedua jaringan sedikit di atas 1 g/cm3 perbandingan volume keduanya dianggap mewakili) koreksi atenuasi sidik SPECT  Makrodosimetri non-kompartemen memasukkan 0 (=nol) sebagai massa tumor  Pemberian selektif untuk lobus/segmen massa hepar diganti dengan massa lobus atau massa segmen bersangkutan

Maka fraksi radioaktivitas yang diberikan ke jaringan tumor:

Dosis yang diberikan untuk tumor:

Perhitungan di atas sudah memperhitungkan peluruhan dari 90Y

Pemberian dikerjakan oleh radiolog intervensi Injeksi ke pembuluh utama arteria hepatika dihindari agar radiasi tidak tersebar ke kedua lobus hepar Pemberian untuk lobus tertentu kateter scr selektif dimasukkan ke arteria hepatika dekstra atau sinistra sesuai lobusnya Pemberian yang hiperselektif (segmen/subsegmen) kateter dimasukkan lebih ke distal lagi Bila ujung kateter sdh pada tempat yang dikehendaki penyunyikan dgn hati-hati tanpa tekanan paksa (agar tidak terjadi aliran balik)

131I:

 -emitter energi maks. 0,61 MeV; energi rata2 0,192 MeV  -emitter energi 364 keV  T1/2 fisik 8,04 hari  penetrasi maks. partikel di jar. lunak 2,4 mm (rata2 0,9 mm) Lipiodol:  suatu minyak yg scr alami ada pd. biji candu suatu asam lemak etil ester yg kaya akan iodin Kandungan 127I yang stabil dari lipiodol disubstitusi dgn 131I
131I-Lipiodol

Lipiocis (IBA, Brussels, Belgia) diberikan scr selektif melalui kateter via arteria hepatika ke feeding artery HCC lingkungan mikro HCC (krn permeabilitas pembuluh darah bersihan lambat (krn endositosis oleh sel HCC dan kurangnya sel Kupfer maupun pembuluh limfe) dlm 24 jam, 75-90% aktivitas dosis yg diberikan akan terperangkap di hepar (sejml fraksi terdistribusi dlm jar hepar normal)

Indikasi 131I-Lipiodol :  terapi paliatif bagi pasien HCC yang inoperabel  terapi ajuvan setelah reseksi HCC  terapi neo-ajuvan HCC sebelum reseksi atau transplantasi hepar Kontraindikasi 131I-Lipiodol: 1. Kontraindikasi umum (= kontraindikasi umum pada pemberian SIRT) 2. Kontraindikasi spesifik: kegagalan fungsi hepar ensefalopati hepatis atau asites masif kelas Child-Pugh di atas B7 (pada kasus HCC yang direncanakan akan diberi terapi menyangkut seluruh hepar atau salah satu lobus hepar)

Catatan khusus:  131I-Lipiodol tidak dikontraindikasikan pada kasus HCC dengan trombosis vena porta parsial ataupun total, walaupun hasil terapi kurang menguntungkan  Ambilan dalam jumlah kecil pada paru-paru (akibat pirau), tiroid dan traktus gastrointestinal (akibat terdapatnya iodin bebas) sering dijumpai dan biasanya bukan merupakan masalah yang khusus  Karena ada emisi gamma, maka risiko medis dan proteksi radiasi yang berhubungan dengan perawatan isolasi harus dipikirkan Persiapan Pasien persiapan pasien pada terapi 131I-Lipiodol = pada pemberian 90Y-microsphere penekanan khusus: informed consent sedapatdapatnya menghindarkan paparan radiasi ataupun kontaminasi ke lingkungan terdekat pasien instruksi tertulis berkenaan hal ini sebaiknya diberikan

tidak memerlukan perencanaan terapi berkenaan dengan dosimetri, namun dosis dapat disesuaikan Lipiodol berbentuk minyak kental dapat menimbulkan tahanan yang besar saat pencampuran di syringe dan saat injeksi via kateter. Untuk memperbesar volume total injeksi, radiofarmaka dapat diencerkan lagi dengan 2-10 cc Lipiodol yang tak dilabel. Preparasi 131I-Lipiodol harus di ruangan yang berventilasi baik untuk menghindari inhalasi uap radioiodin Terapi dimasukkan melalui arteria hepatika yang dicapai dengan memasukkan kateter, dapat melalui suatu jalur (port) yang sudah dipasang sebelumnya, atau lebih disukai secara langsung lewat trans-femoralis Dosis tetap 131I-Lipiodol sebesar 2,22 GBq (=60 mCi) diinjeksikan perlahan melalui kateter arteria hepatika dapat dimodifikasi/disesuaikan dengan alasan medis seperti ukuran tumor, berdasarkan kalkulasi dosimetri atau konsensus setempat dapat diulangi 2, 5, 8 dan 12 bulan setelah injeksi pertama bergantung pada kondisi pasien, efek samping setelah terapi sebelumnya (khususnya gangguan respirasi), respons tumor dan dosimetri

131I-Lipiodol

188Re:

 -emitter T1/2 =16,9 jam, energi maks = 2,12 MeV efektif untuk terapi antitumor; penetrasi rata-rata = 2,6 mm, jangkauan maksimum 10,1 mm memungkinkan terapi rawat jalan  -emitter 155keV (15% emisi) sidik pra- ataupun pascaterapi dgn kamera gamma  dibuat lewat generator dgn shelf life beberapa bulan menguntungkan dari segi penyimpanan dan hemat biaya Angka kejadian toksisitas serius terapi 188Re-HDD/Lipiodol rendah Survival pada pasien HCC yang inoperabel dengan stadium I Okuda sebesar 59% (Ajay Kumar, dkk)

Banyaknya 188Re-HDD/lipiodol yang diberikan untuk terapi HCC tergantung pada dosis serap radiasi pada organ-organ penting diukur setelah pemberian suatu dosis radiokonjugat tadi secara transarterial Organ2 penting: sumsum tulang, paru-paru, serta jaringan hepar normal batas dosis berturut-turut sebesar 1,5 Gy, 12 Gy dan 30 Gy. Dosis perintis radiokonjugat 188ReHDD/lipiodol sebesar 185 MBq disuntikkan lalu sidik seluruh tubuh dilakukan untuk menghitung dosis serap radiasi organ-organ penting dosis pemberian lalu dihitung berdasarkan dosis serap diberikan pada hari yg sama

Dikutip dari: Kumar A, et al. Inoperable Hepatocellular Carcinoma: Transarterial 188Re-HDD Labeled Iodized Oil for Treatment - Prospective Multicenter Clinical Trial. Radiology 2007; 243:509 19

Buruk, mortalitas masih tinggi Angka survival jangka panjang HCC masih belum tinggi dikarenakan rekurensi tumor dan metastasis Pencarian biomarker molekuler prediksi prognosis dan survival pasien HCC

HCC:  angka kematian akibat kanker tertinggi ketiga di dunia  deteksi dini dan surveilans kelompok berisiko tinggi  pencegahan dan pengobatan infeksi hepatitis B dan C ujung tombak Pencitraan kedokteran nuklir berperan penting dalam diagnostik (dgn PET-Scan menggunakan 18F-FDG, 11Cacetate, dll.) membantu klinisi menentukan arah maupun pemantauan dan follow-up terapi, antara lain dengan pencitraan SPECT-CT memakai 99mTc-tetrofosmin, 99mTcMIBI, 99mTc-MAA, 99mTc-GSA, dan lain-lain Peran penting kedokteran nuklir dalam terapi HCC terapi radiasi interna selektif (SIRT) menggunakan antara lain 90Y-microsphere,131Ilipiodol, 188Re-HDD lipiodol.