Noes Bsicas de Dermatologia Cirrgica e Laser Dr Geann De Bortoli

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Avaliao pr-operatria pr Histria e exame fsico  Expectativas  Informaes detalhadas ( declarao consentimento?)  Demonstrar cicatriz  Fotografia/Documentao

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Segurana
Paciente, mdico e auxiliares Maioria dos acidentes so evitveis
 No recapar agulhas  Local para descartar perfuro-cortantes perfuro-

Proteo pessoal Assepsia Equipamentos de emergncia bsicos

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Anestesia Local

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Anestsico Ideal
100% de analgesia em curto perodo de tempo Atua na pele intacta ou no No possua efeitos sistmicos Produza pouca dor e nenhuma toxicidade

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Contra Indicaes
Sensibilidade ao produto Adrenalina: bloqueio digital bloqueio pnis retalhos area nasal e orelhas diabticos hipertensos doena cerebrovascular bloqueio cardaco

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Escolha dos Agentes

Lidocana - precursor mais verstil e utilizado

- inicio de ao rpido e durao de 30min (puro) ou 60 a 120 min (adrenalina)

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Bupivacana - inicio de ao lento (15-30 min) (15longo tempo de durao (4 8 hs)

- procedimentos longos e com contracontraindicao a adrenalina

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Adrenalina - 1/100.000 a 200.000 prolonga a durao anestsico promove hemostasia

- aumenta a dose mxima de lidocana de 4 para 7 mg/Kg

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Associaes
Lidocana 2% com Bupivacana incio rpido e durao prolongada procedimentos > 60 min

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Material
lcool, PVPI, clorexidine Agulhas = 22 G1 (25/7) 30 G , carpule Seringas 3, 5, 10 e 20 ml
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Tcnica
Antissepsia Aspirao do anestsico Injeo no local - aspirao - infuso lenta - progredir da rea anestesiada para no anestesiada
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Anestesia Tumescente
25 ml lidocana 2% 1 ml adrenalina 1:1000 12,5 ml bicarbonato sdio 1000 ml soro fisiolgico 0,9%

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Indicaes
Cirurgias excisionais extensas Lipoaspirao Dermoabraso

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Vantagens
< sangramento subcutneo Durao prolongada (16 hs) o da Turgncia da pele < possibilidade de formao hematoma, seroma e edema
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Materiais e Tcnica
Agulhas 22 G1 (25x7) Agulhas Klein
 15-30 cm comprimento 15 2 mm dimetro  20 orifcios 1mm

Infuso lenta tecido gorduroso 15 minutos antes de iniciar cirurgia

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ANESTESICOS TOPICOS
EMLA (Lidocana 2,5% +
prlocana)

DERMOMAX (Lidocana 4%)

FORMULAS MANIPULADAS
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Indicaes
Pr anestsico Curetagem de molusco Shaving nevos Crioterapia superficial Debridamento lceras de perna
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Como reduzir a dor da injeo?

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finas Injeo lenta Compressas de gelo no local Crioterapia Aquecer o anestsico 370C Anestsicos tpicos Distrair o paciente
Agulhas
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Bicarbonato de sdio
Aumenta o ph diluir 1/10 diminui tempo de armazenamento

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Toxicidade
SNC gosto metlico tontura zumbido nauseas e vmitos fotofobia tremores confuso e alucinaes convulses insuficincia respiratria
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CARDIOTOXICIDADE Aumento da PA(vasoconstrio) Hipotenso (vasodilatao)

Efeito inotrpico negativo bloqueios arritmias ventriculares

Efeito txico: o que fazer?

Compressas mornas vasoconstrio Oxignio Sala de emergncia
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Emergncias
Anafilaxia Convulses Parada Cardaca Hipotenso
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Alergia
Hipersensibilidade tipo I Amidas, steres, conservantes (parabenos ou metabissulfito de sdio) No h reao cruzada
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Alternativas
1.

Difenidramida + adrenalina 1:100000

2.

Injeo intradrmica de soro fisiolgico 0.9%

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Hemostasia
Presso mecnica Eletrocoagulo Ligadura de vasos Agentes tpicos
   
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Sol de Monsels (sulfato ferrico), Cloridrato de aluminio20-40%, aluminio20Nitrato de prata ATA.

Procedimentos

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Shaving
Informaes da epiderme e derme superior Indicaes: ceratoses solar, seborreica, verrugas planas, leses pigmentadas Retira a leso na base e cauteriza se sangramento com eletrocauterio ou substncia qumica. Cicatrizao 10 dias. Resultado cosmtico excelente Depresso ou centro hipopigmentado. Nevos pigmentados hiperpigmentao.
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Punch
pea cilindrica pequena tecido da epiderme at gordura subcutnea. Leses que tem comprometimento profundo: lupus, granulomatoses, vasculites Pode suturar ou no
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Bipsia incisional
Pode ser feito no bordo da leso mostrando transio entre tecido normal e patolgico Atingir camadas mais profundas de acordo coma suspeita: paniculite, fasceite ou dermatomiosite

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Exciso fusiforme
Depende do tamanho e local da leso, considerar cosmtica e funcionalmente, margens e linhas de tenso na pele. Face cuidar:
Ectrpio, lcera de crnea Elevao asa do nariz Elevao do lbio

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16/2/2012

Exciso fusiforme
Linhas de tenso facial e corporal iro ocorrer perpendicularmente aos grupos da musculatura. Corte elptico Cicatriz ficar paralela as linhas Evitar contraturas e cicatrizes inestticas
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16/2/2012

16/2/2012

Pontos de Risco face

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Sutura
Fios ios
 Absorvveis intradrmico e subcutneo
50% absorve em 30 dias e 90% aps 100 d.

 No-absorviveis No(prolene)

fios de nylon e polipropileno

 Baixa frico, baixa reao tecidual

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Emergncias perioperatrias

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Sncope vaso vagal

Mais comum Adultos jovens durante procedimentos simples Ansiosos Excessiva estimulao vagal resultando em perda de tono vasomotor perifrico Evitar que paciente ou familiar veja o procedimento
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Tratamento sncope vaso-vagal vasoSncope transitria Proteger da queda, posio de Trendelenburg, compressa fria na nuca e face Oxignio nasal Considerar atropina 0,5 mg EV se severo ou associado a bradicardia
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Hemorragia
intra ou ps-operatria psCumarnicos parar 4 dias antes e reintroduz aps procedimento. AAS e outros parar de 7-14 dias antes do 7procedimento e reintroduz 24 hs aps Hemorragia secundria inadequada a hemostasia intraoperatoria
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 Avaliar risco de trombose e hemorrragia.  Se sangramento persistente Vitamina K.

Hemorragia
Quanto mais complexo maior o risco Sangramento persistente e formao de hematomas

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Hemorragia
Hematomas grandes podem desenvolver com horas de cirurgia e so considerados situao de emergencia. Remoo da sutura, evacuao e ligao dos pontos sangrantes. Instituir Antibitico

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Convulso
Desordens metablicas: hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia, drogas, lcool, infeco e reaes ao anestsico Acesso venoso fazer glicose hipertnica EV e diazepam EV

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Infeco
Paciente alto risco Atb 2-24 horas antes e 36-48 236horas aps cirurgia Se infeco definida - aps cultura e antibiograma iniciar tratamento Analgsicos e compressa quente Se leso flutuante drenar Se historia de herpes e cirurgia facial aciclovir VO iniciar 24 hs antes
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Outras
Toxicidade a droga
 Geralmente ao anestsico, por dose excessiva

Anafilaxia e reaes alergicas

 tipo IgE com broncoespasmo, diminuio da PA e colapso cardiovascular

IAM Arritmias
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Materiais bsicos necessrios

Oxignio Ambu Aspirador Fluidos Monitor cardaco e desfibrilador Esfigmo e estetoscpio

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Medicamentos bsicos
Adrenalina Lidocaina Atropina Diazepam Hidrocortizona Fenergan Dextrose 50%
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CRIOTERAPIA:

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CRIOTERAPIA

Definio
Crioterapia { Criocirurgia  Criocirurgia o uso do frio para provocar destruio tecidual com finalidade teraputica.  Crioterapia reservada para formas mais superficiais de congelamento.  Na prtica so usadas como sinnimos.

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CRIOTERAPIA

Mecanismo
 

Congelamento das clulas e estase vascular Formao de gelo intra e extracelular, provocando alterao no equilbrio osmtico que poder ocasionar morte celular. Com o celular. descongelamoento formam-se macrocristais de formamgelo no interior da clula que provocam o rompimento da membrana celular Dano a microvasculatura e trombose: q chance de recuperao

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CRIOTERAPIA

Mecanismo


Vrios fatores: - temperatura: - velocidade de congelamento:

0 a 20C: recuperao possvel <-20C: destruio tecidual 20

- tempo em que as clulas so expostas a T - n de ciclos: ciclos sucessivos o dano celular

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rpido: formao de cristais intracelulares com maior dano celular lento: cristais extracelulares

CRIOTERAPIA

Crigenos
Dixido de Carbono: -78,5C 78,5 xido Nitroso: -89,5C 89,5 Nitrognio Lquido: -195,8C 195,8

  

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CRIOTERAPIA

Tcnica de aplicao para NL



Estilete com algodo ou cotonete

Spray: - espiral - paintbrush - centrfugo

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CRIOTERAPIA

Tcnica de aplicao para NL



Cones : neoprene ou plstico

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Probes: superfcies metlicas acopladas a um sistema fechado de NL

Extenso da injria
maior com a sonda de contato: contato: Spray: Spray: profundidade da injria igual metade do raio da leso Contato: Contato: profundidade da injria igual ao raio da leso
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CRIOTERAPIA

Monitoramento do congelamento
     
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Tempo de Congelamento Medida da Disseminao Lateral Medida do Tempo do Descongelamento Mtodo de Agulhas Termorreguladoras Mtodo de Impedncia Eltrica TERMOMETROS INFRAVEMELHOS

Mtodo de descongelamento do halo

Marcar margens Halo de 0,5cm Tempo de descongelamento do halo at a borda da leso ( mn. 60 seg) mn. Repetir congelamento/descongelamento 3 ciclo ou + se no atingir 60 seg de descongelamento
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16/2/2012

16/2/2012

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Agulhas Termoreguladoras:
- 25 C a 60 C Exige instrumentos especiais

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INFRAVERMELHO

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Resistncia ou impedncia eltrica

Resistncia que o tecido congelado oferece passagem da corrente eltrica

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CRIOTERAPIA

Seleo de Pacientes
     

Qualquer idade Pacientes com pobres condies cirrgicas Qualquer rea do corpo Leses mltiplas Leses benignas, pr-malignas e malignas prContraindicado em pacientes com criofibrinogenemia, crioglobulinemia, Raynaud, urticria ao frio, doena vascular perifrica, perifrica DM DM e uso de corticide corticide

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CRIOTERAPIA

Indicaes


BENIGNAS

1.Alopcia areata - TC: 3-5s 3- repetir cada 2-3 sem 2-

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CRIOTERAPIA

Indicaes
2.Acne cstica -TC: 10-30 s 10-

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CRIOTERAPIA

Indicaes
3.Adenoma sebceo - TC varia dependendo n e tamanho das leses, TC < 30s - 1 ciclo por sesso p/ evitar cicatrizes - 3-6 sesses - resultado satisfatrio
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CRIOTERAPIA

Indicaes
4. Ceratose seborrica - um dos ttos de escolha - tcnica do spray usado com frequncia, podendo ser usado o mtodo direto -TC: 10-15 s 10- resultado bom
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CRIOTERAPIA

Indicaes
5. Cisto mixide - abertura + drenagem + tto da pseudocpsula com NL - TC: 30s (2c) - resultados bons

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CRIOTERAPIA

Indicaes
6. Condiloma acuminado - mtodo de 2escolha, depois de ECT - resposta melhor em regio anal - leses menores: contato ou spray - leses maiores: spray - TC:5-10s TC:5- margem 5mm - cura: 94%
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CRIOTERAPIA

Indicaes
7.Cromomicose - indicao eletiva para forma localizada - TC: 30-60s (2c) 30- resultado excelente

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CRIOTERAPIA

Indicaes
8.Dermatofibroma - TC: 30s - resultado bom

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CRIOTERAPIA

Indicaes
9. Granuloma anular - TC: 10-60s 10- 80% resoluo

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CRIOTERAPIA

Indicaes
10. Granuloma facial - TC: 30s - resultado bom

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CRIOTERAPIA

Indicaes
11. Granuloma piognico - opo a ECT

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CRIOTERAPIA

Indicaes
12. Hemangioma cavernoso - massas volumosas, moles, depressivas, localizadas em tecido subcutneo produzindo deformidades - q tendncia a involuir - mtodo direto, com compresso - TC:60s
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CRIOTERAPIA

Indicaes
13. Hemangioma tuberoso - maioria no necessita de tto pela tendncia a involuir - pode ser indicado em leses de at 1cm ou qdo leses comprometam as funes vitais - TC:60s - resultado bom
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CRIOTERAPIA

Indicaes
14. Hemangioma plano - resultado pobre - clareamento discreto a menos que seja feito congelamento profundo e mltiplo, porm resultado cosmtico ruim devido a cicatrizes - no h tto satisfatrio, melhor o laser
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CRIOTERAPIA

Indicaes
15. Hiperplasia sebcea - TC: 5-10s 5- mtodo direto ou spray - resultado bom a excelente

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CRIOTERAPIA

Indicaes
16. Lago venoso melhor com contato TC: 30s resultado bom

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CRIOTERAPIA

Indicaes
17. Lentiginose - TC: 5-10s 5- resultado bom a excelente

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CRIOTERAPIA

Indicaes
18. Leishmaniose - em leses verrucosas pode ser associado a terapia medicamentosa - resultado bom a excelente

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CRIOTERAPIA

Indicaes
19. Leucodermia solar - TC: 1s - resultado bom a nulo

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CRIOTERAPIA

Indicaes
20. Molusco contagioso - TC: 5s - geralmente + de uma sesso

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CRIOTERAPIA

Indicaes
21. Mucocele - TC: 3-5s 3-opo a exciso ou ECT

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CRIOTERAPIA

Indicaes
22. Nevus spider crioprobe TC: 3-5s 3resultado bom

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CRIOTERAPIA

Indicaes
23. Poroceratose de Mibelli - TC: 20-30s 20-

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CRIOTERAPIA

Indicaes
24. Prurigo nodular - um dos ttos de escolha devido ao congelamento alterar as fibras nervosas, diminuindo o prurido - TC: 15-30s 15- spray ou probe
16/2/2012

CRIOTERAPIA

Indicaes
25. Psorase - poucas publicaes atestando efetividade p/ placas de pequeno e mdio tamanho - TC: 12 s - pode produzir fenmeno de Koebner
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CRIOTERAPIA

Indicaes
26. Quelide - TC: 30s (2c) - vrias aplicaes com intervalos de 2 sem - pode associar corticide intralesional

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CRIOTERAPIA

Indicaes
27. Rinofima - opo ao shaving, dermoabraso e ECT - TC: 30-50s 30-

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CRIOTERAPIA

Indicaes
28. Siringoma - TC: 5 s - resultado bom

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CRIOTERAPIA

Indicaes
29. Verrugas periungueais - TC: 10-30s 10- maior resistncia ao tto

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CRIOTERAPIA

Indicaes
30. Verrugas planas - TC: 4-5 s 4- spray ou direto - resultado bom a excelente

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CRIOTERAPIA

Indicaes
31. Verruga plantar - pode ser tentado crioterapia, porm procedimento doloroso, com formao de bolha em geral hemorrgica, de cicatrizao difcil - mtodo direto ou spray - TC: 30-60 s 3016/2/2012

CRIOTERAPIA

Indicaes
32. Verrugas vulgares - antes do procedimento fazer AS oclusivo: melhor resposta - TC: 30s - mtodo direto ou spray - vrias aplicaes - resultado bom, porm inferior a ECT

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CRIOTERAPIA

Indicaes
33. Vitiligo - em casos de vitiligo universal pode ser feito despigmentao completa de ilhotas residuais pigmentadas - opo ao monobenzileter de hidroquinona - disseminao lateral de 1mm - 1-3 sesses com 4-6 sem 4intervalo - crioprobe
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CRIOTERAPIA

Indicaes


PRPR-MALIGNAS

1. Ceratoses actnicas - TC: 10-30s 10- margem 2-4 mm 2- cura: 98,8%

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CRIOTERAPIA

Indicaes
2. Ceratoacantoma - TC: 30 s

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CRIOTERAPIA

Indicaes
3. Leucoplasia - aproximadamente 1% maligniza - TC: 5-10 s 5- spray ou direto - cura 96,2%

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CRIOTERAPIA

Indicaes
4. Queilite actnica - aproximadamente 20% evolui p/ CEC - TC: 5 s

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CRIOTERAPIA

Indicaes


MALIGNAS Melhor opo a exciso cirrgica + exame anatomopatolgico - CBC superficial ou nodulo-ulcerativo, noduloBowen ou CEC -< 2cm dimetro - margens definidas - tu em reas de cartilagens - margem: 5mm

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CRIOTERAPIA

Indicaes
1. D.Bowen - TC: 60 s

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CRIOTERAPIA

Indicaes
2. CBC - superficial p TC: 60 s - ndulo-ulcerativo p TC: ndulo6060-90 s (2c)

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CRIOTERAPIA

Indicaes
3. CEC Spray / sonda fechada 60 2 a 3 ciclos Resultados : bons

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CRIOTERAPIA

Indicaes
4. Sarcoma - terapia - TC: 60 - repetir de Kaposi complementar s (2c) 3/3 sem

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CRIOTERAPIA

Indicaes
5. Lentigo maligno 60 seg Spray / sonda fechada 2 ciclos Resultados: satisfatrios

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CRIOTERAPIA

Evoluo
Eritema Edema
2-6 h

Cicatrizao

2-4 sem

Vesculas Bolhas
24-48 h
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Exsudao

Crostas

Cuidados ps operatrios
Corticoterapia tpica e/ou sistmica SN Limpeza local 2 x dia Compressas ATB tpico Curativo fechado Remoo da crosta

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CRIOTERAPIA

IMEDIATAS: - dor - cefalia - hemorragia - insuflao em tecido subcutneo

Complicaes


TARDIAS: - infeco - cicatriz hipertrfica - alterao na pigmentao: hipocromia residual, hipercromia perifrica - neuropatia transitria - alopcia - cistos epidrmicos

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CRIOTERAPIA

Concluso
  

Tcnica amplamente usada para leses benignas, pr-malignas e malignas. prEfetiva e com bons resultados cosmticos. Baixo ndice de complicaes quando realizada por um profissional experiente.

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L IGHT A MPLIFICATION S TIMULATED E MISSION R ADIATION

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Laser
Monocromtico

Luz Branca
Amplo Espectro

Coerente

No coerente

Colimado (no divergente)

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No colimado (divergente)

Interao laserlasertecido
Tipos de laser Fototermlise seletiva Tempo de relaxamento trmico Penetrao na pele (ablao)
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Tempo de Relaxamento Trmico

Tempo necessrio para um objeto resfriar em 50% da temperatura adquirida imediatamente aps a exposio ao laser sem conduzir calor ao tecido circunjacente Preciso (fototermlise seletiva) tempo de exposio deve ser mais curto que o TRT Exposio >= ao TRT, a energia trmica e transferida aos tecidos adjacentes =danos trmicos no especficos (queimaduras e cicatrizes)
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Luz intensa pulsada

No laser Utiliza filtros que determinam o comprimento de onda 515 -1200nm Multifuncional Comprimento onda
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penetrao tecido

Indicaes
Fotorejuvenescimento I: hiperpigmentao, melasma, fotoenvelhecimento, roscea, Leses vasculares: aranhas vasculares, teleangiectasias, hemangiomas, manchas vinho do porto Fotorejuvenescimento II: elastose solar, poros aumentados, cicatrizes e textura
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fonte: www.ipele.com.br

Complicaes
Manchas escuras na face (melasma) ou manchas brancas (acromia) Cicatriz hipertrofica e queloides A chance de cicatriz muito alta se o paciente estiver bronzeado Reaparecimento da leso(raramente) ou do problema tratado. Eritema(vermelho) no rosto que pode durar de 24 horas at 3 meses. Formao de crostas(casquinhas) nos locais tratados. Surgimento de doenas provocadas pela luz, desde que o paciente desconhea esta possibilidade.

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Hipopigmentao 10 dias

4 meses

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Excimer Laser 308-NM 308Vitiligo

Hipopigmentao/leucodermias

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Flashlamp pumped pulsed dye laser

577, 585,590,595 e 600nm -> Luz amarela Pulsed Dye (Yellow);

Leses vasculares: Manchas vinho do porto, porto, teleangiectasias, nevo rubi, granuloma piognico
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Dye laser
500500-520 nM

Leses pigmentadas benignas superficiais e pigmentos de tatuagem amarelo e vermelho

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Light sheer (diodo)

800nM

Epilao a laser

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Q-switched neodymium yag laser

532 - 1064 nM

Pigmentos de tatuagem azul, preto e verde

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ND Yag 1064
Lesoes vasculares (varicoses, teleangistasias, .)

Epilao

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1540nm Fractional ER: Glass Laser

Rejuvenescimento no ablativo Cicatrizes acne melasma

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Laser Ablativo

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Laser Erbium:Yag

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Princpios Fsicos do Laser de Erbium:Yag

Comprimento de onda 2940nms Sistema de laser pulsado e fracionado
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Laser de CO2
10600 nM Continuo ou Pulsado Fracionado

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Laser de CO2
Continuo: Verrugas virais, condiloma acuminado, tumores benignos, leses pr-malignas pr(bowen, ceratose actnica, queilite actnica) Pulsado e Fracionado: resurfacing , transplante de cabelo, blefaroplastia e todas do contnuo
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Laser Erbium ou CO2

qualquer estao do ano

dispensa anestesia geral (fracionado, pulsado)

rpida recuperao

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Resurfacing
Remoo dos tecidos da pele por vaporizao Calor do tecido causa encolhimento do colgeno Laser de Erbium e CO2
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Mecanismo de Ao
Direta (ablao) IndiretaIndireta- atravs da contrao de alguns tipos de microfibrilas de colgeno, que so sensveis temperatura que a pele alcana pela ao do laser.
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Indicaes
Fotoenvelhecimento Rugas Cicatrizes Rinofima Siringomas, Xantelasmas, Queratoses, Melanoses solares Queratoses actnicas ( ? )
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Fototipo
I II III IV V VI
16/2/2012

Sempre queima, nunca bronzeia Sempre queima, as vezes bronzeia As vezes queima, as vezes bronzeia Raramente queima, sempre bronzeia Bronzeia moderadamente Pele Negra

Orientaes
Eritema Hipercromia Exames pr-operatrios prTermo de Consentimento Folheto explicativo Anestesia e sedao Visitas ps operatrias
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Preparo da Pele
c Retinico Alfa hidroxicidos Hidroquinona (Antipollon HT, Melawhite, c. Ftico, c. Kojico....) Vitamina C tpica Fotoproteo
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Medicaes Usadas Profilaxia para Herpes Simples Antibiticos via oral ?? Corticides ??
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Vantagens do Erbium e CO 2
Controle preciso da profundidade Possibilidade de uso nas plpebras Menor dor ps operatria Menor risco de cicatrizes e discromias Menor tempo de eritema
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Laser Erbium

antes

ps -op

2 dias
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1 semana

Laser Erbium

antes

depois

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Laser Erbium

antes

depois
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Laser Erbium

antes

depois
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Rejuvenescimento PeriPeri-Orbital

Antes Depois
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Rejuvenescimento Facial

Antes
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Depois

Rejuvenescimento das Mos

Antes
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Depois

Laser CO2 fracionado

PRE

6 MESES APOS

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Ps operatrio
Curativos aberto ou fechado Bolsas de Gelo e compressas com soro fisiolgico gelado Elevao da cabeceira da cama Uso de analgsicos Reavaliaes nos dias
2, 7, 14, 30, 60, 90.
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Ps operatrio
Fotoproteo Introduo dos cremes para rejuvenescimento cutneo aps 15 -30 dias do procedimento

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Complicaes
Prurido Infeces Dor Herpes Ectrpio Hipopigmentao Hiperpigmentao Recorrncia das rugas em reas de maior dinmica
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