Prevencion Deteccion Evaluacion y Tratamiento de La On Arterial

MEDICINA GENERAL INTEGRAL BARRIO ADENTRO
THE SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE
Aram V. Chobanian et al Jama 2003; 289:2560-2572 289:2560-
Dr. JOSE LUIS VILLEGAS P.

Publicado en www.portalesmedicos.com
INTRODUCCIN
Por ms de 3 dcadas, el Instituto Nacional de Corazn, Sangre y Pulmn (NHLBI) ha coordinado el Programa Nacional de Educacin de la HTA (HH BPEP) Una funcin importante es que los resultados de los lineamientos incrementen la conciencia en la prevencin, tratamiento y control de la HTA. La decisin para nombrar un JNC-7 se bas en 4 factores: 1. 2. 3. 4. La publicacin de muchos y nuevos estudios observacionales y pruebas clnicas de HTA Necesidad de nuevos, claros y concisos lineamientos que puedan ser usados por los clnicos Necesidad de simplificar la clasificacin de la HTA Claro reconocimiento que los reportes del JHC existentes no son usados para sus mximos beneficios
En la presentacin de estos lineamientos, el comit reconoce que el juicio del mdico responsable es de importancia fundamental en el manejo de los pacientes. Publicado en
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METODOLOGA
La NHBPEP ha coordinado el comit desde la publicacin el JMC-6, presidido por el Director del NHLBI. El comit coordinador, presidido por el director, revisa y discute regularmente las pruebas clnicas en reuniones bianuales. El investigador principal de los estudios ms grandes en muchas oportunidades ha presentado la informacin directamente al comit, que al revisarlos publica sus comentarios en la pgina de Internet del NHLBI. El director solicit a los miembros del CC suministrar por escrito una explicacin detallada de la necesidad de actualizar los lineamientos y describe los resultados de las crticas para ser consideradas para el nuevo reporte. Los conceptos identificados por el CC de la NHBPEP eran usados para desarrollar el esquema del reporte. Se desarroll un esquema de tiempo para completar y publicar el trabajo en 5 meses.
RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
En la poblacin de edad avanzada, la prevalencia de HTA se incrementa, a menos que se implementen medidas preventivas efectivas. Datos recientes del Framingham Heart Study sugieren que los individuos normotensivos mayores de 55 aos tienen 90% de riesgo de desarrollar HTA durante su vida. La relacin entre PS y ECV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Para individuos entre 40-70 aos, cada incremento de 20 mm Hg de la P. sistlica o 10 mm Hg de la presin diastlica, el riesgo de ECV se duplica. Por ello, el trmino de perihipertensin reconoce la necesidad de aumentar la educacin a los profesionales y poblacin a los fines de reducir la PS para prevenir la HTA.
Factores de riesgo cardiovascular

Factores de riesgo mayor Hipertensin* Hbito del cigarrillo Obesidad (ndice de masa corporal >30) Inactividad fsica Dislipidemia Diabetes mellitus Microalbuminuria o tasa de filtracin glomerular <60 mL/min Edad (>55 aos para hombres, >65 aos para mujeres) Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres<55 aos o mujeres de 65 aos) Dao a rgano diana Corazn Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto previo de miocardio Revascularizacin coronaria previa Insuficiencia cardiaca Cerebro ACV o ataque isqumico transitorio Enfermedad renal crnica Enfermedad arterial perifrica Retinopata * Componentes del sndrome metablico
Beneficios de reducir la presin sangunea En las pruebas clnicas, la terapia anti-hipertensiva ha sido asociada a reduccin de la incidencia de ACV en 35-40%, IM 20-25%, IC ms de 50%. Tasas de control de la presin sangunea En la mayora de los pacientes, el controlar la hipertensin sistlica, que es un factor de riesgo ms importante para ECV que la PSD, ha sido considerablemente ms difcil que controlar la hipertensin diastlica. Recientes pruebas demostraron que la efectividad en el control de la P. sistlica era alcanzado en la mayora de los pacientes cuando se usaban dos o ms drogas antihipertensivas. Medicin exacta de la PS en consultorio Debe ser realizada con el mtodo auscultatorio con un instrumento calibrado. Sentada, por lo menos 5 minutos con los pies en el suelo y el brazo a nivel del corazn. La medida en posicin de pie es usada peridicamente, especialmente en aquellos con riesgo de hipotensin postural. Brazalete 80% del brazo y por lo menos 2 medidas.
Monitoreo ambulatorio de la PS Provee informacin acerca de la PS durante el da, en actividad y reposo. Sirve para evaluar la HTA de la bata blanca, en ausencia de dao a rgano blanco. Resistencia a drogas, sntomas de hipotensin, etc. Medida de la PS por el paciente Personas con promedio de PS >135/85 mmHg son generalmente considerados hipertensos.
Causas de hipertensin resistente

Medicin inadecuada de la presin sangunea Sobrecarga de volumen y pseudotolerancia Ingesta excesiva de sodio Retencin de volumen por enfermedad renal Terapia diurtica inadecuada Inducida por drogas u otras causas No adherencia Dosis inadecuadas Combinaciones inadecuadas Drogas anti-inflamatorias no esteroideas; inhibidores de ciclooxigenasa-2 Cocana, anfetaminas y otras drogas ilcitas Simpatomimticos (descongestionantes, anorxicos) Anticonceptivos orales Esteroides adrenales Ciclosporina y tacrolimus (inmunodepresores) Eritropoyetina Regaliz (incluyendo ciertos tabacos de masticar) Medicinas y suplementos dietticos selectos comprados sin prescripcin (ej. naranja cida, ma haung, efedra). Condiciones asociadas Obesidad Ingesta excesiva de alcohol Publicado en Causas identificables de hipertensin www.portalesmedicos.com
Causas identificables de la hipertensin
Apnea del sueo Inducida por drogas o relacionada a drogas Enfermedad renal crnica Aldosteronismo primario Enfermedad renovascular Terapia crnica de esteroides y sndrome de Cushing Feocromocitoma Coartacin de la aorta Enfermedad tiroidea o paratiroidea
TRATAMIENTO
Metas de la terapia La meta definitiva en salud pblica para la terapia antihipertensiva es la reduccin de la morbilidad y mortalidad renal y cardiovascular. El foco primario debe estar en lograr la meta de SBP. El tratar la SBP y la DBP hacia dianas <140/90 mmHg est asociado con una disminucin de las complicaciones de enfermedades cardiovasculares (CVD). En pacientes con hipertensin y diabetes o enfermedad renal, la meta de presin sangunea (BP) es <130/80 mmHg. Tratamiento farmacolgico Existen excelentes datos de estudios de desenlace clnico que demuestran que la disminucin de la presin sangunea con varias clases de drogas reducirn las complicaciones de la hipertensin. Los diurticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva de la mayora de los estudios. El recin publicado Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), los diurticos han sido inigualados en la prevencin de complicaciones cardiovasculares de la hipertensin. Los diurticos tipo tiazida deben usarse como terapia inicial para la mayora de los pacientes con hipertensin, bien sea solos o en combinacin con una de las otras clases .
Clasificacin y manejo de la presin sangunea en adultos >18 aos de edad

MANEJO Terapia farmacolgica inicial Clasificacin de la PS Normal Prehipertensin Hipertensin estadio 1 PS sistlica, mmHg <120 120-139 140-159 y o o PS diastlica, mmHg <80 80-89 90-99 Modificacin estilo de vida Motivar Si Si No se indica antihipertensivo Diurticos tipo tiazida para la mayora, puede considerarse inhibidor de ECA Droga(s) antihipertensivas segn Comorbilidad Droga(s) antihipertensivas segn Comorbilidad. Otros antihipertensivos (diurticos, inhibidor ECA, BRA, BB, BCC) cuando se necesiten Droga(s) antihipertensivas segn Comorbilidad. Otros antihipertensivos (diurticos, inhibidor ECA, BRA, BB, BCC) cuando se necesiten Sin Comorbilidad Con Comorbilidad
Hipertensin estadio 2
> 160
>100
Si
Combinacin de 2 drogas para la mayora (generalmente diurtico tipo tiazida e inhibidor de ECA o BRA o BB o BCC)
COMORBILIDAD: Patologa asociada(Cardiopata isqumica-Insuficiencia Cardiaca-Diabetes-IRC-ACV )
Modificaciones en el estilo de vida para manejar la hipotensin

Modificacin Recomendacin Reduccin aproximada de PS sistlica, rango 5-20 mm Hg/reduccin de 10 kg de peso corporal 8-14 mm Hg
Reduccin del peso Adoptar el plan de alimentacin DASH Reduccin del sodio en la dieta Actividad fsica
Mantener normal el peso corporal (IMC 18,5-24,9)
Consumir una dieta rica en frutas, vegetales y productos lcteos bajos en grasa con un contenido reducido de grasa saturada y total
Reducir la ingesta de sodio en la dieta a no ms de 2-8 mm Hg 100 mEq/L (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio) Comprometerse en actividades fsicas aerbicas regulares como una caminata rpida (al menos 30 minutos al da, la mayora de los das de la semana) Limitar el consumo a no ms de 2 tragos al da (1 oz o 30 mL de etanol [ej. 24 oz de cerveza, 10 oz de vino o 3 oz de whisky graduacin normal]) en la mayora de los hombres y no ms de 1 trago por da en mujeres y personas de bajo peso. 4-9 mmHg
Moderacin en el consumo de alcohol
2-4 mm Hg
Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin

Modificaciones del estilo de vida No en la meta de PS (<140/90 mmHg o <130/80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crnica Seleccin de drogas iniciales Hipertensin sin Comorbilidad Hipertensin estadio 1 (PS sistlica 140-159 mmHg o PS diastlica 9099 Hg) Diurticos tipo tiazida para la mayora Puede considerarse inhibidor de ECA, BRA, BB, BCC o una combinacin Hipertensin estadio 2 (PS sistlica > 160 mm Hg o PS diastlica > 100 mmHg) Combinacin de 2 drogas para la mayora (Generalmente diurtico tipo tiazida e Inhibidor ECA o BRA o BB o BCC) Hipertensin con Comorbilidad
Drogas para las indicaciones con Comorbilidad Otros antihipertensivos (diurticos, inhibidor de ECA, BRA, BB, BCC) cuando se necesiten
No en la meta de PS
Optimizar dosis o agregar otras drogas hasta lograr la meta de PS .
Antihipertensivos orales
Droga (nombre comercial) Clorotiazida (Diuril) Clortalidona (genrico) Hidroclorotiazida (Microzide, HydroDIURIL) Politiazida (Renese) Indapamida (Lozol) Metolazona (Mykrox) Metolazona (Zaroxolina) Burnetanida (Bumex) Furosemida (Lasix) Torsemida (Demadex) Amiloride (Midamor) Triamterene (Dyrenium) Eplerenone (Inspra) Espironolactona (Aldactone) Carvedilol (Coreg) Labetalol (Normodyne, Trandate) Rango de dosis usual, mg/d 125-500 12,5-25 12,5-50 2-4 1,25-2,5 0,5-1,0 2,5-5 0,5-2 20-80 2,5-10 5-10 50-100 50-100 25-50 12,5-50 200-800 Frecuencia diaria 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1-2 1-2 1-2 1-2 2 2
Clase Diurticos de tiazida
Diurticos del asa
Diurticos ahorradores de potasio Bloqueadores de receptor de aldosterona Alfabloqueantes y betabloqueantes combinados
Clase Betabloqueantes
Droga (nombre comercial) Atenolol (Tenormin) Betaxolol (Kerlone) Bisoprolol (Zebeta) Metoprolol (Lopressor) Metoprolol de liberacin prolongada (Toprol XL) Nadolol (Corgard) Propranolol (Inderal) Propranolol de larga accin (Inderal LA) Timolol (Blocadren) Acebutolol (Sectral) Penbutolol (Levatol) Pindolol (genrico) Benazepril (Lotensin) Captopril (Capoten) Enalapril (Vasotec) Fosinopril (Monopril) Lisinopril (Prinivil, Zestril) Moexipril (Univasc) Perindopril (Aceon) Quinapril (Accupril) Ramipril (Altace) Trandolapril (Mavik)
Rango de dosis usual, mg/d 25-100 5-20 2,5-10 50-100 50-100 40-120 40-160 60-180 20-40 200-800 10-40 10-40 10-40 25-100 2.5-40 10-40 10-40 7.5-30 4-8 10-40 2.5-20 1-4
Frecuencia diaria 1 1 1 1-2 1 1 2 1 2 2 1 2 1-2 2 1-2 1 1 1 1-2 1 1 1
Fbloqueantes con actividad simpatomimtica intrnseca
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
REGULACION DE TENSION ARTERIAL
Clase Antagonistas de angiotensina II
Droga (nombre comercial) Candesartan (Atacand) Eprosartan (Tevetan) Irbesartan (Avapro) Losartan (Cozaar) Olmesartan (Benicar) Telmisartan (Micardis) Valsartan (Diovan) Diltiazem de liberacin prolongada (Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac) Diltiazem de liberacin prolongada (Cardizem LA) Verapamil de liberacin inmediata (Calan, Isoptin) Verapamil de larga accin (Calan SR, Isoptin SR) Verapamil-coer (Covera HS, Verelan PM)
Rango de dosis usual, mg/d 8-32 400-800 150-300 2-100 20-40 20-80 80-320 180-420 120-540 80-320 120-360 120-360 2.5-10 2.5-20 2.5-10 60-120 30-60 10-40
Frecuencia diaria 1 1-2 1 1-2 1 1 1 1 1 2 1-2 1 1 1 2 2 1 1
Bloqueadores del canal de calcio no dihidropiridinas
Bloqueadores del canal de calcio dihidropiridinas
Amlodipidina (Norvasc) Felodipina (Plendil) Isradipina (Dynacirc CR) Nicardipina de liberacin sostenida (Cardene SR) Nifepidina de larga accin (Adalat CC, Procardia XL) Nisoldipina (Sular
Clase Alfa1-bloqueantes
Droga (nombre comercial) Doxazosina (Cardura) Prazosina (Minipress) Terazosina (Hytrin) Clonidina (Catapres) Parche de clonidina (Catapress TTS) Metildopa (Aldomet) Reserpina (genrico) Guanfacina (genrico) Hidralazina (Apresoline) Minoxidil (Loniten)
Rango de dosis usual, mg/d 1-16 2-20 1-20 0,1-0,8 0,1-0,3 250-1000 0,05-0,25 0,5-2 25-100 2,5-80
Frecuencia diaria 1 2-3 1-2 2 1 semanal 2 1 2 2 1-2
Alfa2-agonistas centrales y otras drogas de accin central
Vasodilatadores directos
Lograr el control de la presin sangunea en pacientes individuales La mayora de los pacientes que son hipertensos requerirn dos o ms medicamentos antihipertensivos. La adicin de una segunda droga de una clase diferente debe iniciarse cuando el uso de una sola droga en dosis adecuados no logra obtener la meta de presin sangunea. Cuando la presin sangunea es 20/10 mmHg superior a la meta, debe considerarse iniciar la terapia con dos drogas Seguimiento y monitoreo Intervalos aproximados de un mes hasta lograr la meta de presin sangunea Luego de lograr la meta de presin sangunea y estabilizarla, las visitas de seguimiento pueden ser generalmente de intervalos de 3-6 meses. Debe considerarse la terapia con aspirina en dosis baja.
Pruebas clnicas y lineamientos bsicos para indicaciones con Comorbilidad en el uso de drogas Antihipertensivas
CONDICIONES DE ALTO RIESGO CON INDICACIN OBLIGANTE Insuficiencia cardiaca DROGAS RECOMENDADAS Diurtico BB Inhibidor ECA BRA BCC Antag. Aldoste -rona Guas de prctica del ACC/AHA sobre Insuficiencia cardiaca, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES Guas de prctica de la ACC/AHA sobre PostIM,BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE Guas de prctica de NKFADA, UKPDS, ALLHAT Guas de prctica de NKF, Estudio del Captopril, RENAAL, IDNT, REIN, AASK Publicado en www.portalesmedicos.com PROGRESS BASE DE ESTUDIOS CLNICOS
Post-infarto miocardio
Alto riesgo de enfermedad coronaria Diabetes Enfermedad renal crnica Prevencin de ACV recurrente
Consideraciones especiales Obesidad. Sndrome metablico. Hipertrofia ventricular izquierda. Enfermedad arterial perifrica. Hipertensin en ancianos Demencia. Hipertensin en mujeres. Hipertensin en nios y adolescentes. Emergencias y urgencias hipertensivas.

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RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Factores de riesgo cardiovascular

Causas de hipertensin resistente

Causas identificables de la hipertensin

Clasificacin y manejo de la presin sangunea en adultos >18 aos de edad

COMORBILIDAD: Patologa asociada(Cardiopata isqumica-Insuficiencia Cardiaca-Diabetes-IRC-ACV )

Modificaciones en el estilo de vida para manejar la hipotensin

Mantener normal el peso corporal (IMC 18,5-24,9)

Moderacin en el consumo de alcohol

Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin

Optimizar dosis o agregar otras drogas hasta lograr la meta de PS .

Clase Diurticos de tiazida

Diurticos del asa

Diurticos ahorradores de potasio Bloqueadores de receptor de aldosterona Alfabloqueantes y betabloqueantes combinados

Frecuencia diaria 1 1 1 1-2 1 1 2 1 2 2 1 2 1-2 2 1-2 1 1 1 1-2 1 1 1

Fbloqueantes con actividad simpatomimtica intrnseca

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

REGULACION DE TENSION ARTERIAL

Clase Antagonistas de angiotensina II

Frecuencia diaria 1 1-2 1 1-2 1 1 1 1 1 2 1-2 1 1 1 2 2 1 1

Bloqueadores del canal de calcio no dihidropiridinas

Bloqueadores del canal de calcio dihidropiridinas

Frecuencia diaria 1 2-3 1-2 2 1 semanal 2 1 2 2 1-2

Alfa2-agonistas centrales y otras drogas de accin central

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