EMBOLIE PULMONAIRE

Prparation au Concours de Rsidanat 2008-2009

Embolie pulmonaire - Urgence cardiologique: frquente, grave - Migration dans l'arbre artriel pulmonaire d'un embole le plus souvent cruorique responsable d'une oblitration brusque, totale ou partielle, du tronc ou d'une ou plusieurs branches de l'artre pulmonaire.

Point de dpart de lembole?

Lembole provient le plus souvent dun thrombose veineuse profonde des membres infrieurs plus rarement la veine cave infrieure. Les thromboses des veines des membres suprieurs ou du systme veineux intrathoracique suprieur sont rares Exceptionnellement, le thrombus peut provenir des cavits cardiaques droites.

Nature de lembole?
Le plus souvent l'embole est fibrino-cruorique Plus rarement, l'embole est constitu de matriel non cruorique: carcinomateux, graisseux,gazeux, septique, amniotique ou parasitaire.

Facteurs Prdisposant
Facteurs de risque puissants (OR>10)
Fractures Chirurgie gnrale majeure traumatisme svre Lsion de la colonne vrtbrale

Facteurs de risques intermdiaires (OR 2-9)

Chirurgie arthroscopique . Veineuse centrale Chimiothrapie IC chronique, I respiratoire chronique Traitement hormonal substitutif Cancer Contraceptifs oraux AVC + paralysie Grossesse, post partum ATCD de maladie TE Thrombophilie

 Facteurs de risque faibles (OR <2)

Alitement > 3j Immobilit ( long trajet par voiture, avion) Age avanc Chirurgie laparoscopique Obsit Grossesse Varices

Consquences Hmodynamiques

L HTAP
Pr capillaire (PCP normale)
Facteur mcanique : l'obstruction artrielle Facteur humoral : vaso-constriction artriolaire pulmonaire Produits de dgranulation plaquettaire

(histamine, srotonine, prostaglandines vasoconstrictives) ainsi que la thrombine du caillot.

Oblitration artrielle pulmonaire suprieure 30 % du lit vasculaire: HTAP qui n'excde pas 40 mm de mmHg de moyenne sur coeur sain. Sur cardiopathie ou bronchopneumopathie chronique pralables, lHTAP peut atteindre des chiffres beaucoup plus levs.

consquences hmodynamiques
HTAP augmentation aigu de la post charge du VD lvation des pressions de remplissage VD, dilatation VD ICD et chute du dbit cardiaque

Consquences Pulmonaires
L'oblitration vasculaire entraine: dans le territoire embolis un arrt ou une rduction de la perfusion alors que la Ventillation persiste Espace mort Redistribution de la perfusion de la partie embolise vers les trritoires sains effet shunt par anomalie du rapport perfusion/ventillation

DIAGNOSTIC POSITIF
Polymorphysme Clinique Signes non spcifiques Probabilit clinique

Symptmes
Symptmes Dyspne Douleur pleurtique Douleur rtro sternale Toux Syncope Hmoptysie Prvalence 80% 52% 12% 20% 19% 11%

Signes Physiques
Signes Tachypne FR>= 20/mn Tachycardie FC>100/mn Signes de thrombose veineuse profonde Cyanose Fivre Prvalence 70% 26% 15% 11% 7%

Probabilit clinique
Stratification initiale du risque valuation de la probabilit clinique: Scores dvaluation: Geneva rvis Wells

Score GENEVA rvis

Variables
Facteurs prdisposant Age > 65 ans ATCD TV ou EP Chirurgie/ fracture < 1mois Cancer

Points

+1 +3 +2 +2

Symptmes

Points

Douleur MI unilatral

+3

Hmoptysie

+2

Signes cliniques
Frquence cardiaque 75-94 >=95 Douleur Veine profonde la palpation/ dme unilatral

Points
+3 +5 +4

Probabilit clinique Faible Intermdiaire Eleve

Total 0-3 4-10 >=11

Radiographie de thorax
Une RX thorax normale: n'limine pas le diagnostic. La survenue d'une dyspne brutale sans anomalie parenchymateuse ou pleurale doit faire suspecter une EP

Les signes directs de loblitration artrielle:

- A droite: AP oblitre se termine brusquement au lieu de samincir progressivement. -A gauche: AP convexe avec une saillie de larc moyen gauche

Les signes parenchymateux : - Hyper clart pulmonaire - Infarctus pulmonaire - Image ddme pulmonaire. Les signaux pleuraux : - Comblement dun cul de sac pleural - panchement scissural Ascension dune coupole diaphragmatique

L'lectrocardiogramme
ECG normal: 25 % des cas Tachycardie sinusale Dviation axiale droite , aspect S1 Q3 Dviation gauche de la zone de transition Onde S persistante en V5 V6 Bloc incomplet droit transitoire Inversion de l'onde T de V1 V3 Fibrillation ou flutter auriculaires paroxystiques

GAZ DU SANG
une hypoxie, Une hypocapnie Une alcalose respiratoire Une hypoxie < 6o mmHg doit faire considrer l'embolie pulmonaire comme grave. Oblitration d'au moins 50 % du lit vasculaire pulmonaire.

Examens biologiques
D-Dimres - Produits spcifiques de dgradation de la fibrine - Un taux normal de D-Dimres <500 ng/ml permet d'carter le diagnostic de thrombose en volution. - Un taux lev de D-Dimres ne permet pas de l'affirmer. - la sensibilit du dosage est trs leve, mais la spcificit est trs basse.

 Le dosage des enzymes na aucune valeur de

diagnostic +.

Intrt :Taux normal des enzymes de ncrose : CPK, SGOT Troponines: leves en cas de souffrance myocardique

ECHOCARDIOGRAPHIE
Signes indirects - Dilatation des cavits droites ; - HTAP mesure partir de la V max du flux de l IT ou de l IP. - SIV paradoxal - Une chocardiographie normale nlimine pas le diagnostic

Lchocardiographie transoesophagienne?
Permet de dtecter les thrombi dans le tronc de lartre pulmonaire, dans les artres pulmonaires ou dans les cavits droites.

Scintigraphie Pulmonaire
Scintigraphie de perfusion Elle utilise des particules dalbumines marques au techntium 99 injectes par voie veineuse. Elle met en vidence dans les cas les plus nets une absence de perfusion intressant un segment de lobe, un lobe ou mme un poumon

Scintigraphie de perfusion-ventilation Une tude de ventilation par injection IV ou inhalation de Xnon 133 peut complter la scintigraphie de perfusion. En cas d EP, la ventilation des zones non perfuses reste normale. Au contraire, dans les affections pulmonaires, les dfauts de perfusion et de ventilation sont superposables.

Angiographie Pulmonaire
1) Des signes directs : - Lacune intravasculaire - Image damputation: arrt brutal en forme de cupule de lartre. 2) Des signes indirects : - Aspect darbre mort - Diminution ou retard dopacification dans un territoire systmatis

Angioscanner Multibarette
Examen de rfrence Indiqu en cas de Faible probabilit clinique Embolie pulmonaire grave.

lments de Gravit ?

Cliniques :
Insuffisance cardiaque droite aigue Chute de la PAS au dessous de 100mmHg Troubles de la conscience

ECG :
Dviation droite de laxe QRS au-del de +90 Tachycardie sinusale 120 par minute Bloc de branche droit complet persistant

Gazomtrie :

PaO2 < 60mmHg sous O2 Acidose mtabolique

Hmodynamique :

Augmentation de la PAP moyenne > 28mmHg Abaissement de lindex cardiaque < 21/mn/m

Angiographique et scintigraphique

Exclusion de plus de 50% du lit vasculaire pulmonaire

Evolution Complications
- Gurison - Mort subite - Rcidive embolique - Cur pulmonaire chronique: ICD chronique due des embolies pulmonaires rptes.

Conduite tenir immdiate

 TRAITEMENT DURGENCE: USIC++++

O2: 6-12l/mm Sdatifs ( morphine CI dpression des centres respiratoires) Dobutamine 5/kg/m, Dopamine: Collapsus

MOYENS THERAPEUTIQUES
1/Anticoagulants Hparine NF : 500 mg/24h (TCA 2-3 tmoins) HBPM (INNOHEP) Sintron (INR 2-3) pdt 6mois 2/ Thrombolytiques Actilyse, streptokinase..

Traitement chirurgical
Embolectomie Filtre cave (VCI), Clips -Rcidive embolique -CI aux anticoagulants - Embolectomie

INDICATIONS THERAPEUTIQUES ?

Embolie pulmonaire de moyenne importance Hparine relais par antivitamine K Embolie pulmonaire svre ou massive : Thrombolytiques Embolectomie chirurgicale en cas de CI au tt thrombolytique ou en cas dchec de ce traitement.

PREVENTION

Prvention secondaire Traitement correct de lembolie pulmonaire avec une bonne observance du traitement antivitamine K Interruption de la veine cave infrieure en cas de caillot flottant

Prvention primaire Traitement correct des thromboses profondes des membres infrieurs. Prvention des thromboses veineuses