Dr.

Adrian Alejandro Venegas Medina Residente de 1er ao de Medicina Familiar 29 de Septiembre del 2011

La infertilidad es una condicin que afecta al 1520% de las parejas en edad reproductiva. La tasa de fertilidad por ciclo es de alrededor de 20% y la de embarazos acumulados en las parejas con fertilidad probada es aproximadamente del 90% despus de doce meses y del 94% luego de dos aos.

Afecta 10-15 % de la poblacin. 1 de cada 6 o 7 parejas consultan por esterilidad. 50 % de las parejas presentan un factor masculino aislado o asociado a un factor femenino complementario. La incidencia de esta problemtica esta en ascenso (stress, txicos, drogas, etc.)

Infertilidad:
x Incapacidad para reproducirse o procrear ya sea por un mal funcionamiento de rganos sexuales o gametos
x PRIMARIA: Es la imposibilidad de concebir. x SECUNDARIA: Es la incapacidad de concebir posterior a un embarazo previo o a llevar un embarazo a termino.

Esterilidad :

Incapacidad de lograr un embarazo luego de un ao de

bsqueda mediante coitos regulares ( 2-3 veces por semana ) sin utilizar proteccin.

62% femeninas

25% masculinas

8% combinada s (rechazo mocosemen).

5% ESCA.

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OVULACION PERMEABILIDAD TUBARIA ESPERMOGRAMA

INCLUYE EL 80 % DE ETIOLOGIAS

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Factor ovulatorioendocrinolgico Factor uterino y tubo peritoneal Factor cervical Factor masculino Factor coital

Edad (disminucin de la capacidad reproductiva a partir de los 35 aos ). Antecedentes ginecolgicos (menarca, ritmo menstrual, dismenorrea, dispareunia, relaciones sexuales, antecedentes EPI). Antecedentes quirrgicos / clnicos. Antecedentes personales sistmicas e infecciosas). (hbitos, enfermedades

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General Genito-mamario PAP y Colposcopia. Peso y talla (IMC) Estigmas andrognicos ( hirsutismo, acn, alopecia, acantosis nigricans, etc.)

Mujer

Da 10 del ciclo: estradiol, FSH, LH , progesterona, prolactina Exmenes generales en cualquier da: BH, VSG, Glucosa, colesterol,creatininina, Ac. rico, urea, Triglicridos, BT, TP, TPT, Marcadores para Hepatitis, HIV, Rubeola, Chlamydia

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Demostrar si la paciente ovula y cual es su reserva ovrica. Afecta al 30% de las mujeres estriles. Investigar frecuencia y regularidad de los ciclos menstruales. Las mujeres regulares suelen ovular ( hasta un 40 % de las mujeres estriles que refieren ciclos normales tienen anormalidades de los mismos )

Diagnostico de ovulacin
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Caractersticas del moco cervical Progesterona seriada en fase ltea Monitoreo USG TV. Biopsia de endometrio ?

Habitualmente se efecta un monitoreo por USG TV ( das 10 12 del ciclo ) y en das 20 y 22. Se puede agregar biopsia endometrio si es necesario descartar patologa local, junto con fechado endometrial.

Patologa Tiroidea: Hiperprolactinemias: Disfuncion suprarrenal P4

TSH Tpo -T4 libre PROLACTINA DHEAS 17 OH

Insulino Resistencia ( PCO ) TGO Alteraciones ovricas AMH

Insulina

E2 FSH LH -

45% de las causas femeninas responden a esta etiologa. Evaluar antecedentes de EPI, TBC, endometriosis, cirugas previas. Evaluar alteraciones del ciclo para descartar miomatosis uterina y plipos endometriales.

Salpingitis:causa esterilidad en el 13% luego de un primer episodio, 35% despus de dos y 75% despus de tres. Riesgo de Embarazo post-EPI: 1/24 Ectpico

TBC: 20% de esterilidad pases endmicos.

en

Histerosalpingografa Histeroscopa Laparoscopia

Permite evaluar la morfologa y el tamao de la cavidad uterina y de las trompas. Presenta correlacin con la posibilidad de embarazo. 65% de sensibilidad y 83% de especificidad para obstruccin tubaria. Permite considerar un factor adherencial ( con un margen de error de hasta un 50 % ) Es menos invasiva y mas eficiente en cuanto al uso de recursos.

No representa un estudio bsico para el estudio inicial de la pareja estril. Indicada ante una alteracion HSG / ecografca (miomas/plipos/ sinequias ).

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Brinda informacin complementaria Confirma las alteraciones vistas en la HSG No representa un estudio inicial ( depende de los antecedentes y estudios previos ) Permite el diagnostico y tratamiento de diversas patologas (adherencias, endometriosis, etc.) Permite confirmar la permeabilidad tubaria mediante la cromotubacon.

Causa poco frecuente de esterilidad. (no es considerada en los protocolos de la American Fertility) Es de fcil evaluacin. Evala modificaciones del cuello uterino, caractersticas del moco, permeabilidad al pasaje espermtico y alteracin del mecanismo de espermomigracin.

50% de las parejas presentan alteracin aislada o asociada a algn factor femenino.

Debe estudiarse mediante: ` Anamnesis ` Examen fsico ` Espermograma

Evaluar:
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Fertilidad previa Antecedentes enfermedades previas Antecedentes familiares de esterilidad Exposicin qumica y radiante (citostticos, solventes, medicamentos ) Txicos ( drogas , tabaco, alcohol ) Antecedentes quirrgicos (hernias, hidroceles, cistoscopias, etc.) Antecedentes de infecciones y traumatismos Antecedentes de disfuncin erctil

Bsqueda de estigmas de sndromes genticos, distribucin del vello y ginecomastia. Evaluar tamao y consistencia testicular. Descartar patologa vascular (varicocele).

Varn

BH, Glucosa, colesterol, Creatinina, Ac. rico, Triglicridos, BT, Serologa hepatitis y VIH. Esparmatobioscopia (2 repetidos con 15 das de diferencia, con abstinencia de 3-4 das)

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Volumen seminal > a 2 ml Concentracin > a 20 millones N total > a 40 millones Mviles > a 60% Grado A 30% Grado B 20% Grado C 10% Morfologa OSM > 30% Kruger > 14% Clulas redondas <a 1000000/ml Anticuerpos antiespermatozoides en caso de espermograma alterado

Normospermia Oligospermia

Espermograma normal Conc. < 20millones/ml

Astenospermia Movilidad < a 60% Menos de 25% de Ga Teratospermia Azoospermia Morfologia alterada Ausencia de zoides

Ante un estudio normal no es necesario repetirlo. Los caso de azoospermia y oligospermia tienen un valor predictivo absoluto. Los casos subnormales tienen un valor predictivo limitado. Cuando el primer reconfirmados. espermograma es anormal deben ser

En caso de estar aumentadas las clulas redondas no se debe indicar antibiticos hasta solicitar espermocultivo.

TODO LO ANTERIOR ES SOLO UN ENFOQUE INICIAL Y GENERAL DE ESTUDIO EN REPRODUCCION, PUESTO QUE NUMEROSOS FACTORES AGREGADOS

INMUNOLOGICOS GENETICOS METABOLICOS PSICOLOGICOS HEMATOLOGICOS

DEBEN SER CONSIDERADOS EN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS DEL ESTUDIO DE ESTAS PAREJAS

Estimulacin de ovulacin
`

Para estimular la ovulacin, utilizamos diversas drogas como el Citrato de Clomifeno y las Gonadotrofinas. Puede realizarse va oral, o inyectable ya sea intramuscular o subcutnea. Se comienza con la estimulacin entre el 2 y el 5 da de la menstruacin y se realizan siempre controles ecogrficos transvaginales (monitoreo ovulatorio) para evaluar el crecimiento de los folculos ovricos. Una vez que se observan folculos entre 18 y 22 mm., se programan las relaciones sexuales o la inseminacin intrauterina. Las complicaciones de la estimulacin ovrica son el Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica y los Embarazos Mltiples.

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Inseminacin artificial.
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Este procedimiento se realiza en el consultorio del mdico, quien previa colocacin de especulo, atraviesa con la cnula la vagina, y el cervix, introduciendo el semen en el fondo uterino Tipos de inseminacin:
Inseminacin artificial intrauterina Inseminacin cervical Inseminacin heterloga

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Inseminacin artificial.
Hoy en da, se realizan principalmente tres tcnicas de fertilizacin asistida de alta complejidad:
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Fertilizacin In Vitro (FIV) Transferencia intratubaria de Gametas (GIFT) La Inyeccin de un espermatozoide dentro de un vulo (ICSI).

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FIV
Bsicamente consta de 4 etapas:
1.

Estimulacin de la ovulacin, siempre transfiere entre 2 y 3 embriones, con lo que se tendr una buena oportunidad de embarazo con baja posibilidad de embarazo mltiple. Extraccin de los vulos, que se realiza por medio de una USG TV a la que se adapta un sistema de puncin. Inseminacin de los vulos con los espermatozoides, (colocando una cantidad de espermatozoides mviles concentrados junto a los vulos). Estos vulos inseminados se guardan en una estufa de 2 a 5 das hasta que se transforman en embriones.

2.

3.

FIV
4.

Transferencia embrionaria, colocar los embriones dentro del tero de la mujer con una cnula muy fina que se introduce a travs del cuello uterino, va vaginal. Como se aprecia, la Fertilizacin in Vitro, se lleva a cabo totalmente por va vaginal, por lo que no requiere una "operacin " o "ciruga" para ser realizada

Inyeccion de un espermatozoide dentro de un ovulo (ICSI)

`

Los pasos de sta tcnica son similares a los descriptos para la FIV, solo que en lugar de inseminar los vulos con una cantidad de espermatozoides mviles, se elige solo uno y se lo inyecta dentro del vulo, transfiriendo luego los embriones dentro del tero de la mujer.

Transferencia intratubaria de Gametas (GIFT)

`

Es una tcnica mediante la cual se extraen los vulos y se colocan junto con los espermatozoides, en el mismo momento de la extraccin, dentro de las trompas de Falopio. Se realiza a travs de una laparoscopa, y la diferencia fundamental con la FIV o el ICSI es que aqu los embriones se forman en la trompa y no en el laboratorio. Para ste procedimiento se requiere que las trompas estn sanas y el semen no debe tener problemas serios

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 Histerosalpingografia
Laparoscopia Estudio Gentico Estudio Androlgico

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