Manejo Anestsico y Analgsico de la Paciente Obsttrica con Patologa Hipertensiva, HTA crnica, Preeclampsia y Eclampsia, y Sndrome HELLP

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R2 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

Causas de muerte materna directa

1. Tromboembolismo 2. Hemorragia 3. Enfermedad hipertensiva

Definiciones
Hipertensin gestacional: hipertensin que se desarrolla Preeclampsia: hipertensin y proteinuria despus de la semana
20 de gestacin convulsiones despus de la semana 20 de gestacin SIN proteinuria y que resuelve en el postparto

Eclampsia: preeclmptica cuyo compromiso del SNC se traduce en HELLP: preeclmptica con Hemolisis, enzimas hepticas elevadas, y
trombocitopenia

Hipertensin crnica: HTN presente antes de la semana 20 de

gestacin o despus de la semana 12 postparto

Criterios de Preeclampsia

Criterios de Preeclampsia Severa

Epidemiologia
De 2,4/1000 a 5,2/1000: 1. Mujeres mayores en embarazo 2. Embarazos mltiples por tecnicas reproductivas asistidas

Factores de Riesgo

Mas Factores de Riesgo

Factores inmunolgicos
Trofoblasto fetal decidua materna Flujo intervelloso: 12 semanas Segunda invasin trofoblastica: 14-16 semanas Oxido ntrico, prostaciclina Adaptacin a los antgenos paternos por exposicin repetida

Factores genticos 1. Angiotensinogeno 2. Receptor de angiotensina II 3. Mutacin de Factor V de Leiden

Factores endoteliales
Falla en la invasion del lecho vascular uteroplacentario radicales libres Peroxidacin lipidica activa ciclooxigenasa (tromboxano)/ inactiva sintasa de prostaciclina, aumento de endotelina * No vasodilatacin ante estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Calcio
Peroxidacin lipidica disminucin de actividad de Calcio adenosin trifosfatasa aumento permeabilidad al calcio aumento por angiotensina II

Cambios cardiovasculares

Presin arterial

Volumen sanguneo
Volumen sanguneo disminuido disminuida capacitancia venosa CVP y PCWP son normales Riesgo aumentado de edema pulmonar despus de una carga de lquidos

Cambios hemodinmicos

CO aumentado SVR aumentada CO disminuido

Presin coloido-osmotica

Cambios hematolgicos

Hipercoagulabilidad
Activacin de los factores comunes de la cascada de coagulacin (II, V, X) Dmero d = FDP, monmeros de fibrina, plaquetas <100.000

Fibrinlisis Lipoprotena (a) = compite por la plasmina por el sitio de unin a la fibrina

Funcin renal
GFR 25% Proteinuria Cr rara vez >1mg/dl A. rico >5,5mg/dl mortalidad materna y neonatal Oliguria severa <400ml/da

Cambios endocrinos

Normalizacin de la respuesta vascular a angiotensina II

Funcin respiratoria

Edema faringeo-laringeo Edema pulmonar

Funcin heptica

Dolor epigstrico o subcostal = signo ominoso

Cambios neurolgicos

Cefalea, disturbios visuales, hiperreflexia, convulsiones

Profilaxis con aspirina/Ca?

NO

Cuando desembarazar a la gestante?

Cristaloides
2ml/kg/hora (menos en severa preeclampsia)

Coloides?
En pacientes con compromiso renal o cardiopulmonar

Sulfato de Magnesio
4-6 gr en bolo IV durante 20 minutos y continuar 1 gr IV/hora Monitorizar: 1. Reflejos patelares, 2. Frecuencia respiratoria, 3. Gasto urinario *Concentracin teraputica: 5-9mg/dl

Qu hacer en caso de toxicidad por el sulfato de magnesio?

1. Gluconato de calcio 1 gr IV/Cloruro de calcio 300mg 2. Intubar s hay depresin ventilatoria

Dos grandes beneficios del sulfato 1. No deprime los reflejos protectores de va aerea 2. No altera le flujo uteroplacentario

Antihipertensivos

Metas: PAD: 90-105 PAM 105-125mmHg

Cundo IV?

Terapia a corto termino en el manejo de preeclampsia SEVERA

Hidralazina

5 mg IV E/20 min hasta alcanzar 20 mg o produzca taquicardia, nausea, cefalea

Puede asociarse a labetalol 10-20 mg IV nifedipino 10 mg PO

Labetalol
10-20mg IV, doblando la dosis cada 10 minutos hasta una dosis mxima de 220 -300 mg o instaurar una infusin de 2 mg/min
Evitar en asma o ICC Bradicardia, hipotensin, hipoglucemia neonatal

Nitroglicerina Dilucin 50mg/500ml Dosis inicial 0,5-1 g/kg/min y aumentar 0,5 g/kg/min hasta alcanzar el efecto deseado
Siempre hacer expansin de volumen (deprime mas precarga que postcarga)

Nifedipino
10 mg PO y repetir a los 30 minutos s es necesario; posteriormente 10-20 mg cada 3-6 hrs
NO sublingual

Quiere atenuar la respuesta hipertensiva a la laringoscopia en la preeclmptica?

Easy:

esmolol 1mg/kg IV + lidocana 1,5 mg/kg IV

Oliguria

250-500 ml de cristaloides CVC Catter pulmonar: hidratar hasta 12-14 mmHg

HELLP

Criterios diagnsticos 1. Bilirrubina >1,2mg/dl 2. AST >70U/L 3. LDH>600U/L 4. Plaquetas <100.000

Cmo se complica un HELLP?

ACV Paro cardiaco CID Abrupcio de placenta Efusin pleural Falla renal aguda Infeccin de la herida

Sntomas Nausea, vomito, sntomas virales inespecficos Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho * Puede no haber HTN ni trombocitopenia*

Nadir a las 24-48 hrs Ver la tendencia de las plaquetas mas que el numero absoluto

Tratamiento
Parto es el nico tratamiento definitivo *En caso de prematuridad: Dexametasona 10mg IV E12hrs hasta que: 1. BP <150/100 2. Gasto urinario >100ml/hora por dos horas consecutivas (sin diurticos) 3. Plaquetas >100.000 4. LDH comienza a declinar 5. Paciente estable 48 hrs despus parto

Algunos tests

Tiempo de sangrado

NO

Conteo plaquetario 100.000? Cundo transfundir plaquetas? Por debajo de qu nivel de plaquetas me abstengo de realizar un bloqueo neuroaxial?

Tromboelastrografia
Hay correlacin con PT, PTT, tiempo de sangrado, conteo plaquetario? Mejora nuestra habilidad para reducir la incidencia de hematoma epidural despus de un bloqueo neuroaxial?

PFA-100

Predice sangrado quirrgico o riesgo de hematoma epidural?

Sulfato de magnesio
Antagoniza los agonistas adrenrgicos 1 & 2 y angiotensina empeora hipotensin de bloqueos del neuroeje Preferir efedrina

Bloqueo neuro-muscular y sulfato de magnesio

Reducir dosis de relajantes musculares no despolarizantes Succinilcolina: igual dosis

Puedo hacer bloqueo neuroaxial s la paciente recibe sulfato de magnesio?

Si * incremento de tiempo de sangra

Analgesia/anestesia epidural para trabajo de parto y parto

1. 2. 3. 4. 5. Por qu es tan bueno? Mejor mtodo de alivio del dolor Respuesta exagerada al dolor en la pre eclmpticas Reduce niveles de catecolaminas Mejora del flujo intervelloso Gasto cardiaco estable

NO aumenta numero de Cesreas

Hidratar

Cristaloides 10ml/kg

Anestsico local

Bupivacaina 0,125% 3-5 ml en bolo + fentanyl 50100 gr/kg

Hipotensin

Efedrina 5-10 mg

Mantenimiento
Infusin continua: bupivacaina 0,0625% + fentanyl 2gr/ml a 15ml/hora PCEA: bupivacaina 0,125% + fentanyl 2gr/ml a 6ml/hora, bolos de rescate 5ml, lockout 5 min, dosis max/hora 26ml

Anestsico local con epinefrina para la epidural en la preeclmptica?

NO

Silla de montar para parto vaginal en la preeclmptica s no hay epidural?

Anestesia para cesrea en preeclmptica

Cuando poner lnea arterial, CVC, Swan, catter vesical?

Preeclampsia severa bajo anestesia general

General o epidural? He aqu algunas razones

Entonces cuando las intubo?

1. Coagulopatia 2. Stress fetal significativo 3. Abrupcio de placenta 4. Dificultades tecnicas en la anestesia regional

Anestesia espinal cuando?

Preeclampsia leve Trombocitopenia incipiente

Qu pongo?

Bupivacaina 0,75% 1,2-1,6 ml (9-12mg) + fentanyl 10gr + morfina 100150gr

Espinal o epidural para preeclampsia severa?

Cesrea de urgencia

Raqudea o epidural?

Anestesia general en preeclampsia

1. Labetalol 20mg IV e incrementos de 10 hasta alcanzar 1mg/kg en un periodo de 10 min + continuar sulfato de magnesio (NO SUSPENDER) 2. Plasil 10mg IV + Ondansetrn 4mg + dexametasona 4 mg 3. Desnitrogenacin 4. Sellick 5. Propofol 2mg/kg 6. Quelicin 1,5 mg/kg 7. Intubar (tubo 6) 8. Sevofluorane 1% + oxido nitroso 50% + O2 50% 9. Nacimiento 10. Fentanyl 3-5 gr/kg IV 11. Subir oxido nitroso a 66% 12. Morfina 5 mg IV

Hasta cundo sulfato de magnesio?

Eclampsia

Definicin

Convulsiones en el contexto de una preeclampsia sin enfermedad previa que las explique

Factores de riesgo
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nuliparidad Gestacin mltiple Embarazo molar Triploidia HTN o enf. renal pre-existente Historia de pre-eclampsia severa o eclampsia Hidrops fetalis no inmune Lupus eritematoso sistmico

Principales complicaciones maternas

1. Abruptio de placenta 2. CID 3. HELLP 4. Dficits neurolgicos 5. Aspiracin pulmonar 6. Edema pulmonar 7. Paro cardiaco 8. Falla renal aguda

Cul es la va preferida de parto?

Vaginal

El ABC del control de las convulsiones

Cundo cesrea?
1. Estrs fetal 2. Abruptio de placenta 3. Prematuridad extrema con crvix desfavorable 4. Induccin fallida

Analgesia obsttrica en la eclmptica?

Epidural o raqudea en caso de cesrea?

y s el paciente esta inconsciente?

1. Opiode + relajante + intubacin + hiperventilar + halogenado en bajas dosis 2. Transferir a UCI intubado 3. Continuar sulfato de magnesio

Hipertensin crnica

Definicin
Crnica: Presente antes de la semana 20 o persistente mas all de la semana 12 postparto Gestacional: presente despus de la semana 20 de embarazo pero puede progresar a Htcronica o pre-eclampsia

Factores de riesgo para pre-eclampsia sobreagregada

Historia de pre-eclampsia en un embarazo previo Hipertensin crnica por al menos 4 anos Presin diastlica>100 en el embarazo temprano

Se justifica tratar la hipertensin arterial crnica leve?

Cuales son las opciones en los pacientes de alto riesgo?

1. Metildopa 2. Labetalol 3. Diurtico + nifedipino

Analgesia del trabajo de parto

Epidural

Anestesia para cesrea

Raqudea

Postparto

Vigilar PA por 48 hrs Continuar con el mismo rgimen previo al embarazo Evitar IECAs s la madre esta lactando

Never, never, never give up

Winston Churchill, English Leader (1874-1965)

Gracias