PERSALINAN PATOLOGIS (passenger)

Partus Normal : partus spontan presentasi belakang kepala tanpa bantuan alat, tdk melukai ibu dan janin, < 24 jam Distosia : persalinan yang sulit ditandai dengan perjalanan persalinan yang lambat. Sebab : - power - passage - passenger : letak & bentuk janin

Etiologi
Power : Kelainan kontraksi, kekuatan ibu meneran kurang Passage/jalan lahir : abnormalitas dari rongga pelvis , jaringan lunak dari jalan lahir , adanya massa atau neoplasia , lokasi plasenta yang tidak normal Passenger : kelainan letak dan bentuk janin

KELAINAN LETAK & BENTUK JANIN

1. Kelainan letak, presentasi & posisi Posisi oksipitalis posterior persisten Presentasi puncak kepala Presentasi muka Presentasi dahi Presentasi Ganda Letak sungsang Letak lintang

KELAINAN LETAK & BENTUK JANIN

2. Kelainan bentuk janin Pertumbuhan janin yang berlebihan Hidrosefalus Kelainan bentuk lain 3. Prolapsus tali pusat

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Cardinal Movements of labor : Engagement : diameter transversal terbesar dari kepala janin telah melewati pintu atas panggul Descent : penurunan kepala ke dasar panggul Flexion : fleksi kepala janin akibat adanya resistensi dari dasar panggul, dinding pelvis atau serviks

 Internal rotation : perputaran kepala, oksiput ke arah anterior (normal) atau posterior. Dapat tidak terjadi bila janin kecil. Extension : ekstensi kepala yang mengakibatkan oksiput sebagai hipomoklion. Dipengaruhi oleh bentuk pintu bawah panggul (upward & forward) External rotation : perputaran kepala mengikuti sumbu badan. Expulsion (delivery of anterior & posterior shoulder)

Partus Normal

POSISI OKSIPITALIS POSTERIOR

Normal

Posisi oksipitalis posterior persisten

POSISI OKSIPITALIS POSTERIOR

Kepala turun : posisi oksiput di bagian posterior (belakang). umumnya memutar ke depan lahir 5 10% tidak memutar ke depan oksiput posterior persisten. Faktor predisposisi : Jenis panggul : antropoid / android Multiparitas & usia : kelemahan otot dasar panggul Bentuk kepala janin

MEKANISME PERSALINAN & PENANGANAN

Bisa Spontan : lebih lama, kepala lahir menghadap ke simfisis. Ubun-ubun besar sebagai hipomoklion, tidak dapat melakukan fleksi lebih jauh. Kerusakan vagina & perineum luas. Pemantauan lebih ketat, bila kala II lama/ gawat janin EV/EF + episiotomi mediolateral luas. Kepala di dasar panggul UUK melintang (deep transverse arrest) EV/EF

MALPRESENTASI KEPALA
N : kepala fleksi saat melewati rongga panggul. Bila tidak terjadi fleksi defleksi Presentasi puncak kepala Presentasi sinsiput, defleksi ringan Presentasi dahi Bagian paling rendah : dahi, defleksi lebih berat Presentasi muka Bagian paling rendah : muka, defleksi maksimal

PRESENTASI PUNCAK KEPALA

Biasanya sementara belakang kepala Kepala masuk panggul dengan sirkumferensia fronto-oksipitalis Titik perputaran/hipomoklion : glabella

PRESENTASI DAHI
Bagian terendah : dahi Pemeriksaan dalam : teraba sutura frontalis, pangkal hidung & orbita. Mulut & dagu tidak teraba.

PRESENTASI DAHI
Kepala turun dengan sirkumferensia maksilloparietalis Hipomoklion : fossa kanina fleksi 15 % : partus spontan, lama ( Bila panggul luas, janin kecil) Bila panggul normal, janin normal sulit lahir spontan pervaginam sc Angka kematian perinatal 20 % & menyebabkan kerusakan luas pada perineum. Bila kepala blm masuk PAP : perasat Thorn : Bila gagal seksio sesarea

PRESENTASI MUKA
Bagian terendah : muka (Kepala janin defleksi maksimal) , tubuh janin ekstensi. Pemeriksaan dalam : teraba dagu, mulut, hidung & pinggir orbita hati-hati!!! Etiologi : Janin besar Panggul sempit Multiparitas & perut gantung Kelainan bentuk janin (anensefal, dsb) IUFD tidak ada tonus otot pada janin

Dagu anterior : Partus Pervaginam

Dagu posterior : Seksio sesarea

PRESENTASI MUKA
Kepala turun ke PAP dengan SIRKUMFERENSIA TRAKELO-PARIETALIS Hipomoklion : submentum Mento posterior persisten defleksi maksimal. Tidak dapat lahir spontan SEKSIO SESAREA Penanganan : Tentukan ada/tidaknya disproporsi sefalopelvik. Bila dagu di depan dapat ditunggu persalinan spontan, bila dagu di belakang : seksio sesarea. Ekstraksi forceps dilakukan bila kala II > 2 jam.

LETAK SUNGSANG
janin letak memanjang, di bagian bawah kavum uteri : bokong

Macam : Presentasi bokong Ekstensi sendi lutut, kedua kaki terangkat setinggi bahu/kepala janin, teraba hanya bokong Presentasi bokong kaki sempurna Fleksi sendi lutut, teraba bokong & kedua kaki Presentasi bokong kaki tidak sempurna Teraba bokong & hanya salah satu kaki Presentasi kaki Bagian terendah hanya teraba kaki (1 atau 2)

PRES BOKONG

bokong kaki sempurna tidak sempurn

ETIOLOGI
Usia kehamilan Multiparitas Kehamilan multipel Hidramnion Oligohidramnion Hidrosefalus Anensefalus Riwayat persalinan bokong Anomali uterus Tumor pelvis Plasenta previa

DIAGNOSIS
Palpasi : Leopold I : kepala janin teraba di bagian fundus Leopold III & IV : teraba bokong pada bagian bawah Auskultasi : DJJ terdengar di sebelah atas umbilikus ibu. Pemeriksaan dalam : ~ tergantung jenis Teraba sakrum, anus, tuberositas iskium, genitalia eksterna atau kaki. Bedakan dengan presentasi tangan atau presentasi muka !!! Bila klinis meragukan, lakukan pemeriksaan USG

 VT : teraba sakrum , kaki

PENATALAKSANAAN
Saat hamil : VERSI LUAR/VERSI EKSTERNA Prosedur manipulasi eksternal (tangan penolong seluruhnya berada diluar kavum uterus) pada janin dengan presentasi bokong menjadi presentasi kepala pada kehamilan 34 38 minggu, dilakukan di RS. Kontraindikasi : Perdarahan antepartum, antepartum, Hipertensi, Hipertensi, Cacat rahim, Kehamilan ganda, rahim, ganda, Primigravida tua, tua, Insufisiensi plasenta, plasenta, Abnormalitas janin, janin, Oligohidramnion, Oligohidramnion, Extended legs (relatif 0, panggul sempit.

Syarat Versi Luar

1. Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar pintu atas panggul (PAP). 2. Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak obese) dan rileks, agar penolong dpt memegang bag. janin. 3. Janin harus dapat lahir pervaginam. 4. Selaput ketuban harus masih utuh. 5. Pada ibu yang inpartu pembukaan serviks < 4 cm. 6.Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan (sebelum inpartu): - Primigravida 34-36 minggu - Multigravida dpt > 38 minggu.

Prosedur Versi Luar

1. Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah dari PAP 2. Tahap eksenterasi : membawa bagian terendah ke fosa iliaka radius rotasi > pendek 3. Tahap rotasi : memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki. 4. Tahap fiksasi : memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali.

PENATALAKSANAAN
Dalam persalinan : Tentukan ada/tidaknya indikasi seksio sesarea Pantau kemajuan persalinan lebih ketat. Tidak melakukan banyak manipulasi saat bokong lahir bila tidak diperlukan. Penarikan tali pusat untuk mencegah peregangan. Waktu untuk melahirkan bahu & kepala setelah bokong tidak terlalu lama (< 8 menit).

INDIKASI SEKSIO SESAREA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Janin besar Contracted pelvic Hiperekstensi kepala Tidak ada tanda-tanda persalinan pada kehamilan dengan komplikasi (preeklampsia, ketuban pecah dini, dll) Disfungsi uterus Presentasi kaki Riwayat obstetri buruk Permintaan sterilisasi Pertumbuhan janin terhambat (severe IUGR)

MEKANISME PERSALINAN
Bokong :  Bokong masuk rongga & sampai ke dasar panggul putaran paksi dalam ke arah salah satu trokanter fleksi lateral badan mengikuti jalan lahir trokanter belakang melewati perineum bokong & kaki lahir. Bahu :  Putaran paksi luar pada bokong (bahu di bagian atas sedang melewati PAP) putaran paksi dalam bahu bahu belakang melewati perineum bahu lahir. Kepala :  Putaran paksi dalam kepala muka ke posterior suboksiput sebagai hipomoklion lahir dagu, mulut, hidung, dahi & seluruh kepala.

METODE PERSALINAN PERVAGINAM

Persalinan bokong spontan Tidak ada manipulasi apapun, pertolongan persalinan hanya bersifat suportif Ekstraksi bokong parsial (Manual Aid) Persalinan bokong spontan sampai umbilikus, bagian tubuh ke atas dilakukan ekstraksi dengan atau tanpa mengejan. Persalinan dengan ekstraksi bokong total Ekstraksi dilakukan pada seluruh badan

Persalinan bokong spontan : Bracht

Manual aid
Bila terjadi kemacetan bahu & lengan kemungkinan adanya lengan menjungkit / menunjuk
Melahirkan bahu : Klasik : melahirkan lengan belakang dahulu. Mueller : melahirkan bahu & lengan depan dengan ekstraksi Lovset : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik dengan traksi curam ke bawah Melahirkan kepala : Mauriceau Prague terbalik Cunam piper (pada head entrapment)

Klasik : melahirkan lengan belakang

Muller : melahirkan bahu depan

Mauriceau

Komplikasi
Komplikasi persalinan pervaginam : Persalinan terlalu lama after coming head hipoksia janin. Lilitan tali pusat Hiperekstensi kepala Persalinan terlalu dipaksakan trauma karena kompresi atau traksi

Sebab kematian perinatal : Prematuritas, Penanganan persalinan yang tidak sempurna

LETAK LINTANG
Keadaan janin melintang dalam uterus. Etiologi : Multiparitas disertai dinding uterus & perut yang lembek Hidramnion Prematuritas Kelainan panggul.

 Diagnosis : Inspeksi : uterus yang melebar ke samping. Kepala teraba pada satu sisi. Fundus uteri teraba kosong. Pemeriksaan dalam : perabaan bagian terbawah janin. Mekanisme persalinan : tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila janin kecil, mati : lahir spontan konduplikasio korpore Penanganan sebaiknya dengan versi luar lihat kontraindikasi. Bila gagal, lakukan seksio sesarea.

Konduplikasio korpore

PERTUMBUHAN JANIN BERLEBIH

Bayi besar : bila berat > 4 Kg. Faktor predisposisi : diabetes mellitus, postmaturitas, grandemultipara. Diagnosis : pemeriksaan klinis yang baik & benar, bila meragukan lakukan USG. Penanganan : bila ada CPD, pertimbangkan SC (risiko terjadinya distosia bahu).

HIDROSEFALUS
Terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak yang berlebihan. Seringkali disertai spina bifida dan dijumpai pada letak sungsang. Risiko terjadinya ruptura uteri. Diagnosis : Palpasi : Perabaan kepala lebih besar & tidak dapat masuk ke dalam panggul. Pemeriksaan dalam : pelebaran sutura dan tulang kepala yang lunak. Konfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi. Penanganan : sc

KELAINAN BENTUK LAIN

Janin kembar siam.  Torakopagus, pigopagus, omfalopagus, disefalus, sinsefalus, dll. Deteksi pada 16 18 minggu kehamilan. Janin dengan perut besar akibat asites, tumor, dll. Bila berisi cairan lakukan pungsi perut Bila padat seksio sesarea.

Prolapsus tali pusat

Tali pusat berada di samping/melewati bagian terendah janin setelah ketuban pecah Sering pada : pres bokong kaki, pres kaki, letak lintang, bayi kecil, kepala blm masuk PAP VT : teraba tali pusat , berdenyut +/ Tatalaksana : - janin hidup : hipoksia : segera seksio sesarea posisi sujud/ trandelenburg - janin mati : pervaginam

Kesimpulan
Distosia disebabkan 3 faktor (3P):
Power Passenger Passage

Kenali faktor risiko,deteksi dini, dan penatalaksanaan ( kapan merujuk?)