CASE REPORT

OLEH : Click to edit Master subtitle style SHATRIEO

3/5/12

Identitas pasien
Nama Umur : Tn. S : 64 tahun : Laki-laki : Satpam SMA : Islam

Jenis Kelamin Pekerjaan Agama

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Jl. Perum lambang sari permai blok B 214 kec. Tambun selatan 3/5/12

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesa 2011 Tanggal : 25 Juli

Keluhan Utama :

Badan lemas sejak 3 hari SMRS

3/5/12

Seorang laki - laki datang ke UGD RSD Bekasi dengan keluhan badan lemas sejak 3 hari SMRS. Keluhan badan lemas dirasakan setiap hari pada saat kerja berat maupun kerja ringan. Badan lemas juga dirasakan pada saat tidur. Penderita juga pernah jatuh dari motor akibat dari badan lemas yang dialami penderita. Keluhan disertai mual,muntah,nafsu makan 3/5/12

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Karena keluhan tersebut 7 hari SMRS penderita berobat ke puskesmas dan di beri 2 macam obat (nama dan jenis obat tidak diketahui) hanya mengetahui warna yaitu obat pertama warna merah dan obat kedua warna hitam putih, namun karena tidak ada perbaikan penderita berobat ke RSD Bekasi. Pasien pernah minum obatobatan ramuan dari cina.
3/5/12

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini. Penderita tidak pernah mengalami penyakit lain sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga disangkal. Riwayat keluhan yang sama pada lingkungan sekitarnya tidak diketahui.
3/5/12

PEMERIKSAAN KLINIS
Kesadaran Keadaan umum TD Nadi Suhu Pernafasan
3/5/12

: Compos mentis : Sakit sedang : 130/80 mmHg : 80x/menit : 38oC : 20x/menit

Berat/Tinggi badan : 54kg/160 cm

ORGAN TUBUH
KEPALA

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva anemis +/+, skelra ikterik -/Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/Telinga -/: Penekanan tragus -/-, sekret

Mulut : Lidah kotor 3/5/12

Dada : Paru Paru :

Inspeksi:

bentuk dan pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis. Tidak terdapat kelainan kulit Tidak teraba adanya masa ataupun benjolan 3/5/12

Palpasi:

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
3/5/12

Abdomen I : tampak cembung, kelainan kulit tidak ada A : Bising usus (+) normal P : Timpani di seluruh kuadran abdomen, shifting dullness (+) P : Tidak Teraba pembesaran Hepar , NT (-) epigastrium, tes undulasi(+) Extremitas Akral hangat 3/5/12

Anggota Gerak
Lengan Tonus kekuatan Gerakan Refleks Fisiologis (BPR/TPR) Refleks Patologis (H/T) Kanan Normal 5 Bebas + Kiri Normal 5 Bebas + -

Tungkai dan kaki Tonus kekuatan Gerakan Refleks Fisiologis (APR/KPR) Refleks Patologis (B/C)

Kanan Normal 5 Bebas + -

Kiri Normal 5 Bebas + -

3/5/12

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM ( 25 JULI 2011) Haemaglobin Hematokrit LED : 25 : 9400 /mm3 : 89 Leukosit : 5,9 gr/dl : 19,5%

Trombosit : 193.000/mm3 Gula sewaktu

3/5/12

DIAGNOSIS SEMENTARA

Anemia gravis

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Bilirubin indirect dan billirubin direct USG abdomen Albumin/globulin Feces lengkap
3/5/12

HASIL LABORATORIUM tgl 26/7/2011

Bilirubin total 0,2 Bilirubin direct 0,1 Blirubin indirect 0,1 Albumin 4,09 Globulin 1,47 Bilirubin direct dan bilirubin indirect dalam batas normal Albumin dan globulin dalam batas normal 3/5/12

Kesan:

HASIL LABORATORIUM FECES LENGKAP tanggal 29/7/2011

Feces Warna Bentuk Lendir Darah Telur

HASIL hitam lembek - (negatif) - (negatif) - (negatif)

Lain-lain epitel + lekosit 1-2 eritrosit 2-4

3/5/12

DIAGNOSIS KERJA

Anemia gravis Melena ec gastritif erosif

DIAGNOSIS BANDING

Melena ec ulcus duodenum

3/5/12

RENCANA PENATALAKSANAAN

Tanggal 25 juli 2011 Terapi : Rencana tranfusi darah PRC 750 cc Ranitidin 1amp/8jam Metoclorpropamid 1 amp/12 jam

3/5/12

RESUME
Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 3 bulan SMRS. Keluhan badan lemas dirasakan bersifat pada saat kerja berat maupun ringan. Keluhan disertai mual,muntah,nafsu makan menurun,perut kembung,berat badan turun 21 Kg sebelum dirawat dan disertai kaki bengkak. Buang air kecil normal dan buang air besar berdarah. Pasien pernah minum obat-obatan ramuan dari cina.
3/5/12

Pada pemeriksaan fisik di temukan tes shifting dullnes + dan tes undulasi +. Pada pemeriksaan lab ditemukan haemaglobin : 5,9 gr/dl, hematokrit : 19,5%, LED: 25, leukosit : 9400 /mm3 , trombosit : 193.000/mm3 , gula sewaktu : 89. Dari hasil pemeriksaan ananmnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang pasien di diagnosis menderita penyakit Anemia gravis.
3/5/12

 PROGNOSIS

Quo ad vitam

ad bonam ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam Quo ad sanationam :

3/5/12

FOLLOW UP HARIAN

3/5/12

FOLLOW UP Tanggal 26
3/5/12

FOLLOW UP Tanggal 27
3/5/12

FOLLOW UP Tanggal 28
3/5/12

FOLLOW UP Tanggal 29
3/5/12

Hasil laboratorium feces tanggal 29/7/2011 Feces Warna Bentuk Lendir Darah Telur Lain-lain HASIL hitam lembek - (negatif) - (negatif) - (negatif) epitel + lekosit 1-2 eritrosit 2-4

Kesan : melena ec gastritif erosif

A : Anemia gravis Melena ec gastritis erosif Hipertensi P :

3/5/12

Transfusi darah PRC 200 CC

FOLLOW UP Tanggal 30
3/5/12

PENGKAJIAN MASALAH PERMASALAHAN

1. .

Anemia gravis Berdasarkan anamnesis: pasien merasa badan lemas dan nafsu makan menurun

Berdasarkan hasil saat masuk RS tanggal 25-07-2011 Hb : 5,9 g/dl

3/5/12

ANEMIA

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritosit (red mass cells) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer ( penurunan oxygen carrying capacity)

Kriteria anemia menurut WHO (dikutip Kriteria dari Kelompok Hoffbrand AV, et al,2001) anemia
Laki-laki dewasa Wanita dewasa tidak hamil Wanita hamil
3/5/12

<13 g/dl <12 g/dl <11 g/dl

2. Melena ec gastritis erosif

Berdasarkan anamnesis pasien mengeluh BAB berdarah warna hitam Dari hasil laboratorium feces lengkap: Feces Warna Bentuk Lendir Darah Telur
3/5/12

HASIL hitam lembek - (negatif) - (negatif) - (negatif)

Lain-lain epitel + lekosit 1-2 eritrosit 2-4

melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas.

3/5/12

Terima kasih

3/5/12

3/5/12