Guia Clinica de Prescripcionde DP

GUIA CLINICA PARA PRESCRIPCION Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN DP
Cristina Avils Bernardo Alva Grupo de Asesores Clnicos Baxter

Educacin y Desarrollo Clnico
Introduccin
La prescripcin de la Dilisis Peritoneal no
solo
debe
ser
basada
en
Depuracin
semanal de Creatinina y Kt/v

La ultra filtracin es un factor indispensable
para disminuir la morbimortalidad en dilisis peritoneal, evitando complicaciones cardiovasculares
Objetivos de la gua
Unificar criterios de prescripcin basados en
ultrafiltracin
depuracin
de
solutos
pequeos, para mejorar la calidad de vida

del paciente en dilisis peritoneal y disminuir los costos que provoca el alto ndice de hospitalizacin por problemas cardiovasculares originados por retencin
hdrica.
Antecedentes
La dilisis peritoneal ha mantenido una evolucin
constante,
la
prescripcin
basada
en
la
ultrafiltracin
disminuye
las
complicaciones
cardiovasculares, permitiendo una mejor calidad de vida en los pacientes que se integran a los
programas de dilisis peritoneal.
Conceptos
Dilisis Peritoneal.
Procedimiento
teraputico
especializado
que
utiliza como principio fsico-qumico la smosis, difusin y conveccin del agua y solutos entre la
sangre y el lquido peritoneal, a travs de la

membrana peritoneal; se emplea en el tratamiento de la insuficiencia renal
Conceptos
DPA.
Dilisis peritoneal automatizada
Procedimiento teraputico de dilisis que realiza
el paciente o su familiar con una mquina

cicladora para dilisis peritoneal, en su domicilio.
Conceptos
La DPA, consta de dos fases:
Nocturna en donde una mquina cicladora realiza 4 cambios de solucin de dilisis Fase diurna en donde la mquina realiza una ltima infusin de 2000ml que permanece en la cavidad peritoneal hasta que el paciente inicia nuevamente su tratamiento
Conceptos
DPA
El
paciente puede requerir un cambio manual
vespertino, el cual se realizar con bolsa

gemela para :
Mejorar ultrafiltracin
Mejorar depuracin
Administrar antibiticos en caso de peritonitis.
Conceptos
DPCA. dilisis peritoneal continua ambulatoria.
Procedimiento teraputico de dilisis peritoneal que realiza el paciente o su familiar en forma manual en su domicilio.
Se divide el tratamiento en dos fases:
Diurna, en la cual, se realiza tres cambios con 2000ml de solucin de dilisis, con permanencia de 4 horas
aproximadamente.
Fase nocturna con una infusin de 2000ml de solucin de dilisis y permanencia de 8 a 10 horas.
Gua de prescripcin
PUNTOS IMPORTANTES QUE SE DEBEN CONOCER ANTES DE PRESCRIBIR

Peso, Talla y Superficie Corporal
Tipo de Transporte Peritoneal
Para conocer el tipo de transporte peritoneal se pueden realizar:

a) PET convencional, b) PET Corto, c) DATT d) De acuerdo a volumen drenado

Gua de prescripcin
Determinacin de tipo de transporte peritoneal de
acuerdo al volumen drenado:

Es el mtodo ms sencillo y rpido Se infunden 2000 ml de solucin de dilisis al 2.5% en 10 minutos, la cual permanecer en cavidad durante 4 hrs y se drena durante 20 minutos, de acuerdo al volumen drenado se determina el tipo de transporte peritoneal con base en la siguiente tabla:
Tipo de transporte peritoneal

Volumen drenado
1580 2084 ml 2085 2368 ml
2369 2650 ml 2651 3326 ml
Tipo de Transporte peritoneal

Alto Promedio Alto
Promedio Bajo Bajo
RECOMENDACIN: Realizar prueba de Volumen drenado en la 2 sesin de Dilisis Peritoneal Hospitalaria en el 12 Recambio, segn recomendacin y anotar el resultado en el expediente clnico.
Inicio de terapia en DPA

SC < 1.55 m2 SC 1.55 - 1.83 m2 SC > 1.83 m2
(noche) 4 x 2.0L (da) 2.0L
(noche) 4 x 2.5L (da) 2.0L
(noche) 4 x 3.0L (da) 2.0L
Prescripcin Inicial de acuerdo al tipo de transporte peritoneal en DPA

Prescripcin Inicial por tipo de transporte (De acuerdo a volumen de drenado) Alto 10000 12000 ml PA 10000 12000 ml Sin FRR Diuresis < 500 ml 10000 12000 ml PB Con FRR Diuresis > 500 ml 1 sol. 1.5% + 1 sol. 2.5% 1 sol. 1.5% + 2 sol. 2.5% Da Hmedo Bajo Unicamente sol. 1.5% Da Hmedo
1 Bolsa 2.5% + 1 Bolsa 4.25% Da seco Da Hmedo No Mayor de 6 horas 14000 ml
2 Bolsas 2.5% Da Hmedo
14000 ml
2 Bolsas 2.5% Da Hmedo 14000 ml
1 Bolsa 1.5% + 1 Bolsa 2.5% Da Hmedo 14000 ml
2 Bolsas 2.5% + 1 Bolsa 4.25% Da Seco o Da Hmedo No mayor de 6 horas
1.5%+2.5%+4.25% Da Hmedo
3 Bolsas 2.5% Da Hmedo
1 Bolsa 1.5% + 2 Bolsas 2.5% Da Hmedo
Inicio de terapia en DPCA Prescripcin de Volumen

4 Cambios de 2 litros cada uno
Prescripcin Inicial de acuerdo al tipo de transporte peritoneal en DPCA

Prescripcin Inicial por tipo de transporte (De acuerdo al volumen de drenaje) Alto 3 Bolsas 2.5% 1 Bolsa 4.25% Sin FRR Diuresis < 500 ml 4 Bolsas 2.5% PA Con FRR Diuresis > 500 ml 2 Bolsas 1.5% 2 Bolsas 2.5% Sin FRR Diuresis < 500 ml 2 Bolsas 2.5% 2 Bolsas 1.5% PB Con FRR Diuresis > 500 ml 3 Bolsas 1.5% 1 Bolsa 2.5% Bajo 4 Bolsas 1.5%
Actitud del equipo al inicio de la terapia

Tener como objetivo una prescripcin inicial
adecuada
Unificar y difundir los criterios de manejo
Planear el seguimiento a corto, mediano y
largo plazo una vez que se ha iniciado a una

terapia de dilisis ambulatoria
Seguimiento para DPCA y DPA
Evaluacin del paciente:

En DPCA a los 8 y 15 das En DPA cada semana hasta por un mes en cuanto a:

ndice de Dilisis Ultrafiltracin Peso Meta Glucemia si es diabtico

Ajuste de prescripcin de acuerdo al seguimiento

ndice de dilisis: Investigar datos de uremia
Nuseas, vmitos, insomnio, debilidad, disgeusia
Investigar parmetros indirectos del estado de
nutricin
Hematocrito
Albmina
Colesterol
INDICE DE DIALISIS PUNTUACION Insomnio Debilidad 3 SIN PROBLEMAS 2 OCASIONAL 1 FRECUENTE
1 2
3 3
Disgeusia
Anorexia Nausea
2
1 1
2
3 3
Vmito
TOTAL
Hematocrito
2
9
2
16
Albmina Creatinina
INDICE Nombre del que evala ADECUADO 15 - 18 MARGINAL 14 - 10 INADECUADO < 9 PUNTOS
x
Indice de dilisis inadecuado o marginal?

SC < 1.55 m2 SC 1.55-1.83 m2 SC >1.83 m2
(Noche)
4 x 2.5L (Da) 2.0L

O
(Noche)
4 x 3.0L (Da) 2.0L

O
(Noche)
(Da)
4 x 3.0L 2.0L + 2.0L

O
(Noche) (Da)
4 x 2.0L 2.0L + 2.0L
(Noche) (Da)
4 x 2.5L 2.0L + 2.0L
Seguimiento
El paciente debe estar en Peso Meta:

Situacin donde el paciente est sin edema
La presin arterial se encuentra normal
(< 120/80)
JNC VII Arch Int Med Oct 2003
Sin antihipertensivos solo uno

Hay resolucin del dao dependiente de volumen
SEGUIMIENTO
FECHA
17/05/2005
ULTRAFILTRACIN
Tensin Arterial Peso 130/90
56kg
Edema
S/d
Destrostix
110 mg
BALANCE HIDRICO DE 24 HRS

Vol. urinario (A) Ultrafiltrado (B) Liq. Orales ( C) 1000 500
Balance total (A+B-C)
800
Escala de calificacin
PESO META
PUNTUACIN:
1 = Presente 2 = Ausente
Tx. Anti HTA
6 PUNTOS = PESO META 2
3 a 5 PUNTOS - FUERA DE PESO META
Edema
HTA
TOTAL
Conceptos tiles
Ultrafiltracin negativa:
Es la ganancia de lquido a travs del peritoneo. Se manifiesta clnicamente como un volumen de drenaje menor al volumen de infusin
Ultrafiltracin Positiva:
Es la prdida de lquido a travs del peritoneo. Se manifiesta clnicamente como un volumen de drenaje mayor al volumen de infusin
Balance Negativo
Balance Positivo
Paciente fuera de peso meta
Evaluar:
Evaluar:

Prescripcin de la Dilisis
Dieta Apego Edema Funcionalidad del catter
Ultrafiltracin en las fases de la Terapia
Ultrafiltracin
de 24 hrs
Hiperglicemia
PARAMETROS DE EVALUACION
Presin arterial
Elevada
Evaluar diuresis residual

Apego a la dilisis Ingesta de sodio
Ultrafiltracin
Presin arterial elevada?

Evaluacin de la Prescripcin de la dilisis en relacin a la ultrafiltracin
Cuantificar UF en cambio de permanencia prolongada
Cuantificar UF en los ciclos cortos
Si la UF es pobre o negativa Recortar tiempo de permanencia
Si la UF es pobre o negativa Aumentar tonicidad
Aumentar Tonicidad
Presin arterial baja?

ACCIONES
Disminuir o suspender medicamentos antihipertensivos
Aumentar la ingesta de sal

Ingesta libre de lquidos
Si la presin arterial continua baja

Aumentar ingesta de sal a 5 g
Evaluar Ultrafiltracin Valore otras patologas
Presin arterial baja?

Evaluacin de la Prescripcin de la dilisis en relacin a la ultrafiltracin
Cuantificar UF en cambio de permanencia prolongada
Cuantificar UF en los ciclos cortos
Si la UF es excesiva Aumentar tiempo de permanencia
Si la UF es excesiva Disminuir tonicidad
Disminuir Tonicidad
INDICADORES DE DIALISIS ADECUADA

Presin Arterial <120/80 Sin antihipertensivos o solo uno Sin edema
Algunos datos que muestran mejora en el paciente son
Paciente reintegrado a funciones bsicas normales Paciente que realiza ejercicio por lo menos moderado Hematocrito > 33%
Sin datos de uremia

Nasea Vmito Insomnio Debilidad Anorexia
Albmina mayor a 3.5 g/dl
Indicaciones para cambiar a hemodilisis
Retiro de catter por peritonitis bacteriana, mictica y de recada (temporal) Valorar reinstalacin de acceso peritoneal a las 4 semanas y realizar prueba de ultrafiltracin con solucin al 4.25%, 2000ml. Con estancia de 4 hrs
Si drena < 2400 = Falla de UF Si drena >2400 = Cavidad til
Indicaciones para cambiar a hemodilisis

Retiro
de catter de dilisis por peritonitis
por Pseudomonas que no remite al
tratamiento (Transitoria)
Falla
de ultrafiltracin Tipo II (definitiva)
Cavidad
Congelada determinada por
ciruga.
INDICADORES CLNICOS
% de Pacientes con ndice de dilisis adecuado % De pacientes en Peso Meta % De pacientes diabticos con glucemia controlada No. De hospitalizaciones por complicaciones
cardiovasculares y metablicas
No. De consultas incidentales
Conclusiones
Los pacientes con insuficiencia renal crnica que se
integran a programas de dilisis peritoneal, deben ser prescritos desde su ingreso de acuerdo a sus necesidades individuales
Es imprescindible que una vez iniciada la terapia, se
tenga un seguimiento clnico temprano por el

mdico y la enfermera para el ajuste oportuno de la prescripcin
Conclusiones
El conocimiento y la aplicacin de la gua, permite
unificar criterios de prescripcin y seguimiento con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes
Incrementa el tiempo de permanencia en la terapia Incrementa el nmero de pacientes prevalentes en
la terapia
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Twardowski, Z
Peritoneal Equilibration Test Perit Dial Bull 1987; 7 (3): 138 - 147
Khandelwal, M; Kothari, J; Krishanan, M
Volume Expansion and Sodium Balance in Peritoneal Dialysis Patients. Part I: Recent Concepts in Pathogenesis Adv Perit Dial 2003; 19: 37 43
Khandelwal, M; Kothari, J; Krishanan, M
Volume Expansion and Sodium Balance in Peritoneal Dialysis Patients. Part II: Newer insights in Management Adv Perit Dial 2003; 19: 44 52
Gnal, A; Duman, S; zkahya, M
Strict Volume Control Normalizes Hypertension in Peritoneal Dialysis Patients Am Jour Kidney Dis 2002; 37 (3): 588 593
Ates, K; Nergisoglu, G; Keven, K
Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients

Kidney Int 2001; 60: 767 - 776
Gokal, Ram
Fluid Management and Cardiovascular Outcome in Peritoneal Dialysis Patients Seminars in Dialysis 1999; 12 (2): 126 132
Coles, G
Have we underestimated the importance of fluid balance for the survival of PD Patient Perit Dial Int 1997; 17: 321 326
Mailloux, L; Levey, A
Hypertension in Patients with Chronic Renal Failure Am Jour Kidney Dis 1998; 32 (5) Suppl 3: S120 S141
Mujais, S; Nolph, K; Gokal; R; Blake, P; Burkart, J; Coles, G; Kawiaguchi, Y; Kawanishi, H; Korbet, S; Krediet, R; Lindholm, B; Oeropoulos, D; Rippe, B and Selgas, R for the International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Commitee on Ultrafiltraction Management in Peritoneal Dialysis
Evaluation and Management of Ultrafiltration Problems in Peritoneal Dialysys Perit Dial Int 2000; 20 Suppl 4: S5 S21

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Cristina Avils Bernardo Alva Grupo de Asesores Clnicos Baxter

semanal de Creatinina y Kt/v

para disminuir la morbimortalidad en dilisis peritoneal, evitando complicaciones cardiovasculares

Educacin y Desarrollo Clnico

pequeos, para mejorar la calidad de vida

programas de dilisis peritoneal.

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sangre y el lquido peritoneal, a travs de la

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Dilisis peritoneal automatizada

Procedimiento teraputico de dilisis que realiza

el paciente o su familiar con una mquina

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paciente puede requerir un cambio manual

vespertino, el cual se realizar con bolsa

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Se divide el tratamiento en dos fases:

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PUNTOS IMPORTANTES QUE SE DEBEN CONOCER ANTES DE PRESCRIBIR

Peso, Talla y Superficie Corporal

Tipo de Transporte Peritoneal

Para conocer el tipo de transporte peritoneal se pueden realizar:

a) PET convencional, b) PET Corto, c) DATT d) De acuerdo a volumen drenado

acuerdo al volumen drenado:

Educacin y Desarrollo Clnico

Tipo de transporte peritoneal

Tipo de Transporte peritoneal

Inicio de terapia en DPA

(noche) 4 x 2.0L (da) 2.0L

(noche) 4 x 2.5L (da) 2.0L

(noche) 4 x 3.0L (da) 2.0L

Educacin y Desarrollo Clnico

Prescripcin Inicial de acuerdo al tipo de transporte peritoneal en DPA

1 Bolsa 2.5% + 1 Bolsa 4.25% Da seco Da Hmedo No Mayor de 6 horas 14000 ml

2 Bolsas 2.5% Da Hmedo

2 Bolsas 2.5% Da Hmedo 14000 ml

1 Bolsa 1.5% + 1 Bolsa 2.5% Da Hmedo 14000 ml

2 Bolsas 2.5% + 1 Bolsa 4.25% Da Seco o Da Hmedo No mayor de 6 horas

3 Bolsas 2.5% Da Hmedo

1 Bolsa 1.5% + 2 Bolsas 2.5% Da Hmedo

Educacin y Desarrollo Clnico

Inicio de terapia en DPCA Prescripcin de Volumen

Educacin y Desarrollo Clnico

Prescripcin Inicial de acuerdo al tipo de transporte peritoneal en DPCA

Educacin y Desarrollo Clnico

Actitud del equipo al inicio de la terapia

largo plazo una vez que se ha iniciado a una

Seguimiento para DPCA y DPA

Evaluacin del paciente:

ndice de Dilisis Ultrafiltracin Peso Meta Glucemia si es diabtico

Ajuste de prescripcin de acuerdo al seguimiento

Nuseas, vmitos, insomnio, debilidad, disgeusia

Investigar parmetros indirectos del estado de

Educacin y Desarrollo Clnico

INDICE DE DIALISIS PUNTUACION Insomnio Debilidad 3 SIN PROBLEMAS 2 OCASIONAL 1 FRECUENTE

Indice de dilisis inadecuado o marginal?

4 x 2.5L (Da) 2.0L

4 x 3.0L (Da) 2.0L

4 x 3.0L 2.0L + 2.0L

4 x 2.0L 2.0L + 2.0L

4 x 2.5L 2.0L + 2.0L