Morning Report

10 Februari 2025

Supervisor Jaga : dr. Anita Rosari, [Link]-KGer

Tim Jaga
3rd call : dr. Tika Rizki Amelia Matondang
2nd call : dr. Angelina Yuwono/ dr. Cynthia Margaretha
1st call : dr. Maya Diana/ dr. Wahyu Alamsyah/ dr. Ferry
Fhrans
 Identitas Pasien

• Nama : Tn. AR
• Umur : 50 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Pegawai swasta
• Status : Sudah menikah
• MR : 00911777
WAKTU /JAM KEGIATAN URAIAN

8/2/2025 Pasien diterima di Dilakukan Primary survey

03.19 WIB IGD
Airway (A) : Bebas

Breathing (B) : 24 x/menit, SpO2: 93% RA

Circulation (C) : 119/80 mmHg, nadi 115 x/menit, regular.

Disability : GCS 15 (E4V5M6)

 Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas
Telaah:
• Nyeri perut dialami pasien sejak 1 minggu ini dan memberat sejak 1 hari ini hingga menyebabkan pasien
gelisah dan tidak dapat beristirahat sama sekali. Nyeri perut dirasakan pada bagian perut kanan atas. Nyeri
tajam dan bersifat hilang timbul, tidak menjalar, tidak diperberat dengan makanan, posisi atau aktivitas. Nyeri
perut tidak berkurang dengan mengonsumsi obat anti nyeri. Perut dirasakan membesar sejak 1 bulan SMRS
dan semakin membesar sejak 3 hari SMRS. Benjolan pada perut kanan tidak dijumpai.
• Mual tidak dijumpai. Muntah tidak dijumpai. Muntah hitam atau muntah berwarna merah tidak dijumpai.
Riwayat muntah menyembur tidak dijumpai. Riwayat muntah hitam atau merah segar tidak dijumpai.
Penurunan nafsu makan dijumpai sejak 1 bulan ini. Pasien hanya mengkonsumsi 1-2 sendok per hari. Riwayat
penurunan berat badan tidak diketahui.
• Lemas dialami pasien sejak 2 minggu ini. Pusing hoyong tidak dijumpai, keringat dingin tidak dijumpai. Keluhan
perdarahan seperti BAB hitam atau berdarah disangkal, mimisan disangkal, gusi berdarah disangkal, keluhan
bintik merah di kulit disangkal. Riwayat terpapar zat kimia atau pestisida disangkal. Riwayat kuning tidak
dijumpai. Riwayat mengonsumsi obat anti nyeri, jamu-jamuan tidak dijumpai. Riwayat transfusi darah tidak
dijumpai.
• Sesak nafas dijumpai sejak 4 hari ini. Sesak nafas tidak berhubungan dengan aktivitas dan
perubahan posisi. Riwayat napas berbunyi tidak dijumpai. Keluhan nyeri dada dan berdebar-debar
tidak dijumpai. Riwayat tidur menggunakan 2-3 bantal disangkal. Batuk dijumpai sesekali, batuk
berdahak namun dahak sulit dikeluarkan. Riwayat batuk lama tidak dijumpai. Riwayat batuk
berdarah tidak dijumpai. Demam tidak dijumpai. Riwayat demam dijumpai sejak 3 hari ini hilang
timbul. Keringat malam saat ini tidak dijumpai.
• BAK pasien sekitar 800 cc dalam 24 jam, berwarna kuning. BAK berdarah tidak dijumpai. BAK
berpasir tidak dijumpai. BAK disertai dengan nyeri tidak dijumpai.
• Luka pada kedua kaki tidak dijumpai. Kedua kaki bengkak.
• BAB hitam dan BAB cair tidak dijumpai. BAB berdarah tidak dijumpai. Riwayat BAB hitam dijumpai
terakhir sejak 2 hari yang lalu.
• Riwayat DM tipe 2 tidak dijumpai
• Riwayat hipertensi tidak dijumpai.
Anamnesis
▪ Riwayat pasien menderita HCC dan hepatitis B dan selama ini mengonsumsi Lenvima 1x4 mg dan
Entecavir 1x0.5 sejak Juli 2024
▪ Riwayat Penyakit Terdahulu : HCC, Hepatitis B kronik (sejak Juli 2024)
▪ Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
▪ Riwayat Penggunaan Obat : Lenvima 1x4 mg, Entecavir 1x0.5 mg sejak Juli 2024
▪ Riwayat Kebiasaan : -
▪ Riwayat Transfusi berulang : Tidak dijumpai
WAKTU/
JAM URAIAN

03:19 WIB Pemeriksaan Fisik

Kesadaran compos mentis, KU tampak sakit sedang, nadi : 115 x/i, reguler, t/v cukup, frekuensi napas : 24
x/menit, TD : 119/80 mmHg, Suhu : 36.8 0C, SpO2 : 98% on nasal kanul 3 lpm, VAS : 7-8
BB : 60 kg, TB : 165 cm, IMT: 22.04 kg/m2 (normoweight)

Kulit : Pucat (+), jaundice (-)

Kepala : Tidak ada deformitas, benjolan (-), nyeri tekan (-), malar rash (-)
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2 cm/2cm), diameter 2-3 mm,
reflek cahaya (+/+), ptosis (-/-), pseudoptosis (-/-), lagoftalmus (-/-)
Telinga : daun telinga normal, liang telinga normal, membran timpani intact
Hidung : deformitas (-), deviasi (-), nyeri tekan area sinus paranasalis (-), epistaxis (-), sekret (-)
Mulut : mukosa kering (-), ulkus (-), papil lidah atrofi (-), Lidah defek (-), tonsil T1/T1, bibir sianosis (-), faring
hiperemis (-)
Leher : trakea medial, TVJ R+2 cmH2O, massa (-), tiroid : pembesaran (-), nodul (-) thrill (-), pembesaran
KGB (-),
WAKTU/
JAM URAIAN

Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis teraba sejajar LMCS, thrill (-), lifting (-), heaving (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis kanan
Batas jantung kiri LMCS
Batas jantung atas ICS II sinistra
- Auskultasi : auskultasi sambil meraba pulsasi arteri karotis: regular, T1>T2, M1>M2, A2>A1, P2>P1, murmur
(-) dan gallop (-)

Toraks anterior
- Inspeksi : gerakan simetris, lesi (-), pola napas regular, retraksi interkostal (-).
- Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema subkutis (-), nyeri tekan (-), SF kanan = kiri
- Perkusi : sonor (+/+) pada kedua lapangan paru. Batas paru – hati relatif/absolut : ICS V/VI dekstra,
Batas paru – lambung pada ICS VI
- Auskultasi:
- SP : bronkovesikuler (+/+)
- ST : rhonki (+/+), wheezing (-/-)
WAKTU/ KEGIATAN
JAM URAIAN

Toraks posterior
- Inspeksi : benjolan (-), kelainan tulang belakang (-)
- Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema subkutan (-), Stem fremitus kanan = kiri
- Perkusi :
- P1 sonor pada kedua lapang paru
- P2 sonor pada kedua lapang paru
- P3 sonor pada kedua lapang paru
- P4 sonor pada kedua lapang paru
- P5 sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi :
- SP : bronkovesikuler (+/+)
- ST : rhonki (+/+), wheezing (-/-)
WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN

Abdomen :
- Inspeksi : simetris membesar
- Palpasi : H/R/L sulit dinilai, NT hipokondria kanan, undulasi (+)
- Perkusi : shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-/-) pada pinggang
- Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas :
Superior: akral hangat (+), CRT < 2”, edema (-/-), pulse (-), ptekie (-/-), hematom (-/-),
Inferior: akral hangat (+), CRT < 2”, edema (+/+), pulse (-), ptekie (-/-), hematom (-/-)
 Hematologi Lengkap 8/2/25
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin (HGB) g/dl 10.9 12-16

Hematokrit % 28.5 36-47

Leukosit /μl 28.890 4,000-11,000

Trombosit /μl 717.000 150,000-450,000

MCV fL 91 81-99

MCH pg 30 27.0-31.0

MCHC g/dL 35.8 31.0-37.0

Kesan:
Anemia normokrom normositer, Leukositosis, Trombositosis
 Hematologi Lengkap 8/2/25
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan
Hitung Jenis
Neutrofil % 89.7 50.00-70.00
Limfosit % 6.5 20.00-40.00
Monosit % 3.4 2.00-8.00
Eosinofil % 0.4 1.00-3.00
Basofil % 0.0 0.00-1.00

Kesan : Neutrofilia, Limfopenia

 Kimia Klinik 8/2/2025

Jenis Pemeriksaan
Satuan Hasil Rujukan

GDS mg/dL 125 <200

Ureum mg/dL 108 16-49

Kreatinin mg/dL 2.21 0.62-1.1

eGFR 35 mL/menit/1.73 m²

Kesan : AKI stadium II dd CKDG3B (eGFR : 35 mL/menit/1.73 m²)

 Kimia Klinik 8/2/2025

Jenis Pemeriksaan
Satuan Hasil Rujukan

Natrium mmol/L 132 136-146

Kalium mmol/L 6.3 3.5-5.1

Chlorida mmol/L 103 98-106

Kesan : Hiponatremia normoosmolar normovolume, Hiperkalemia

 Kimia Klinik 8/2/25
Jenis Pemeriksaan Satuan Nilai Nilai Rujukan
HST
D-dimer mg/L 3.89 <0.50
Fibrinogen mg/dL 439.3 154.3-397.9
PT 1.08

aPTT 0.9

INR 1.04 0.89-1.13

Albumin mg/dL 3.01 3.5-5
SGOT µ/L 225 5-40
SGPT µ/L 26 7-56
Bilirubin total mg/dL 0.5 0.3-13
Bilirubin
Kesan direk D-dimer, Peningkatan
: Peningkatan mg/dLFibrinogen, Hipoalbuminemia,0.26
Peningkatan SGOT 0.1-0.4
 Analisa Gas Darah 28/1/2025

Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

pH 7.491 7.35-7.45

pCO2 mmHg 26.4 35-45

pO2 mmHg 153.6 83-108

HCO3 mmol/L 20.3 21-28

CO2 Total U/L 13.2

BE mmol/L -1.1 (-2)-(+3)

SpO2 % 99.5 95-98

Kesan : Alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian

 Imunoserologi 2/1/2024
Satuan Hasil Rujukan

HBsAg COI Reaktif Non Reaktif

Imunoserologi 6/12/2024
Satuan Hasil Rujukan

Anti HCV COI Non Reaktif Non Reaktif

Anti HIV (3 Metode)

Anti HIV (Rapid I) Non Reaktif Non Reaktif

EKG (8/2/2025)

Sinus ritme, normoaksis, Gelombang P durasi

0,08 s, QRS Kompleks 0,076s, No prolong QT
interval, Rate 115 bpm, ST-T changes (-) LVH (-)
RVH (-) RAE (-) LAE (-)

Kesan : Sinus Takikardia

CXR PA (8/2/2025)
FOTO TORAKS AP Erect

• Kesan inspirasi cukup

• Trakea letak di tengah
• Jantung kesan tidak membesar.
• Aorta baik, mediastinum superior tidak melebar.
• Trakea di tengah, kedua hilus tidak menebal.
• Tampak infiltrate pada kedua lapangan paru
• Corakan bronkovaskuler baik.
• Sinus kostofrenikus kanan dan kiri curam
• Diafragma baik.
• Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.

Kesimpulan : Pneumonia
USG Bedsite RSUP HAM (8/2/25)
 USG Bedsite RSUP HAM (8/2/25)
Hepar : kesan membesar, permukaan irreguler, tepi tumpul, struktur vena bizzare, tampak nodul
Limpa : kesan membesar
Pankreas : tidak tervisualisasi
Gall bladder : dinding menebal tidak tampak sludge atau batu
Tampak Fluid Collection di abdomen
Ginjal kanan : Gambaran nefritik akut
Ginjal Kiri : dalam batas normal
Paru Kanan : Fluid (-), konsolidasi (+), B line (+), nodul (+)
Paru Kiri : Fluid (-), konsolidasi (+), b line (+), nodul (-)

Kesan :
Hepatocellular Carcinoma
Edema GB Wall
Asites Masif
Gambaran Nefritis Akut Kanan
Metastasis Paru
Pneumonia
CT Scan Liver 3 Fase (1/11/2024)
Kesimpulan
• Hepatosplenomegali dengan HCC tipe diffuse yang melibatkan lobus kanan
dan sebagian lobus kiri dengan multinodular di lobus kiri ukuran beberapa
mm.
• Metastasis paru.
• Asites minimal.
• Kalsifikasi prostat.
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
1. Cancer pain ec Anamnesis Terapi - Keluhan membaik
HCC (BCLC C) Nyeri perut dialami pasien sejak 1 minggu ini dan memberat sejak 1 hari ini - Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam/iv - Monitoring klinis
hingga menyebabkan pasien gelisah dan tidak dapat beristirahat sama sekali., - MST 2x10mg PO
nyeri perut dirasakan pada bagian perut kanan atas. Nyeri tajam dan bersifat
hilang timbul, tidak menjalar, tidak diperberat dengan makanan, posisi atau Rencana
aktivitas. Nyeri perut tidak berkurang dengan mengonsumsi obat anti nyeri. - Pantau VAS
Riwayat HCC dan hepatitis B kronik dengan pengobatan lenvima 1x4 mg dan
entecavir 1x0.5 mg.

Pemeriksaan
Sens : CM
TD : 119/80 mmHg
Frekuensi nadi : 115 x/i
Frekuensi napas : 21 x/menit
Suhu : 36.80C
SpO2 : 98% RA
VAS : 7-8

Abdomen : shifting dullness (+), undulasi (+), nyeri tekan hipokondria kanan (+)

CT scan liver 3 fase 1/11/2024

Hepatosplenomegali dengan HCC tipe diffuse yang melibatkan lobus kanan
dan sebagian lobus kiri dengan multinodular di lobus kiri ukuran beberapa mm.
Metastasis paru.
Asites minimal.
Kalsifikasi prostat.

ECOG : 2 poin
BCLC : stage C
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
2. HCC (BCLC C) Anamnesis Terapi - Keluhan membaik
Nyeri perut dialami pasien sejak 1 minggu ini dan memberat sejak 1 hari ini - Lenvima 1 x 4 mg - Monitoring klinis
hingga menyebabkan pasien gelisah dan tidak dapat beristirahat sama sekali.,
nyeri perut dirasakan pada bagian perut kanan atas. Nyeri tajam dan bersifat Rencana
hilang timbul, tidak menjalar, tidak diperberat dengan makanan, posisi atau - Pantau kondisi klinis pasien
aktivitas. Nyeri perut tidak berkurang dengan mengonsumsi obat anti nyeri.
Riwayat HCC dan hepatitis B kronik dengan pengobatan lenvima 1x4 mg dan
entecavir 1x0.5 mg.

Pemeriksaan
Sens : CM
TD : 119/80 mmHg
Frekuensi nadi : 115 x/i
Frekuensi napas : 24 x/menit
Suhu : 36.80C
SpO2 : 98% RA
VAS : 7-8
BB : 60 kg

Abdomen : shifting dullness (+), undulasi (+), nyeri tekan hipokondria kanan (+)

CT scan liver 3 fase 1/11/2024

Hepatosplenomegali dengan HCC tipe diffuse yang melibatkan lobus kanan
dan sebagian lobus kiri dengan multinodular di lobus kiri ukuran beberapa mm.
Metastasis paru.
Asites minimal.
Kalsifikasi prostat.

ECOG : 2 poin
BCLC : stage C
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
3. Hepatitis B kronik Anamnesis: Terapi - Keluhan membaik
Pasien dengan riwayat menderita hepatitis B kronik dengan pengobatan rutin - Tirah baring - Monitoring klinis dan
entecavir 1x0.5 mg - Diet hati 1700 kkal laboratorium
- Entekavir 1x0.5 mg
Pemeriksaan:
Abdomen: simetris, shifting dullness (+), undulasi (+), nyeri tekan hipokondria
kanan

Lab 6/12/2024
HbsAg: Reaktif

Lab 2/1/2024
Anti HCV: NR; HIV 3 metode: NR
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
3. Asites sirotik Anamnesis Terapi - Keluhan membaik
Perut dirasakan membesar sejak 1 bulan SMRS dan semakin membesar sejak - Furosemide 1x40 mg - Monitoring klinis dan
3 hari SMRS. Benjolan pada perut kanan tidak dijumpai. Riwayat HCC dan - Spironolakton tunda (pasien laboratorium
hepatitis B kronik dengan pengobatan lenvima 1x4 mg dan entecavir 1x0.5 mg hiperkaelmia)

Pemeriksaan Rencana :
Abdomen : simetris, shifting dullness (+), undulasi (+), nyeri tekan hipokondria - USG abdomen
kanan - Tapping asites + Analisa cairan ascites
- Balance cairan per 24 jam

Lab (8/2/2025) :
Hb/Leu/Plt: 10.9/28.890/717.000
Bilirubin total/bilirubin direk: 0.5/0.26
Ur/Cr: 108/2.21 (eGFR: 35 ml/min/1.73 m2)
SGOT/SGPT : 225/26
Albumin : 3.01

Lab 6/12/2024
HbsAg: Reaktif

USG Abdomen 8/2/25

Hepatocellular Carcinoma
Sirosis Hepatis
Edema GB Wall
Asites Masif
Gambaran Nefritis Akut Kanan
Metastasis Paru
Pneumonia

CT scan liver 3 fase 1/11/2024

Hepatosplenomegali dengan HCC tipe diffuse yang melibatkan lobus kanan
dan sebagian lobus kiri dengan multinodular di lobus kiri ukuran beberapa mm.
Metastasis paru.
Asites minimal.
Kalsifikasi prostat.
 TARGET DAN
No MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
4. Pneumonia CAP dd HAP Anamnesis Terapi farmakologi - Keluhan membaik
(CURB-65: 1, PSI 100) Sesak nafas dijumpai sejak 4 hari ini. Sesak nafas tidak - Inf. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV - Monitoring klinis dan
berhubungan dengan aktivitas dan perubahan posisi. - NAC 3x200 mg laboratorium
Riwayat napas berbunyi tidak dijumpai. Keluhan nyeri dada
dan berdebar-debar tidak dijumpai. Riwayat tidur Rencana
menggunakan 2-3 bantal disangkal. Batuk dijumpai - Kultur sputum
sesekali, batuk berdahak namun dahak sulit dikeluarkan.
Riwayat batuk lama tidak dijumpai. Riwayat batuk berdarah
tidak dijumpai. Demam tidak dijumpai. Riwayat demam
dijumpai sejak 3 hari ini hilang timbul. Keringat malam saat
ini tidak dijumpai.

Pemeriksaan
Sens : CM
TD : 119/80 mmHg
Frekuensi nadi : 115 x/i
Frekuensi napas : 24 x/menit
Suhu : 36.80C
SpO2 : 98% on nasal kanul 3 lpm

Thorax
SP: bronkovesikuler (+/+) , ST : ronkhi (+/+)

Hasil lab 8/2/25

Hb/Leu/Plt: 10.9/28.890/717.000
N/L/M: 89.7/6.5/3.4

Rontgen thorax (8/2/2025)

Pneumonia

Skor PSI : 100 poin (Risk Class IV, 8.2-9.3% mortality.

Hospitalization recommended based on risk)
CURB-65: 1
 TARGET DAN
No MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
5 Metastasis paru Anamnesis Rencana - Keluhan membaik
Sesak nafas dijumpai sejak 4 hari ini. Sesak nafas tidak - CT scan thorax iv kontras - Monitoring klinis dan
berhubungan dengan aktivitas dan perubahan posisi. laboratorium
Riwayat napas berbunyi tidak dijumpai. Keluhan nyeri dada
dan berdebar-debar tidak dijumpai. Riwayat tidur
menggunakan 2-3 bantal disangkal. Batuk dijumpai
sesekali, batuk berdahak namun dahak sulit dikeluarkan.
Riwayat batuk lama tidak dijumpai. Riwayat batuk berdarah
tidak dijumpai. Demam tidak dijumpai. Riwayat demam
dijumpai sejak 3 hari ini hilang timbul. Keringat malam saat
ini tidak dijumpai.

Pemeriksaan
Sens : CM
TD : 119/80 mmHg
Frekuensi nadi : 115 x/i
Frekuensi napas : 21 x/menit
Suhu : 36.80C
SpO2 : 98% RA

Thorax
SP: bronkovesikuler (+/+) , ST : ronkhi (+/+)

Rontgen thorax (8/2/2025)

Pneumonia

CT scan liver 3 fase 1/11/2024

Hepatosplenomegali dengan HCC tipe diffuse yang
melibatkan lobus kanan dan sebagian lobus kiri dengan
multinodular di lobus kiri ukuran beberapa mm.
Metastasis paru.
Asites minimal.
Kalsifikasi prostat.
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
6. AKI st III dd CKD G3B Anamnesis Terapi - Keluhan membaik
(eGFR: 35 ml/min/1.73 m2) BAK pasien sekitar 800 cc dalam 24 jam. - Diet ginjal MII 1650 kkal, protein 33 - Monitoring klinis dan tanda-
BAK berdarah tidak dijumpai. gr tanda vital
BAK berpasir tidak dijumpai. - Pantau UOP / 24 jam,
BAK disertai dengan nyeri tidak dijumpai. Rencana target UO 0.5-1
- Cek urinalisa cc/kgbb/jam
Objective: - USG ginjal - RFT / 48 jam
TD : 119/80 mmHg - Hindari obat-obatan nefrotoksik
Frekuensi nadi : 115 x/i
Frekuensi napas : 21 x/menit
Suhu : 36.80C
SpO2 : 98% RA

Produksi urin 7/2/25 :

Laboratorium (8/2/2025)
Hb/Leu/Plt: 10.9/28.890/717.000
MCV/MCH/MCHC : 91/30/25.8
Ur/Cr: 108/2.21 (eGFR: 35 ml/min/1.73 m2)
Na/K: 132/6.3
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
7 Anemia normokrom Anamnesis Terapi - Keluhan membaik
normositer ec penyakit kronis Lemas dialami pasien sejak 2 minggu ini. - Atasi penyakit dasar - Monitoring klinis dan
dd perdarahan Pusing hoyong tidak dijumpai, keringat dingin tidak dijumpai. laboratorium
Keluhan perdarahan seperti BAB hitam atau berdarah disangkal, Rencana
mimisan disangkal, gusi berdarah disangkal, keluhan bintik merah di - Cek Retikulosit
kulit disangkal. - Cek Morfologi Darah Tepi
Riwayat terpapar zat kimia atau pestisida disangkal. - Feses rutin dan benzidine test
Riwayat kuning tidak dijumpai.
Riwayat transfusi darah tidak dijumpai.

Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+)

Laboratorium (8/2/2025)
Hb/Leu/Plt: 10.9/28.890/717.000
MCV/MCH/MCHC : 91/30/25.8
Ur/Cr: 108/2.21 (eGFR: 35 ml/min/1.73 m2)
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
8. Hiponatremia Anamnesis Farmakologi: - Keluhan membaik
normoosmolar Mual tidak dijumpai. Muntah tidak dijumpai. Muntah - IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i - Monitoring klinis dan
normovolume (132) hitam atau muntah berwarna merah tidak dijumpai. tanda-tanda vital
Riwayat muntah menyembur tidak dijumpai. Riwayat Rencana
muntah hitam atau merah segar tidak dijumpai. - Pemeriksaan natrium serum
Penurunan nafsu makan dijumpai sejak 1 bulan ini.
Pasien hanya mengkonsumsi 1-2 sendok per hari.
Riwayat penurunan berat badan tidak diketahui.

Pemeriksaan Penunjang
Lab (8/2/25)
Natrium: 132
Osmolaritas: 288.94 mosmol/l
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
9. Hiperkalemia (6.3) Anamnesis: Farmakologi: - Keluhan membaik
Mual tidak dijumpai. Muntah tidak dijumpai. Muntah - Diet rendah kalium - Monitoring klinis dan
hitam atau muntah berwarna merah tidak dijumpai. - Injeksi ca glukonas 1 amp tanda-tanda vital
Riwayat muntah menyembur tidak dijumpai. Riwayat - Injeksi insulin rapid 10 unit +D40% IV - Target K < 5.5
muntah hitam atau merah segar tidak dijumpai.
Penurunan nafsu makan dijumpai sejak 1 bulan ini. Rencana:
Pasien hanya mengkonsumsi 1-2 sendok per hari. - Pemeriksaan kalium serum setelah 1-2 jam
Riwayat penurunan berat badan tidak diketahui. pemberian D40% + insulin
- EKG serial
Pemeriksaan Penunjang
Lab (8/2/25)
Kalium: 6.3
EKG : tidak dijumpai T tall
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
10. Hipoalbuminemia ec Anamnesis: Farmakologi - Keluhan membaik
chronic liver disease dd/ Mual tidak dijumpai. Muntah tidak dijumpai. Muntah - Diet ekstra putih telur 6 butir/hari - Monitoring klinis dan
low intake (3.01) hitam atau muntah berwarna merah tidak dijumpai. tanda-tanda vital
Riwayat muntah menyembur tidak dijumpai. Riwayat Rencana
muntah hitam atau merah segar tidak dijumpai. - Konsul gizi
Penurunan nafsu makan dijumpai sejak 1 bulan ini.
Pasien hanya mengkonsumsi 1-2 sendok per hari.
Riwayat penurunan berat badan tidak diketahui. Kedua
kaki bengkak

Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas inferior : edema +/+

Pemeriksaan Penunjang
Lab (8/2/25)
Albumin : 3.01
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
11 Post PSMBA Anamnesis: Rencana - Keluhan membaik
- Pemeriksaan feses rutin dan benzidine test - Monitoring klinis dan
tanda-tanda vital
• BAB hitam dan BAB berdarah saat ini tidak - Pantau tanda-tanda
perdarahan
dijumpai.
• Riwayat BAB hitam dijumpai terakhir sejak 2 hari
SMRS
Pemeriksaan fisik :
- Rectal toucher → pasien menolak dilakukan
RT
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
12 High Risk Trombosis Pemeriksaan Penunjang: Rencana - Keluhan membaik
Trombosis reaktif dd - Atasi penyakit dasar - Monitoring klinis dan
esensial Khorana Score 0 tanda-tanda vital
HASBLED - Pantau tanda-tanda
perdarahan
D-dimer: 3.89 mg/L
Fibrinogen: 439.3 mg/dL
Trombosit: 717.000 /μl
TERIMA KASIH