Enfermedad diarreica aguda

Dra. Elsa Garca Guevara Residente 3er ao Med. Fam. Tutor: Dra. Pamela Rojas

OBJETIVOS

Al final de la reunin habremos:

Revisado el enfrentamiento de las enfermedades diarreicas agudas (EDA) con y sin deshidratacin. Discutido la efectividad de los diferentes medicamentos empleados para el tratamiento. Conocido la situacin actual de la vacuna para Rotavirus.

EDA

Aumento en la cantidad de agua, frecuencia y volumen de las deposiciones

Aguda: 3 14 das (4-7) Prolongada: 14 10 das Crnica: > 30 das

Sndrome disentrico: mucosidades y sangre.

Historia natural

Prevalencia:

A menor edad del nio, existe mayor suceptibilidad de deshidratacin. Enfermedad estacional (meses de calor) Lactancia materna factor protector
RR para diarrea 2 3,2 RR hasta 20 si se compara LME vs leches artificiales

1 a 3 episodios/ao en los 3 primeros aos de vida.

Manual de Gastroenterologa. Universidad Catlica. E Guiraldes Lawrence M. Gartner, MD, Linda Sue Black, MD, Antoinette P. Eaton, MD, et al. (Dec. 1997) Breastfeading and the use of Human Milk.AAP Vol. 100 N6.

ETIOLOGA

Causa infecciosa
Bacteriana Viral Parasitaria

Trasgresin alimentaria Intolerancia diettica Causas extradigestivas

OMA, ITU, neumonia

Tabla 2.1: Etiologas de Diarrea Aguda Infantil en Chile

A. Agentes ms frecuentemente aislados: 1- Rotavirus * (30 50%) 2- Escherichia coli enteropatgena (ECEP) * (10 40%) 3- Campylobacter jejuni 4- Shigell sp 5- Salmonell sp 6- Cryptosporidium sp 7- Escherichia coli enterotoxignica (ECET) Agentes aislados con menos frecuencia: 1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) 2- Giardia lamblia 3- Entamoeba histolytica 4- Yersinia enterocolitica 5- Adenovirus entricos 6- Virus Norwalk (*) patgenos ms frecuentemente aislados en nios hospitalizados con diarrea agua
Prado V, O'Ryan ML.: Acute gastroenteritis in Latin America. Infect Dis Clin North Am. 1994; 8:77-106.

Enfrentamiento
Evaluar grado de deshidratacin
(signos clnicos) Leve Moderada Grave Plan de hidratacin

(signos clnicos)
Plan A Plan B Plan C

Tratamiento farmacolgico

No se recomienda

Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.

HIDRATACION
Deshidratacin leve
(sin signos clnicos)

Deshidratacin moderada (signos

clnicos)

SRO 50 100ml luego de cada deposicin alterada SRO 75ml/kg en 4 horas Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 hora 70ml/kg en 2-5 hrs.

Deshidratacin grave
(shock, no puede beber)

Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

Lactato o Solucin salina?

LACTATO RINGER Solucin isotnica Na Cl K Ca Lactato 130 mEq/L 109 mEq/L 4 mEq/L 3 mEq/L 28mEq/L Solucin Salina 0.9% Solucin hipertnica Na Cl K Ca Lactato 154 mEq/L 154 mEq/L 0 mEq/L 0 mEq/L 0mEq/L

PH

6.7

PH

5.7

Resultados de la bsqueda: 0

Qu solucin es adecuada para la hidratacin oral?

Composicin de la Solucin de Rehidratacin oral de la OMS

Tabla 2.5

Composicin de la Solucin de Rehidratacin ReHsal 60

Tabla 2.5

Componente s Sodio Potasio Cloruros Citrato Glucosa

g/l

mEq/l 60 90 20 80 30

Componente s Sodio Potasio Cloruros Citrato Glucosa

g/l

mEq/l 60 20 50 30

20

111

20

111

Rice-based oral rehydration solution for treating diarrhoea. Review

The Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Library, Copyright 2006, The Cochrane Collaboration Volume (1), 2006,

Evaluar los efectos de la hidratacin oral con SRO ms base de arroz vs hidratacin con SRO ms base glucosa en el tratamiento de las diarreas acuosas.
Incluyeron 22 RCTs (1966-2004) Nios y adultos

En pacientes con diarrea por clera, el uso de SRO con arroz redujo en forma importante el volumen y nmero de deposiciones en las primeras 24 hrs. El promedio de deposiciones fue reducido en 51ml/kg
DR -51.07 (95%CI -65.8, -36.2)

En pacientes con diarrea no-clera, la reduccin de deposiciones fu menos significativa

4 ml/kg del peso corporal
DR -4.29 (95%CI -9.36, 0.78)

Conclusin
El SRO con arroz es efectivo en reducir las deposiciones en pacientes con diarrea por clera, sin embargo este efecto no aparece en nios con diarrea de otra etiologa.

MEDICAMENTOS

Antidiarreicos

Loperamida Probiticos:
Lactobacillus Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus

Reconstituyentes de la flora.

Antiemticos
Metoclopramida Ondasentron

Antibiticos* Espasmolticos

Cul es la efectividad de los antidiarreicos para disminuir las diarreas?

Cul es la seguridad con la que se pueden indicar?

Loperamida

Es un anlogo de los opiceos, pero sin efectos analgsicos Interfiere con el peristaltismo actuando directamente a nivel muscular. Dosis:

Inicial: <5 aos: 1mg - >5 aos: 2mg Mantenimiento: 0.1 mg/kg luego de cada deposicin Comprimidos = 2mg Gotas: 1ml = 2mg

Presentacin:

Bsqueda

Trminos:

Loperamide Loperamide/placebo Diarrhoea/loperamide All child 0-18 RCT

Limitacin:

Medline, Cochrane 3 RCTs

Clin Pediatr. 1999 Aliment Pharmacol Ther. 1995 J Infect. 1986

A multicenter randomized controlled trial of a liquid loperamide product vs placebo in the treatment of acute diarrhoea in children

Kaplan MA, Prior MJ, Mckonly KI, DuPont HL, Temple AR, Nelson EB.USA. Clin Pediatr.1999 Oct;38 (10):579-91

13 Centros de salud USA y Mxico

N = 258 (2 11 aos)
Loperamida n=128 Placebo n=130

Diarrea aguda no especfica de 48hrs de evolucin. PRIMARIO

Tiempo entre 1ra dosis y ltima deposicin alterada. Tiempo entre 1ra dosis y la 1ra deposicin Nmero total de deposiciones en 48 hrs. Secundario Dolor abdominal vmitos y fiebre

OUTCOME

Tiempo desde la primera dosis a la ltima deposicin alterada. Loperamida 18 hrs vs 26.8 hrs (p= 0.0017) Tiempo entre 1ra dosis y 1ra deposicin alterada. Loperamida 4.3 hrs vs 3 hrs (p= 0.0023).

Nmero de deposiciones en 48 hrs. Loperamida 3.09 vs 4.09 (p= 0.0025) Fue ms significativo en perodo 0 8 hrs No hubo diferencia significativa de efectos adversos (p= 0.048)

Conclusin
Loperamida es bien tolerada y efectiva para acortar la duracin de las deposiciones y severidad de los sntomas en diarrea aguda en nios de 2 a 11 aos.

Prebiticos y probiticos

PREBITICOS Ingrediente alimenticio no digeribles y que estimula el crecimiento de las bacterias en el colon Son oligo y polisacridos, almidones resistentes. (ajo, cebolla).

PROBITICOS Microorganismos vivientes que ingeridos en ciertas cantidades ejercen efecto benfico en la flora intestinal Lactobacillus, Saccharomyces boulardii

Prebiticos y probiticos: efectos e implicaciones en la fisiologa de la nutricin.. www.nutrar.com Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int Food Microbiol 1998;39:237-8.Delzenne NM, Roberfroid MB. Physiological effects of non-digestible oligosaccharides. Lebensm Wiss Technol 1994;27:1-6

Probiotics for treating infectious diarrhoea

SJ Allen, B Okoko, E Martnez, G Gregorio, LF Dans.

The Cochrane Database of Systematic Reviews.

2006 Issue 1

RCTs: probiticos vs placebo o no probiticos 23 RCTs (n= 1917) Nios y adultos. Reducen riesgo de diarrea a 3 das. RR 0.66 (95%CI 0.5 - 0.7) Promedio de duracin de diarrea 30.48 hrs. (95%CI 18.5 - 42.4)

Los probiticos conjuntamente con la terapia de rehidratacin oral son tiles en el tratamiento de la gastroenteritis aguda para acortar la duracin de las diarreas.

Antiemticos

Existen trabajos publicados RCTs respecto al beneficio de los antiemticos en las gastroenteritis en nios, particularmente con ondansentron, sin embargo son trabajos con n pequeos.

Ondansetron decrease vomiting associated with acute gastroenteritis: A randomized, controlled trial Pediatrics. Vol 109 No. 4 April 2002.

A randomized clinical trial comparing oral ondansetron with placebo in children with vomiting from acute gastroenteritis Annals of Emergency Medicine. Journal of Aamerica College of Emergency Physicians. Abril 2002

Antiemticos

Actualmente se encuentra en protocolo una revisin sistemtica para evaluar la efectividad de los antiemticos en las gastroenteritis en nios y adolescentes.

Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. (Protocol) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4.

Se usan medicamentos antidiarreicos en la prctica peditrica??

Treatment of acute diarrhoea: prescription patterns by private practice pediatricians

Uhlen S, Touersel F, Gottrand F; Association francaise de pediatric ambulatorie. Arch Pediatr. 2004 Aug;11(8):903-7

N = 2907 pediatras. Porcentaje de respuesta de 22%

63% 47% 66% 97%

prescribieron SRO cambi la frmula de leche indic rgimen prescribi al menos un medicamento
Lactobacillus (63%) Saccharomyces boulardii (62%) Loperamida (30%)

Costos

Loperamida 2mg:
Caja 6 comp (Lab. Chile). = $ 160 Gotas 1ml (2mg) = $1200

Probiticos:
Chamito (6) = $ 800 Uno al da (4) = $ 840 Perenteryl = $1500

Prevencin
Vacuna

Safety and Efficacy of an attenuated Vaccine against severe Rotavirus gastroenteritis

Ruiz G, Perez I, Velzques R, Vergara R, ORyan M, The New Engl J Jan 2006, vol 354:11-22

Vacuna HRV

RCT doble ciego (fase III) N= 63.225 (2 4 meses) 11 pases latinoamericanos y Finlandia Vacuna humana de virus atenuado (Rotarix GlaxoSmithKline). Administracin por va oral en 2 dosis A partir de las 6 semanas de vida
Agosto 2003 - Marzo 2004

Eficacia acumulada del primer episodio de gastroenteritis severa

La eficacia de la vacuna asociada a hospitalizacin por gastroenteritis es de 85% (p= 0.001)

Su uso no se asocia a mayor riesgo de invaginacin intestinal RD -0.32 (95%CI -2.91 a 2,18) (p=0.78)

Conclusiones

Las diarreas en los nios son ocasionadas mayormente por agentes virales, dentro de ellos el rotavirus (30 50%)
Est demostrada la efectividad del uso de las sales de rehidratacin oral, sin embargo aquellas con base de arroz son solo efectivas en las diarreas secretoras (clera), pero no son mejores que el SRO con glucosa en las no secretoras (rotavirus)

Conclusiones

Ciertos medicamentos antidiarreicos han demostrado tener eficacia estadsticamente significativa (loperamida), pero aparentemente con poca significancia clnica. Los probiticos han mostrado ser eficaces en acortar el tiempo de duracin de las diarreas. Est disponible en el mercado la vacuna para prevenir rotavirus, parece ser bastante segura, con una eficacia de proteccin 85% , alto costo.

GRACIAS