FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA II

CAROLINA RA MOLINA Laboratorio Hematologa Adultos carolinarua@medicina.udea.edu.co

HEMOSTASIA SECUNDARIA
La coagulacin es una modificacin del estado fsico de la sangre y consiste en el paso de un estado liquido a un estado de gel. Esta transformacin es debida a la modificacin de una protena plasmtica soluble, el fibringeno, que se transforma en una red de fibrina insoluble. Este proceso es llamado HEMOSTASIA SECUNDARIA

HEMOSTASIA SECUNDARIA
Casi simultneamente a la formacin del tapn hemosttico primario, se pone en marcha el proceso de coagulacin dependiente de las protena plasmticas (factores). Factores de la coagulacin: Son protenas que se encuentran como cimgenos inactivos La mayora se sintetizan en el hgado y se secretan a la sangre

Reaccin en cascada
Se activan y transforman en enzimas con actividad serin Proteasa

FACTORES DE LA COAGULACIN
Factor I II Nombre Fibringeno Protrombina Forma activa Fibrina Trombina Caractersticas Sntesis heptica. Sensible a la Trombina Sntesis heptica. Vit. K dependiente

III
IV V

Tromboplastina (Factor Tisular)

Calcio Proacelerina, Factor lbil Proconvertina Antihemoflico Factor Christmas

Cofactor
Cofactor Cofactor

Sntesis endotelio

Sntesis heptica. Sensible a la Trombina Sntesis heptica. Vit. K dependiente Sensible a la trombina Sntesis heptica. Vit. K dependiente

VII VIII IX

Serinproteasa Cofactor Serinproteasa

FACTORES DE LA COAGULACIN
FACTOR X NOMBRE Factor Stuart Factor Hegeman Estabilizador de la fibrina Factor Fletcher FORMA ACTIVA Serinproteasa CARACTERISTICAS Sntesis heptica. Vit. K dependiente

XI
XII XIII Precalicrei na CAPM Antitrombi na III Protena C Protena S Cofactor de PC

Serinproteasa
Serinproteasa Transglutaminas a Serinproteasa Cofactor Inhibidor de proteasa Antifibrinoltico Antifibrinoltico

Factor de Contacto
Factor de Contacto Sensible a la trombina Factor de Contacto Sntesis heptica

Vitamino K dependiente Vitamino K dependiente

FACTORES DE LA COAGULACIN

La mayora de los factores de coagulacin se sintetizan en el hgado

Algunos requieren de vitamina K, para unirse los fosfolpidos plaquetarios II,VII,IX,X,PC y PS
Vit. K dependientes

FACTORES DE LA COAGULACIN

Vit K Ingesta Metabolismo Flora Intestinal

1. Ingesta Insuficiente (nios) 2. Falta de Flora intestinal (TTO prolongado con AB) 3. Defecto en la absorcin

Enfermedades Hepticas

Sntesis de factores de coagulacin Sntesis de protenas inhibidoras Sntesis de plasmingeno fibrinoltico Sitio de eliminacin de factores activados

META DEL SITEMA DE LA COAGULACION

Generar Trombina, Para que esta enzima produzca fibrina a partir del fibringeno La trombina, a su vez, se produce a partir de la protrombina (factor II) Esta reaccin se da por dos vas
Va extrnseca

Va intrnseca

VIA EXTRINSECA
Se activa cuando la sangre entra en contacto con los tejidos. El Factor III (Tisular) se encuentra fuera de circulacin y entra en contacto con el factor VII (Circulante)

Convierte rpidamente la Protrombina en trombina

Protrombinasa

Xa Ca++ Va F. plaque.

Esta conformada por los factores III y VII y los comunes ( X,V,II y I)

VIA EXTRINSECA
Endotelio Daado F III
V I A

Protrombinasa Xa Ca++ Va F. pla. V I A C O M U N Fibrina F XIII

F VII
F VIIa

E X T R I N S E C A

Fosfolpidos Ca++

F. II o protrombina

Trombina

F I o Fibringeno

VIA EXTRINSECA
A diferencia de la extrnseca, esta se puede activar por diferentes mecanismos: In vivo por contacto con cargas negativas o endotoxinas In vitro por asociacin con vidrio, caoln, dextrn, etc. Esta conformada por: Precalicreina, CAPM, XII,IX VIII y los comunes (X,V,II,I)

VA INTRNSECA
V I A I N T R I N S E C A Dao en la pared vascular

F XII Tenasa
FXIIa - Colgeno CAPM
FXI Ca++

Prek

Calicrenas

FXIa

F IX

F IXa FX FVIII Fosf. Ca++

Xa Ca++ Va F. pla.

V I A C O M U N

F. II o protrombina

Trombina

F I o Fibringeno

Fibrina F XIII

VA INTRNSECA
El Factor XII puede ser activado y luego convertir las Precalicrena en Calicrena y el F XI en XIa. El F IX puede ser activado independientemente por otros factores de contacto, lo que explica la ausencia de manifestaciones hemorrgicas en pacientes con deficiencia de F XII, PreK y CAPM

 Cual es la enzima que se genera en la cascada de la coagulacin?

LA TROMBINA
Enzima que se genera al final del proceso de coagulacin, con capacidad de convertir una protena soluble, el Fibringeno (FI) en una protena insoluble, la Fibrina.

INHIBIDORES NATURALES DE LA COAGULACIN

Son un grupo de protenas necesarias para el balance hemosttico, regulando la produccin de TROMBINA.
Antitrombina III (ATIII), la Protena C y la Protena S.

SU DEFIECIENCIA CURSA CON EVENTOS TROMBOTICOS

INHIBIDORES NATURALES DE LA COAGULACIN

Antitrombina III (ATIII)
Sntesis en el hgado Inhibe la trombina y tambin los factores XIIa, XIa y Xa. Deficiencias naturales: hereditaria Deficiencias secundarias : Tto con Heparina , dao heptico, etc.

Protena C (PC)

Origen heptico, dependiente de vit K. Se activa por la unin de la trombina a la trombomodulina Se une a la PS e inactiva los factores Va y VIIIa.

Protena S (PS)

Origen heptico, dependiente de vit K Cofactor de la Protena C

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

Pruebas de Tamizaje Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo de Tromboplastina Parcial activada (TTPa) Tiempo de Trombina (TT) Correcciones con plasma normal.

Pruebas especializadas Dosificacin de factores Evaluacin cualitativa del FXIII

TIEMPO DE PROTROMBINA
Evala la va Extrnseca. Determina el tiempo que tarda el coagulo en formarse, refleja la actividad del factor VII y los comunes X, V, II, I

PPP

Tromboplastina Tisular (Factor III)

TIEMPO DE PROTROMBINA

SE PROLONGA CUANDO
Deficiencia de factor VII Inhibidor (anticuerpo) contra el F VII (adquirida) Fibringeno en bajas concentraciones Deficiencia de los factores de la va comn. Se afecta en la anticoagulacin oral til en el seguimiento de la terapia con anticoagulacin oral (INR)

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA TTPA

Evala la va intrnseca de la coagulacin. Es sensible a la anormalidad de los factores XII,XI,IX y VIII y a la va comn X,V,II,I.
PPP

Fosfolpidos

Ca++

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA TTPA

SE PROLONGA CUANDO
Existe deficiencia de uno o mas factores de la coagulacin como: XII,XI,IX,VIII. Presencia de inhibidor especifico contra un factor o anticuerpos circulantes (fosfolpidos) Deficiencia de los factores de la va comn Alteraciones del fibringeno Presencia de heparina

TIEMPO DE TROMBINA
Mide la cantidad y calidad del fibringeno y mide el tiempo en la conversin a fibrina
PPP

Trombina

Fibrina

SE PROLONGA CUANDO Deficiencia de fibringeno (< 100 mg/dL) Hipofibrinogenemia y afibrinogenemias congnitas

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

TP

Como se evalan las alteraciones de la va EXTRINSECA? TIEMPO DE PROTROMBINA F VII

Si el TP = Deficiencia de F VII o por un inhibidor. Como se evalan las alteraciones de la va INTRINSECA? TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA F XII,XI,IX,VIII

TTP

Si el TTPa = Def. de F XII,XI,IX,VIII o por un inhibidor

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

SI el TP y el TTPa estn aumentados?
Sugiere la deficiencia de un factor de la va comn.

X,V,II,I
Tambin puede estar afectado un factor de una va especifica y un factor de la va comn

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

Como determinar se es la deficiencia de un factor o es un inhibidor?

PRUEBA DE LAS MEZCLAS O CORRECCIONES

PLASMA DEL PTE

PLASMA NORMAL

DIL 1:1

TP TTP TP/TTP

CORRIGE: Deficiencia de uno o varios factores NO CORRIGE: Presencia de un inhibidor

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

TTPa
Normal Normal Anormal TP normal Anormal TP Normal TP Anormal TP Anormal

Factores Normales

+PN

Sangra

+ PN

No Sangra

Def. vit. K Dao heptico Factores comunes

corrige

No corrige

corrige

No corrige

corrige

No corrige

Def. F VII Inhibidor

Def. XI,IX,VIII

Inhibidor Def. XII Dosificar Inhibidor o AL

Dosificar
Dosificar

Dosificar

Dosificar

Hemorragias tardas

Sol. Urea 5 M Factor XIII

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

Va extrnseca: TP (F VII) Va intrnseca: TTPa (XII,XI,IX,VIII) Va comn: TP y TTPa (X,V,II,I) Conversin del fibringeno en fibrina: TT Estabilizacin de la fibrina: Solubilidad en Urea 5M (Factor XIII)

HALLAZGOS CLNICOS
Hallazgos Clnicos Petequias Equimosis en MI Hemostasia Secundaria No se presentan Comunes: Grandes, solitarios, profundos Hemostasia Primaria Caracterstico Mltiples y pequeas

Hemorragias en mucosas Genero Historia familiar

Mnimo Masculino ( 80- 90%) Comn

Tpico Igual proporcin Depende

ENFERMEDADES DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

Las alteraciones de la hemostasia secundaria propiamente dicha se denominan coagulopatas y pueden ser congnitas o adquiridas. Las coagulopatas congnitas por lo general afectan a un solo factor y segn la magnitud de la afeccin pueden aparecer en la infancia, la adolescencia o la adultez; mientras que las adquiridas suelen perturbar varios factores a la vez, y a dems alterar la hemostasia primaria

COAGULOPATAS CONGNITAS
HEMOFILIA
Enfermedad caracterizada por la deficiencia funcional o cuantitativa del factor VIII (hemofilia A) o del F IX (hemofilia B), causado por un defecto en el cromosoma X. La hemofilia A se presenta en un 80% de los casos. Como es un trastorno ligado al cromosoma X, los hombres son quienes la padecen y las mujeres son portadoras asintomticas, ya que el cromosoma X sano codifica correctamente el F VIII y suple la disfuncin del otro.

HERENCIA

FISIOPATOLOGA
Normalmente el F VIII y IX, participan de manera conjunta en la formacin del complejo activador del factor X (tenasa). La deficiencia de uno de estos factores conduce a la falta de actividad en este complejo, por lo tanto, la formacin del coagulo se retrasa debido a que la generacin de trombina esta marcadamente disminuida. El coagulo es fcilmente eliminable, conduciendo a un sangrado excesivo.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Se debe tener en cuenta que los dos tipos de hemofilia son indistinguibles clnicamente, por lo tanto ambos presentan la misma sintomatologa. Hemartrosis: La hemorragia intrarticular es la manifestacin clnica mas frecuente y caracterstica de la enfermedad. Durante la hemartrosis la articulacin afectada aumenta de tamao, aumenta la temperatura , presenta dolor y limitacin del movimiento. La hemorragia puede darse por traumatismos menores; estas se presentan mas comnmente cuando el nio comienza a caminar

MANIFESTACIONES CLNICAS
Hematomas: Los hematomas subcutneos o musculares, pueden darse con o sin traumatismo conocido. Afecta a la mayora de msculos corporales siendo los hematomas alrededor de la lengua y en la garganta pueden ser peligrosos ya que puede bloquear las vas respiratorias. Pero sin lugar a dudas los intracraneales son lo mas peligrosos en los pacientes hemoflicos.

CLASIFICACIN CLNICA

Clasificacin SEVERA

Actividad del factor < 1% (<0.01 U/ml)

Caractersticas clnicas Hemorragias espontaneas Hemartrosis frecuentes Hematomas por traumas mnimos

MODERADA
LEVE

15% ( 0.01 0.05 U/ml)

6 30 % (00.6 0.30 U/ml)

Hemartrosis Hemorragias secundarias a traumatismos

Hematomas por traumas Hemorragia secundaria a cirugas

GENETICA DE LA HEMOFILIA

GENETICA DE LA HEMOFILIA

Gen F8 con Xq28 186 kb 26 exones 2332 aa Mutaciones de novo. Inversiones Delecciones Inserciones Asoc. fenotipo severo) Pt truncada.

Xq27

Ac glutamico 12 Ca++

8 exones

Mayoria Delecciones

MANEJO DEL PACIENTE HEMOFILICO Y SU FAMILIA

Buena Higiene Oral Deportes??? Consulta gentica

COAGULOPATAS CONGNITAS

Diagnostico: ESP: Normal Tiempo de sangra: Normal TP: Normal TTPa: Alargado TTPa + PN: Corrige Dosificacin de factor VIII y IX: Disminuido en Hemofilia A y B respectivamente

OTRAS COAGULOPATAS CONGNITAS

Deficiencia de fibringeno Deficiencia de cada uno de los factores. La deficiencia del Factor III no existe.

COAGULOPATAS ADQUIRIDAS
Enfermedad heptica: Las enfermedades del hgado afectan todas las funciones hemostticas. En el enfermo con hepatopata crnica o aguda se pueden presentar fenmenos hemorrgicos por diversos mecanismos que pueden comprometer a casi todas las fases de la hemostasia. Sntesis defectuosa de los factores de coagulacin Alteraciones del numero de plaquetas Alteracin en el funcionamiento de las plaquetas Fibrinlisis aumentada Coagulopata de consumo

COAGULOPATAS ADQUIRIDAS
Laboratorio TP: Aumentado TTPa: Aumentado Factores II,V,IX y X: Disminuidos Factor VIII: Aumentado Fibringeno: Disminuido Deficiencia de vit K: La vitamina K, proviene de algunos alimentos que se ingieren o bien pueden producirse por las bacterias del intestino. Para su absorcin se necesita una mucosa gstrica en perfectas condiciones y la presencia de sales biliares. Los factores que se pueden ver afectados son: II, VII,IX y X, que son tambin llamados Vitamino K dependientes

COAGULOPATAS ADQUIRIDAS
Manifestaciones: Equimosis generalizadas, hemorragias intramusculares grandes y hemorragias intracraneales. Laboratorio

TP: Alargado TTPa: Posiblemente prolongado Dosificacin de factores II,VII,IX y X: Disminuidos

COAGULOPATAS ADQUIRIDAS

Coagulacin Intravascular Diseminada (CID): Es un sndrome clnicopatolgico, en el cual se produce un aumento en la coagulacin por factores procoagulantes inducidos o producidos en el torrente sanguneo y por una falta de control en los mecanismos anticoagulantes naturales. Factores desencadenantes: La formacin de trombina en cantidades importantes por la va del factor tisular y con el fallo de los mecanismos reguladores de la coagulacin desencadenan la CID en la mayoria de los casos. El FT se convierte en el principal promotor de la coagulacin, especialmente en casos como bacteriemia, quemaduras, trastornos inmunitarios, etc.

COAGULOPATAS ADQUIRIDAS

Laboratorio
Recuento de plaquetas: Disminuido por consumo TP: Aumentado TTPa: Aumentado TT: Aumentado Fibringeno: Disminuido PDF: Positivo ATIII: Disminuida ESP: Esquistocitos

La ciencia puede descubrir lo que es cierto, pero no lo que es bueno, justo y humano. - Marcus Jacobson
neurocientfico estadounidense