Rinosinusite cronica con

e senza poliposi nasale

Con il supporto di: Michele Schiappoli

Unità Operativa di Allergologia

Ospedale Civile Maggiore di Verona
Centro di riferimento regionale per la prevenzione,
la diagnosi e la terapia delle malattie allergiche

www.allergyverona.it
Since the preparation of the first EP3OS document an
increasing amount of evidence on the pathophysiology,
diagnosis and treatment has been published.

Randomized controlled trials in chronic rhinosinusitis

with or without nasal polyps.
The number of trials in the last 5-6 years equals the
number ever published before.
 EAACI Task Force on Rhinosinusitis
W. Fokkens et al. 2007

Duration of the disease

Acute/Intermittent
< 12 weeks
complete resolution of symptoms
Chronic/Persistent
> 12 weeks
No complete resolutions of symptoms

Severity of the disease

To evaluate the total severity the patients is asked to indicated on a VAS
the question: ”How troublesome are your symptoms of rhinosinusitis?”
MILD = VAS 0-3 10 cm
MODERATE = VAS > 3-7 VAS
SEVERE = VAS > 7-10
 Epidemiology
Chronic rhinosinusitis (CRS) is estimated to affect 5-15% of the urban
population

The prevalence rate of CRS was substantially higher in females with a

female/male ratio of 3/2

The prevalence increased with age with a mean of 2.7% and 6.6% in the
age group of 20-29 and 50-59 years, respectively. After the age of 60
years levelled off to 4.7%

The prevalence of nasal polyps (NP) is 4% in the general population, 7-15%

in patients with asthma and 36-60% in patients with NSAID sensitivity

W. Fokkens et al. 2007

 The economic burden of CRS

The annual direct cost of CRS in USA could be $5.78

billion (Ray NF et al. JACI 1999).

Bhattacharrya NI (Am J Rhinol 2003) calculated the

total cost of treating CRS for patients at $1539 per
year and using this estimate, the annual cost of CRS in
USA could be as greater as $47 billion.

Fokkens W (Rhinology 2002) report an annual expenditure

of €1861 per person with a refractory CRS.
 Diagnostic Criteria for CRS
The duration of symptoms ≥12 weeks
With either ≥2 major factors, 1 major factor and 2 minor factors
or nasal purulence on examination.
Major factors
Facial pain/pressure
Facial congestion/fullness
Nasal obstruction/blockage
Nasal discharge/purulence/postnasal drainage
Hyposmia/anosmia
Purulence in nasal cavity on examination
Minor factors
Headache
Fever
Halitosis
Fatigue
Dental Pain
Cough
Ear pain/pressure/fullness
Meltzer et al. JACI 2004
The accuracy of symptom-based definition of CRS
78 pts. who met subjective criteria of chronic rhinosinusitis

Only 37/78 (47%) had a positive CT scan

CT scans were negative in 64% of patients with negative

endoscopic findings

74% of patients with positive endoscopy had confirmatory

CT findings
Stankiewicz et al. Am J Rhinol 2002

More than 70% of 768 pts with symptom-based diagnosed

CRS had no CT and endoscopic pathology
Tahamiler et al. Allergy 2007
 Endoscopic findings of
Rhinosinusitis and Nasal Polyps

Purulence

Polyps
 Fisiopatologia della rinosinusite
Pervietà degli osti sinusali
Ricambio di gas
Attività mucociliare Complesso
Difesa enzimatica Osteomeatale
Immunoglobuline

E' un'area compresa tra il

turbinato inferiore e il medio,
è formata da un insieme di
stretti canali, soggetti a variazioni
anatomiche, che costituiscono
gli osti di drenaggio
delle cellule etmoidali anteriori,
dei seni frontali e mascellari.
 Cause Strutturali di
Restringimento Osteomeatale
Scribano 1997 - Dunham 1997

 Importante deviazione settale

 Conca bullosa (pneumatizzazione del turbinato medio)
 Cellule di Haller (cellule etmoidali
infraorbitali)
 Curvatura paradossa del turbinato
medio
 Deformità del processo uncinato
 Bulla etmoidale
Fisiopatologia della rinosinusite acuta
Rinite allergica, Virosi
Immunodeficienza, Altro

Edema
Congestione nasale

Ostruzione complesso Alterazione clearance

ostiomeatale mucociliare
Stasi Ristagno
INFEZIONE
 Condizioni associate o predisponenti la rinosinusite

- Infezioni virali delle vie aeree superiori

- Rinite allergica
- Asma
- Reflusso gastroesofageo
- Fibrosi cistica
- Ipogammaglobulinemia
- Sindromi da dismotilità ciliare (Kartagener e Young)
- Granulomatosi di Wegener
- Sindrome di Down
- Ipersensibilità ASA
 Ambulatorio integrato di rino-allergologia

In 3 anni (2004-2006) 247 pazienti con sospetta CRS e/o

NP sono stati sottoposti a video-fibroendoscopia nasale,
rinometria acustica e citologia nasale e se necessario anche
a TC del massiccio facciale.

Nel 50% dei casi non era presente né CRS né NP.

Diagnosi S-W T CRSwNP CRSsNP NARES VMR AR Tot

N. Pazienti 18 52 53 7 49 68 247
Ambulatorio integrato di rino-allergologia

S-W T CRSwNP CRSsNP

N 18 52 53
Età media 43,5 46,9 48,8
Sesso F. 9 (50%) 20 (38%) 28 (53%)
Atopia 8 (44%) 36 (69%) 34 (64%)

HDM + 7 25 24
Pollini + 6 19 16
Epiteli + 4 15 15
Muffe + 3 10 16
Allergies in chronic rhinosinusitis
Emanuel IA, 2000

200 pazienti consecutivi con rinosinusite cronica

refrattaria alla terapia medica sottoposti a test
allergologici prima di chirurgia endoscopica

60% di cutipositività clinicamente significative

Allergeni perenni, soprattutto acari della polvere

Differentiation of chronic sinus diseases by
measurement of inflammatory mediators

T. Van Zele et al. Allergy 2006: 61: 1280–1289

T. Van Zele et al. Allergy 2006: 61: 1280–1289
 Mediatori e proteine plasmatiche ed
IgE totali nei polipi nasali

600 p=0.02 T. Polipo nasale

500 Mucosa Turb. Inf. p<0.001

400 p=0.008 p=0.001

300
p=0.002
200
100
0
4
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4/

b
t

Ig
Eo

Al
LT

PN= 25 paz Controlli =15 paz Bachert 99

Classificazione delle poliposi nasali in base
a IgE tot e specifiche tissutali
IgE tot IgE spec asma
Controlli 4-170 - 1/6
Rinite allergica 5-580 + 3/6

Poliposi Nasale 5-220 - 0/5

I°
Poliposi Nasale 190-1150 + 3/5
II°
Poliposi Nasale 450-5200 multiclonale 8/10
III°

Bachert 2000
Terapia medica della Rinosinusite

- Antibiotici
- Decongestionanti nasali e orali
- Soluzioni saline
- Mucolitici
- Steroidi per uso topico e sistemico
- Lisati batterici
- Antimicotici
- Altre terapie
 MICROBIOLOGIA DELLA SINUSITE ACUTA
Taghizadeh et al. Expert Opin Pharmacother 2002; 3: 305-313

Nell’adulto Nel bambino

Haemophilus influenzae 22-35% Haemophilus influenzae 20%

Streptococcus pneumoniae 20-43% Streptococcus pneumoniae 35-42%

Moraxella catharralis 2-10%
Moraxella catharralis 20%
Streptococcus pyogenes 3-9%
Streptococcus pyogenes 4%
Anaerobi 0-9%
Anaerobi 3-7%
Staphylococcus aureus 0-8%

Altri 4%
MICROBIOLOGIA DELLA SINUSITE CRONICA
Taghizadeh et al. 2002

Aerobi e anaerobi facoltativi Anaerobi

Staphylococcus aureus* Fusobacterium spp*

Streptococcus pneumoniae Prevotella e Porphyromonas*
Haemophilus influenzae* Peptostreptococcus spp
Moraxella catarrhalis*

*microrganismi potenzialmente produttori di β-lattamasi

Diagnosi microbiologica di rinosinusite batterica
Hamilos, 2000

CAMPIONI
• Aspirato sinusale ottenuto per endoscopia
• Puntura diretta del seno mascellare (antrale o
intranasale)
• Puntura antrale attraverso il meato inferiore
(SinoJect, Atos Medical, Sweden)

Tampone nasale
NO Tampone nasofaringeo

Trasporto in anaerobiosi
 Antibiotici nella terapia della sinusite batterica
Taghzadeh et al. Expert Opin Pharmacother 2002; 3: 305-313

β -lattamici:
•Amoxicillina orale (eccelente attività per S. pneumoniae e anche per H.
influenzae e M. catarrhalis, non produttori di β -lattamasi). H. influenzae
e M. catarrhalis producono β -lattamasi ~ 15% e 90% rispettivamente.
•Amoxicillina/Clavulanato: per ceppi β -lattamasi produttori, anaerobi
compresi.
•Cefuroxime, Cefpodoxime

Macrolidi:
Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina
Ketolidi: Telitromicina

Fluorochinoloni: Gatifloxacina, Levofloxacina e Moxifloxacina (in adulti con

allergia ai β -lattamici)

Altri: Clindamicina, Trimetoprim-Sulfametossazolo

 Guida alla terapia antibiotica della sinusite acuta
batterica: Sinus and Allergy Health Partnership (SAHP)
Taghzadeh et al. Expert Opin Pharmacother 2002; 3: 305-313

Sinusite acuta in adulti: amoxicillina/clavulanato, alte dose di amoxicillina

(1,5-3,5 g/d), cefpodoxime proxetil o cefuroxime.

In pazienti allergici ai β -lattamici e che non hanno ricevuto antibiotici nelle

4-6 settimane precedenti: azitromicina o TMP/SXT; e se invece li avevano
pressi: gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina …

Sinusite acuta nel bambino: pazienti che non hanno ricevuto antibiotici nelle
4-6 settimane precedenti amoxicillina/clavulanato, alte dose di amoxicillina
(45-90 mg/kg/d), cefpodoxime proxetil o cefuroxime e se li hanno pressi:
amoxicillina/clavulanato, clindamicina + cefixime o cefpodoxime proxetil.

In pazienti allergici ai β -lattamici : azitromicina, claritromicina o

TMP/SXT.
Antibiotici nella sinusite mascellare acuta
Williams et al. Cochrane Database Syst Rev ibrary 2004; 4

(su oltre 2000 studi: 49 trials con 13.660 partecipanti)

La penicillina migliorava la guarigione clinica rispetto al placebo (77,2%

vs 61,5%)

Il confronto tra classi di antibiotici non ha mostrato differenze

significative tra:
• Nuove non-penicilline vs penicilline
• Nuove non-penicilline vs amoxicillina/clavulanato

Gli effetti collaterali erano superiori con amoxicillina/clavulanato che con

le cefalosporine.

Nella sinusite mascellare acuta confermata radiologicamente o per

aspirazione la terapia consigliata attualmente è la penicillina o
amoxicillina per 7-14 gg.
 Uso degli antibiotici nella rinosinusite acuta
 Antibiotici di prima linea: amoxicillina, trimetoprim-
sulfametossazolo (Bactrim) o eritromicina-sulfisossazolo
(Pediazolo).

 Antibiotici di seconda linea: claritromicina, azitromicina,

amoxicillina/clavulanato, cefuroxime, ciprofloxacina ed altri.

 Studio giugno 1996-luglio 1997: 17 tipi di antibiotici prescritti (3

di prima linea e 14 di seconda linea). Costo medio di uno di 1a linea
= 69,98 $, di uno di 2a linea = 135,17$.
Più di 29.000 pazienti trattati
 Successo terapeutico: Evitare la prescrizione di
 1a linea (17.329 pazienti) = 90,1% un antibiotico di 2a linea
 2a linea (11.773 pazienti) = 90,8% come terapia iniziale

Piccirillo JF et al. 2001

“Short Term” Antibiotics in CRS

W. Fokkens et al. EP3OS 2007

Long-term treatment with antibiotics in CRS

W. Fokkens et al. EP3OS 2007

Anti-inflammatory effects of macrolide antibiotics
in the treatment of chronic rhinosinusitis

Cervin & Wallwork - Otolaryngol Clin N Am 2005; 38: 1339–1350

Anti-inflammatory effects of macrolide antibiotics
in the treatment of chronic rhinosinusitis

Cervin & Wallwork - Otolaryngol Clin N Am 2005; 38: 1339–1350

Use of nebulized antibiotics for acute
infection in chronic sinusitis
42 pazienti di età > 21 anni
Sinusite cronica da almeno 6 mesi
Precedente chirurgia endoscopica (FESS)
Esame colturale

3 settimane di trattamento con antibiotico per via aerosolica

(levofloxacina, ceftazidima, ciprofloxacina)

Follow-up di almeno 3 mesi: 67% dei soggetti non ha avuto

riacutizzazioni sintomatologiche rispetto all’ultima visita

Vaughan et al, 2001

Nebulized antibiotics for the treatment of
acute exacerbations of chronic rhinosinusitis
Scheinberg PA, Otsuji A. Ear Nose Throat J 2002; 81(9): 648-52

41 pts with chronic, recurrent rhinosinusitis that had persisted

despite FESS and that had not responded to multiple courses
of oral antibiotics
3 to 6 weeks of nebulized antibiotics
34 patients (82.9%) experienced either an excellent or good
response to treatment. Side effects were infrequent, mild,
and transient

Conclusion: nebulized antibiotics should be considered for all

patients with chronic rhinosinusitis who have undergone
functional endoscopic sinus surgery and who have failed to
respond to oral antibiotics or who do not tolerate them
 Terapia
- Antibiotici
- Decongestionanti nasali e orali
- Soluzioni saline
- Mucolitici
- Steroidi per uso topico e sistemico
- Lisati batterici
- Antimicotici
- Altre terapie
 Sinusite acuta
Antibiotico con o senza irrigazione nasale
Vs Decongestionante orale o nasale
Differenza significativa per antibiotico
Axelsson A 1970 e 1981, Wiklund 1994

Sinusite mascellare cronica

Antibiotico + Decongestionante
vs Antibiotico + Placebo
Nessuna differenza
Otten FW 1997, Inanli 2002
 Terapia
1.Medica
- Antibiotici
- Decongestionanti nasali e orali
- Soluzioni saline
- Mucolitici
- Steroidi per uso topico e sistemico
- Lisati batterici
- Antimicotici
2.Chirurgica
 Soluzioni Saline: Razionale
Soluzioni intranasali in genere agiscono indirettamente sui
seni attraverso un effetto diretto a livello della mucosa nasale
e/o del complesso osteomeatale

L’uso ripetuto di spray agisce come modesto decongestionante

Lavaggio di sostanze tossiche e di allergeni

L’irrigazione diretta dei seni sembra ripristinare il battito

ciliare

Mucociliary clearance and buffered hypertonic saline solution.

Talbot AR, Herr TM, Parsons DS – Laryngoscope 1997; 107(4): 500-3.
Soluzioni Saline

W. Fokkens et al. EP3OS 2007

 Terapia
- Antibiotici
- Decongestionanti nasali e orali
- Soluzioni saline
- Mucolitici
- Steroidi per uso topico e sistemico
- Lisati batterici
- Antimicotici
- Altre terapie
 The use of mucolytic (Mucosolvan) in
nasal and paranasal sinuses in children
Golusinski W et al, 1996

“Sebbene nella pratica clinica i mucolitici siano

frequentemente associati alla terapia antibiotica,
al momento attuale non esiste alcuna evidenza
scientifica della loro efficacia clinica”

Advantages of treatment with Bromhexine in acute sinus inflammation in children

V. Tarantino et al. 1988

… and in chronic sinusitis in asthmatic children

HP Van Bever et al. 1987
 Terapia
- Antibiotici
- Decongestionanti nasali e orali
- Soluzioni saline
- Mucolitici
- Steroidi per uso topico e sistemico
- Lisati batterici
- Antimicotici
- Altre terapie
Razionale per l’utilizzo degli steroidi nella RS
 Riducono l’edema e l’ostruzione degli osti dei seni
 Riducono i sintomi dovuti alla congestione
 Riducono l’infiammazione allergica associata
 Intervengono nel controllo del processo infiammatorio

Rinosinusite acuta batterica

Rinosinusite cronica
Rinosinusite cronica riacutizzata
Rinosinusite cronica iperplastica
 Steroidi topici nella rinosinusite acuta

EP3OS - W. Fokkens et al. 2007

 Added relief in the treatment of acute recurrent
sinusitis with adjunctive mometasone furoate nasal spray

% pazienti con evidente miglioramento TAC al 21° giorno

Placebo (207 MF (200 pts) 400 mcg x 2/die

pts) %
%
Seni frontali 9 9
Seni mascellari 22 24
C. etmoidali post 15 19
Seno sfenoidale 9 11
Recesso frontale 22 21
Meato medio 21 26
Infundibolo 16 28
Bolla etmoidale 22 22
Meltzer et al.
JACI 2000
The Nasonex Sinusitis Group
 Steroidi topici nella rinosinusite cronica

EAACI Task Force on Rhinosinusitis

W. Fokkens et al. 2007
 Steroidi
topici nella
rinosinusite
cronica con
NP

W. Fokkens et al. 2007

EP3OS
291 pts with mild-moderate NP were randomized to receive MFNS 200 µg OD or PLB for 16 wks

Acta Oto-Laryngologica 2006; 126 (6): 606-612

54 pts with NP indicated for FESS were randomized to receive FPNDs 400µg OD or PLB for 12 wks

JACI 2005; 115: 1017-1023

Aukema, Mulder and Fokkens. JACI 2005; 115: 1017-1023
 Post operative treatment with nasal steroids

EP3OS - W. Fokkens et al. 2007

 Steroidi sistemici nella rinosinusite acuta

Short therapy with amoxicillin-clavulanate and corticosteroids in acute

sinusitis: results of a multicentre study in adults.
P. Gehanno et al. Scand J Infect Dis 2000; 32(6): 679-84

8 mg metylprednisolone three times daily for 5 days as adjunctive therapy to 10 days

treatment with amoxicillin/clavulanate in patients with acute RS in a placebo controlled
study.
No difference was seen in therapeutic outcome at day 14 between but at day 4 there was a
significant reduction of headache and facial pain in the steroid group.

Evidence level: I b

Treatment of functional signs of acute maxillary rhinosinusitis in adults.

Efficacy and tolerance of administration of oral prednisone for 3 days.
JM Klossek et al. Presse Med 2004; 33(5): 303-9

Efficacy of short course of oral prednisone (3 days), versus placebo, in the treatment of
the functional signs of acute maxillary rhinosinusitis with severe pain in adults in addition to
an appropriate antibiotic treatment
Systemic corticosteroids in CRS with NP

EP3OS - W. Fokkens et al. 2007

41 subjects with symptomatic

endoscopically diagnosed
sinonasal polyposis received
50 mg of prednisolone daily
for 14 days or placebo.
 Short course of systemic
corticosteroids in
sinonasal polyposis: A
double-blind, randomized,
placebo-controlled trial
with evaluation of
outcome measures

P. Hissaria et al. JACI 2006; 118: 128-133

 Terapia

- Antibiotici
- Decongestionanti nasali e orali
- Soluzioni saline
- Mucolitici
- Steroidi per uso topico e sistemico
- Lisati batterici
- Antimicotici
- Altre terapie
Treatment with bacterial lysate in recurrent ARS & CRS

EP3OS - W. Fokkens et al. 2007

 Terapia
- Antibiotici
- Decongestionanti nasali e orali
- Soluzioni saline
- Mucolitici
- Steroidi per uso topico e sistemico
- Lisati batterici
- Antimicotici
- Altre terapie
 Rinosinusite fungina eosinofila
Ponikau et al. Mayo Clin Proc 1999; 74: 877

L’AFS è sottostimata, la maggior parte dei pazienti con rinosinusite

cronica hanno una AFS. Il ruolo allergico è dato dall’attivazione e
chemiotassi degli eosinofili rilasciati nella mucina (risultanti dalla
cascata infiammatoria linfociti-T mediata), mentre la presenza di
ipersensibilità di tipo I mediata dalle IgE non è un fattore
patofisiologico determinante.
Suggerisce che la AFS sia rinominata rinosinusite fungina eosinofila
• Le colture per funghi sono state positive in 202 (96%) dei 210 pazienti
consecutivi con rinosinusite cronica (CRS).
• Una sinusite fungina allergica è stata diagnosticata in 94 (93%) dei 101 casi
chirurgici con CRS.
• L’esame colturale per funghi in 14 volontari sani: 100% positivi per funghi.
• Solo il 33% dei pazienti con AFS avevano le IgE totali elevate; solo il 42%
presentavano una ipersensibilità di tipo I determinata mediante skin test e solo
il 30% avevano livelli di IgE fungo-specifiche mediante RAST.
Prelievo e tecnica di coltura del muco per la
diagnosi di sinusite fungina allergica
Ponikau et al. Mayo Clin Proc 1999; 74: 877

Le specie dei funghi isolati corrispondono alla composizione dell’aria ambientale.

Verosimile contaminazione aerea!?
 Riscontro di funghi nel materiale prelevato
dai seni mascellari nell’80-100% di pazienti
sottoposti a FESS per sinusite cronica
Ponikau JU et al. JACI 1999-2002-2005
Braun H et al. 2002

Is topical antifungal therapy effective

in the treatment of chronic rhinosinusitis?
Bush RK, JACI 2005; 115: 123-4
 Treatment of chronic rhinosinusitis with
intranasal amphotericin B: A randonized,
placebo-controlled, double-blind pilot trial

Il trattamento con
Amfotericina B riduce
l’ispessimento della mucosa sia
alla TAC che all’esame
endoscopico e riduce i livelli
intranasali dei markers della
infiammazione nella rinosinusite
cronica

Ponikau JU et al. JACI 2005

116 pts with CRS were randomized to receive nasal instillation of
amphotericin B 25 mL (100 µg/mL) BID or PLB for 12 wks
 Terapia
- Antibiotici
- Decongestionanti nasali e orali
- Soluzioni saline
- Mucolitici
- Steroidi per uso topico e sistemico
- Lisati batterici
- Antimicotici
- Altre terapie
 Altre Terapie Mediche

EP3OS - W. Fokkens et al. 2007

Capsaicin significantly reduces sinonasal polyps
T. Baudoin et al. Acta Otolaryngol 2000; 120: 307–311
Effect of intranasal treatment with capsaicin
on the recurrence of polyps after polypectomy
and ethmoidectomy
C. Zheng et al. Acta Otolaryngol 2000; 120: 62-66
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 656-659
Topical furosemide versus oral steroid in
preoperative management of nasal polyposis

B. Koflic et al. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263: 767–771

 An open audit of montelukast, a leukotriene receptor
antagonist, in nasal polyposis associated with asthma

P = 0.05 in AT and AS asthma comparing P = 0.01 in AT polyps comparing scores pre- and
scores pre- and post- montelukast post-montelukast. P = 0.05 in AS polyps comparing
scores pre- and post-montelukast

S. Ragab et al. Clin Experimental Allergy 2001; 31: 1385-1391

Topical Nebulized Montelukast for
nasal polyps
Open preliminary study
13 pts. with nasal polyps
10mg montelukast twice/daily by intranasal inhalation
for 28 days

• Rhinitis Quality of Life Survey (RQLS)

• Nasal endoscopy

Outcomes:
•Well tolerated
•Nine subjects improved RQLS (p<0.05)
•Endoscopy results: promising

Spector et al 2003 Denver

Intranasal lysine-aspirin in aspirin-sensitive
nasal polyposis: a controlled trial

AA Parikh, GK Scadding - Laryngoscope 2005; 115: 1385-90

 Gruppo M: 53 pazienti
Prednisone per 2 settimane +
Budesonide topico 400ug bid per 12 mesi

109 pazienti Gruppo S: 56 pazienti

FEES + Budesonide topico 400ug
bid per 12 mesi
Epidemiology of complications following paranasal surgery, using endoscopic techniques
Epidemiological data of complications in rhinosinusitis
Endocranial complications in rhinosinusitis
Azienda Ospedaliera di Verona
Unità Operativa di Allergologia