DEMAM REMATIK

DEFINISI

Suatu penyakit yang umumnya menimpa anak-anak dan orang muda belasan tahun. Menyebabkan nyeri pada persendiaan, St. Vitus dance (gerakan-gerakan otot yang cepat yang tidak dihendaki), karena gangguan urat syaraf pusat dan jejas-jejas di kulit DR di Indonesia 0,3 0,8 pada anak usia 5-15 tahun DR kelainan imunologik : terjadi akibat reaksi lambat infeksi Streptokokus B-hemolitikus grup A (SGA) Timbul 1 5 minggu setelah infeksi (rata-rata 3 minggu)

Patogenesis

Teori :
Kerentanan

genetik terhadap demam rematik berhubungan dgn hiperaktifitas thd antigen SGA Ryholec : kerentanan thd demam rematik berkaitan dgn respon imun yg berlebihan thd antigen Duding & Ayoub : Respon imun yg berlebihan thd karbohidrat SGA pd pasien2 katup rematik berhub dgn pewaris petanda HLA-DR2/DR4.

Patogenesis

Mekanisme cedera jaringan :

Kaplan dkk (Konsep persamaan antigenik) : antibodi yg dihasilkan oleh infeksi Streptokokus vs antigen bakteri yg memberi reaksi silang dgn jaringan penjamu. Cedera jaringan : terjadi krn mek imunologis humoral/seluler menyebabkan cedera jaringan pd demam rematik

Ruam kulit o/k vaskulitis Nodul subkutan o/k nekrosis fibrinoid sentral

Patogenesis

Benda ASCHOFF (pd karditis rematik) :

Infiltrat

perivaskuler sel besar dgn inti polimorf & sitoplasma basofil tersusun dalam rosette sekeliling pusat fibrinoid yg avaskuler. Beberapa sel inti banyak/inti mata burung hantu. Terdapat pada daerah miokardium tetapi paling sering dalam jaringan aurikuler kiri

Manifestasi Klinik DR

Kumpulan gejala dan tanda klinik. Menyerang dari beberapa sistem terutama jantung, sendi, otak dan jaringan kulit. Gejala klinis pada penyakit jantung reumatik bisa berupa gejala kardiak (jantung) dan non kardiak.

Gejala Klinis Kardiak

Infeksi dan peradangan jantung adalah komplikasi paling serius dan kedua paling umum dari demam reumatik (sekitar 50 %). Sesak nafas. Dada terasa tidak nyaman. Nyeri dada. Edema (bengkak). Batuk atau ortopneu (sesak saat berbaring). Pada pemeriksaan fisik, karditis (peradangan pada jantung) Bising jantung (gangguan bunyi jantung). Takikardia (jantung berdetak > 100x/menit). Manifestasi kardiak lain adalah gagal jantung kongestif dan perikarditis (radang selaput jantung).

Cont...

Murmur (bising jantung) Disebabkan oleh insufisiensi katup (gangguan katup). Gagal jantung kongestif Sekunder akibat insufisiensi katup yang berat atau miokarditis (radang pada sel otot jantung) Perikarditis

Gejala Klinis Non Kardiak

Poliartritis (peradangan pada banyak sendi). Khorea Sydenham (gerakan-gerakan yang tidak terkoordinasi dan tidak bertujuan dan emosi labil). Erithema marginatum (ruam tidak gatal, makuler dengan tepi erithema). Nodul subkutan

Manifestasi Klinis DR

Mayor :
Karditis Poli arthritis Korea Sydenham Eritema Marginatum Nodulus subkutan

Manifestasi Klinis DR

Minor :
Artralgia
Demam Lab

: LED meningkat, CRP (+), Leukositosis. Pemanjangan interval PR pada EKG

Pemeriksaan Laboratorium

Belum ada yang spesifik untuk DR. Diagnostik DR terdiri dari 3 kriteria :
1.

2.

3.

Bukti adanya infeksi Streptokokus yaitu dengan pemeriksaan ASTO Reaksi fase akut (leukositosis, LED meningkat, dan CRP (+) Bukti adanya keterlibatan jantung (interval PR yang memanjang pada EKG, sinus takikardi), Toraks foto (pericarditis)

Gambaran Ekokardiografi

Diagnostik miokarditis & pericarditis Kontraktilitas miokardium (EF) Derajat regurgitasi katup mitral dan aorta Dimensi ventrikel.

Diagnosis

Dapat mengenai sejumlah organ dan jaringan, secara bersamaan atau berdiri sendiri. Tidak ada manifestasi / uji lab yang khas untuk diagnostik. Diagnostik didasarkan atas kriteria mayor dan minor.

Dasar Diagnostik

Sangat mungkin

2 mayor atau 1 mayor + 2 minor Disertai bukti infeksi SGA ASTO meningkat Kultur (+) 2 mayor 1 mayor + 2 minor Tidak terdapat bukti infeksi SGA

Meragukan

Pengecualian

Diagnostik DRA dapat ditegakkan dengan hanya ditemukan korea saja.

Dasar Diagnostik

WHO (2003) memakai Kriteria Jones untuk DR serangan I dan Rekuren pada pasien yang tidak ada PJR. DR Rekuren pada yang sudah ada PJR minimal ada 2 kriteria minor dan bukti infeksi SGA sebelumnya. Kriteria diagnostik PJR ditujukan pada pasien yang datang pertama kali dengan adanya MS murni / kombinasi MS dan MI / Penyakit katub aorta.

Kriteria WHO 2004 (DR & PJR)

Kategori Diagnostik
DR serangan pertama DR rekuren tanpa PJR

Kriteria
2 mayor + 1 minor dan 2 minor + bukti infeksi SGA 2 mayor atau 1 mayor + 2 minor + bukti infeksi SGA

DR rekuren dengan PJR

Korea Sydenham PJR MS murni / MS + MI / Penyakit katub aorta

2 minor + Bukti infeksi SGA

Tidak perlu kriteria mayor atau infeksi SGA Tidak diperlukan kriteria lainnya untuk mendiagnosis PJR

Tatalaksana
Tindakan

umum dan tirah baring Pemusnahan streptokokus Pengobatan antinyeri dan anti radang.

Panduan Aktifitas pada DRA

Pemusnahan Streptokokus

Benzatin Penicillin G dosis tunggal

Dosis 1,2 juta / im untuk BB>30kg, dan 600.000/im bila BB<30kg Jika alergi terhadap Benzatin Penicillin G : Eritromisin 40 mg/kgBB/hari dibagi 2-4 dosis selama 10 hari Alternatif lain :

Oral penisilin V, 2x250mg Oral sulfadiazin, 1gr sekali sehari Oral Eritromisin, 2x250 mg

Panduan Obat Anti Inflamasi

Artritis
Prednison Aspirin 0 1 2 minggu

Karditis Ringan
0 3 4 minggu

Karditis Sedang
0 6 8 minggu

Karditis Berat
2 6 minggu 2 4 bulan

Dosis : Prednison 2 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis Aspirin 100 mg/kgBB/hari, dibagi 4 6 dosis
Dosis prednison di tappering off pada minggu terakhir pemberian dan mulai diberikan aspirin. Setelah minggu ke 2 aspirin diturunkan, 60 mg/kgBB/hari.

Pencegahan

Benzatin Penicillin G 600.000 U /im untuk BB < 30 kg, dan 1,2 juta U / im untuk BB > 30 kg,setiap 28 minggu. Pilihan lain :
Penisilin

V peroral 125-250 mg 2x sehari Sulfadiazin 1g peroral sekali sehari Eritromisin 250 mg peroral 2 kali sehari.