HEMATOLOGA I

UNIDAD IV

ANEMIAS

Prof. QFB Jos Alberto Pia Ibarra

japina@uas.uasnet.mx

http://fcqb.uasnet.mx:8100/~apina/

DEFINICIN DE ANEMIA.
OPERACIONAL : disminucin de la cantidad de GR, del hematocrito o de la concentracin de Hb en la sangre.
FISIOPATOLGICA : reduccin de la capacidad transportadora de O2 de la sangre.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ANEMIA.

1.- ORIGINADAS POR PROCESOS DE COMPENSACIN: - Palidez : por redistribucin de flujo desde la piel. - Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinitus : por hiperactividad cardaca. - Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional: por aumento de funcin pulmonar. - Sensibilidad o dolor en huesos hematopoiticos: por eritropoiesis compensadora. 2.- RELACIONADAS A HIPOXIA TISULAR: - Musculares: angina de pecho, claudicacin intermitente, calambres nocturnos, fatigabilidad. - Cerebrales: cefalea, falta de concentracin, languidez.

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

ANEMIA RELATIVA. - Alteracin en la regulacin del volumen plasmtico, con hiperdilucin de la masa eritroctica. No es habitualmente enf. hematolgica. Sin embargo, es importante el diagnstico diferencial. Ej.: embarazo. ANEMIA ABSOLUTA. - Disminucin real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificacin de acuerdo a criterios morfolgicos o fisiopatolgicos.

ANEMIA
La OMS recomienda basar el dx de anemia a la concentracin de Hb:

adulto si Hb <13g/100ml. adulta si Hb <12g/100ml. Nios hasta 6 si Hb <11g/100ml. Nios de 6-14 si Hb <12g/100ml.

CLASIFICACIN LAS ANEMIAS

Pueden clasificarse teniendo en cuenta su base fisiopatolgica o morfolgica.

La combinacin de ambas es a menudo utilizada en el diagnstico diferencial inicial del paciente.

CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA

Alteracin en la produccin, en la destruccin, en ambas, o prdidas

PERDIDA O DESTRUCCION AUMENTADA

A. B.

Hemorragia Hemlisis extracorpuscular 1) Anticuerpos 2) Infeccin (malaria, etc.) 3) Hiperesplenismo 4) Agentes fsicos y qumicos (frmacos) 5) Asociados a enfermedades sistmicas Hemlisis intracorpuscular 1) Hereditarias a) Alteraciones cuali-cuantitativas de la sntesis de globina b) Enzimopatas c) Alteraciones de la membrana 2) Adquiridas Hemoglobinuria paroxstica nocturna

C.

PRODUCCION INADECUADA
A.Deficiencia

de nutrientes esenciales

Hierro, ac. flico, vit B12, Protenas, vit C, vit B6, etc.
B.Fallo

Medular: Anemia Aplstica, Aplasia pura de clulas rojas, Reemplazo medular (osteopetrosis, mielofibrosis, leucemias)

C.Alteraciones

endocrinas

Hipotiroidismo, Insuficiencia suprarrenal, insuficiencia hipofisaria, hipotiroidismo

D.Enfermedades

inflamatorias crnicas Infecciosas, Enfermedades del colgeno y granulomatosas Enfermedad heptica avanzada

CLASIFICACIN FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS

HIPOPROLIFERATIVAS : mdula sea es incapaz de producir una respuesta apropiada al grado de anemia.
DISMINUCIN DE LA PRODUCCIN DE GR

AUMENTO DE LA DESTRUCCIN O PRDIDA DE GR

1.- ANEMIAS POR DISMINUCIN DE LA PRODUCCIN DE GR.

- Defecto de proliferacin y diferenciacin de stem cells :
aplasia medular, leucemia, mielodisplasias. - Defecto de proliferac. y diferenc. de progenitores de los GR: aplasia roja pura, insuf. renal, enfs. endocrinas... - Defecto en sntesis de DNA : defic. de vitamina B12 y folatos. - Defecto en sntesis de Hb: defic. de fierro, talasemias. - Mecanismos mltiples o desconocidos : anemia de enf. crnicas, infiltrac. medular, anemias sideroblsticas.

2.- ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIN O PRDIDA DE GR.

A) DEFECTOS INTRNSECOS : - De membrana : esferocitosis, acantocitosis... - De enzimas : deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa ... - De globinas : enf. de cls. falciformes, Hb inestables... B) DEFECTOS EXTRNSECOS : - Mecnicos : microangiopata, prtesis, Hburia. de marcha - Qumicos o fsicos : Ej, hemlisis por drogas, venenos. - Infecciones : Ej, clostridium, malaria, otras septicemias... - Anticuerpos : autoinmune, aloinmune, drogas. - Hiperactividad monocito-macrfago : hiperesplenia. - Prdida de sangre : hemorragia aguda.

CLASIFICACIN MORFOLGICA
Las anemias tambin pueden clasificarse en base al tamao del glbulo rojo y subdividirse de acuerdo a la morfologa celular. En este tipo de clasificacin, las anemias se subdividen en NORMOCTICAS, MICROCTICAS Y MACROCTICAS.

CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LAS ANEMIAS

ANEMIAS MICROCTICAS : < 85 fl se originan frecuentemente por sntesis deficiente de Hb: deficiencia de fierro, anemia de enferm. crnicas, defectos en sntesis de globinas (talasemias) o en sntesis de heme (anemia sideroblstica). ANEMIAS MACROCTICAS : > 115 fl : anemias megaloblsticas (deficiencia de folato o vit B12). < 115 fl : enf. hepticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias. ANEMIAS NORMOCTICAS : anemias aplsticas, anemias hemolticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.

VCM Y LA HCM ORIGINAN 3 VARIEDADES

ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA

ANEMIA MACROCITICA NORMOCROMICA

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA

Anemia ferropenica, las talasemias y las que acompaan a las infecciones crnicas VCM: < 80 FL HCM: < 28 Pg

Anemia megaloblastica, ya sea por dficit de Ac. Flico o Vit. B12 HCM: 28 31 PG
VCM: > 100 FL

Anemia por hemorragia aguda

VCM: 80 89 FL

HCM: 28 31 Pg

CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS SEGN LOS INDICES ERITROCITARIOS Microcticas y/o hipocrmicas (VCM < 83 fL y/o HCM < 27 pg) Anemia ferropnica Talasemia Algunos casos de anemia sideroblstica Intoxicacin por plomo (en ocasiones) Intoxicacin por aluminio (infrecuente) A veces en enfermedades crnicas Macrocticas (VCM > 97 fL) Anemias megaloblsticas Alcoholismo Insuficiencia heptica Sndromes mielodisplsicos Reticulocitosis Hipotiroidismo Aplasia medular (algunos casos) Normocticas (VCM = 83-97 fL) Enfermedades crnicas (la mayora) Hemolticas (salvo reticulocitosis) Aplasia medular (la mayora) Sndromes mielodisplsicos Prdidas agudas (salvo infrecuente reticulocitosis) Invasin medular

ANEMIA
VCM <80 CHCM < 30 VCM entre 80 Y 100 VCM >100 Reticulocitos bajos VCM >100 Reticulocitos altos MACROCITICA REGENERATIVA

MICROCITICA HIPOCROMICA

NORMOCITICA

MACROCITICA ARREGENERATIVA

INDICES ERITROCITARIOS SECUNDARIOS

1. VOLUMEN GLOBULAR MEDIO (VGM)

Es el promedio del volumen del hemate. El volumen de hemates en 1000 cm3 es igual al hematocrito.

2. CONCENTRACIN MEDIA DE HEMOGLOBINAGLOBULAR (CMHG)

Cantidad de Hemoglobina existente en 100 ml de eritrocitos

3. HEMOGLOBINA GLOBULAR MEDIA (HGM)

Cantidad de Hemoglobina Promedio de Cada Eritrocito

Formulas para la obtencin de los ndices eritrocitarios.

Concentracin media de hemoglobina globular (CMHG) Volumen globular medio (VCM) Hemoglobina x 100 Hematocrito Hematocrito x 10 # de eritrocitos. 30-36 % 80-95 fL 28-34 pg

Hemoglobina Hemoglobina x 10 globular media (HCM) # de eritrocitos

VOLUMEN GLOBULAR MEDIO

VGM Es el volumen promedio del hemate HT % X 10 = fL no. de Eritrocitos/L mm3

1 L = 1mm3 = 1000 X 106 fL

.45 5 X 106

fL eritrocitos

.45 ( 1000 X 106 ) 5 X 106

450 X 106
5 X 106

45 5

X10 = 90 FL/eritrocito

ANEMIA NORMOCTICA HT
GR

X 10

45
5

1/5 1/5

36
4

X 10 = 90 FL

ANEMIA MACROCTICA

HT
GR

X 10

45 5

1/5 2/5

36 3

X 10 = 120 FL

ANEMIA MICROCTICA HT GR X 10 45 5 30 5 X 10 = 60 FL

CONCENTRACIN MEDIA DE HEMOGLOBINA GLOBULAR CMHG Cantidad de Hemoglobina existente en 100 ml de eritrocitos 15 g ? 45 ml 100

15 X 100 45

= 33.3

CMHG = Hb X 100 Ht

ANEMIAS NORMOCRMICAS Hb Ht X 100 = 15 45 1/3 1/3 10 30 X 100 = 33.3

ANEMIAS HIPOCRMICAS 15 45 2/3 1/3 5 30 X 100 = 16.6

Hb Ht

X 100 =

HEMOGLOBINA GLOBULAR MEDIA HGM

Cantidad de Hemoglobina Promedio de Cada Eritrocito

Hemoglobina X 10 Millones de Eritrocitos/L 1L = 5 X 106 eritrocitos 1L = 5 X 1012 eritrocitos 1dL = 5 X 1011 eritrocitos

15 g Hb = 30 picogramos de Hb/ eritrocito 5 X 1011 eritrocitos

ANEMIAS NORMOCRMICAS

Hb/ dl X 1 15 = 12 Mill GR 5 4

30 picogramos de Hb/GR

ANEMIAS MICROCTICAS HIPOCRMICAS Hb/ dl X 10 15 = Mill GR 5 8 4 20 picogramos de Hb/GR

ANEMIAS MACROCTICAS Hb/ dl X 10 Mill GR 15 = 5 8 2 40 picogramos de Hb/GR

CLASIFICACIN

MORFOLGICA DE LAS ANEMIAS

I. Anemias hipocrmicas ( generalente tambin microcticas ) ( CMHG

;HGM ; VGM

).Causas:

Deficiencia de hierrro ( absoluta relativa )

Anemias Sideroblsticas ( deficiencia hereditaria de enzimas para sintetizar protoporfirina, intoxicacin por plomo, alcohol, isoniacida y otras). Talasemias ( defectos hereditarios en la sntesis de globinas) II. Anemias Normocticas Normocrmicas ( VGM, CMHG y HGM normales.) Causas: Deficiente produccin de eritrocitos Aumento en la destruccin de eritrocitos ( anemias hemolticas) III.Anemias Macrocticas ( VGM ; CMHG normal; HGM ) Causas: Verdaderas macrocticas ( generalmente deficiencia de fico B12 ) Falsas macrocticas ( hemolticas con gran respuesta eritropoytica de la mdula )

CLASIFICACIN

MORFOLGICA DE LAS ANEMIAS

Anemias hipocrmicas ( generalmente microcticas ) ( CMHG ;HGM ; VGM ) con reticulocitos normales bajos : Deficiencia de hierrro ( absoluta relativa )

Anemias Sideroblsticas ( deficiencia hereditaria de enzimas para sintetizar protoporfirina, intoxicacin por plomo, alcohol, isoniacida y otras).

Anemias hipocrmicas ( generalmente microcticas ) ( CMHG ;HGM ; VGM ) con reticulocitos elevados:

Talasemias ( Tambin la deficiencia de hierro sideroblstica que estn respondiendo adecuadamente a tratamiento especfico.)

Anemias Normocticas Normocrmicas ( VGM, CMHG y HGM normales.) con reticulocitos normales bajos.

Deficiente produccin de eritrocitos Anemias Normocticas Normocrmicas ( VGM, CMHG y HGM normales.) con reticulocitos altos: Anemias hemolticas excepto las talasemias ( tambin anemias por hemorragia aguda.Las anemias hemolticas mecnicas, por fragmentacin de eritrocitos son microcticas e hipercrmicas.) VGM , CMHG y HGM

Anemias Macrocticas ( VGM ; CMHG normal; HGM ) con reticulocitos normales o bajos. Verdaderas macrocticas ( generalmente deficiencia de fico B12 )

Anemias Macrocticas ( VGM ; CMHG normal; HGM ) con reticulocitos elevados.Causas: Falsas macrocticas ( hemolticas con gran respuesta eritropoytica de la mdula )

ANEMIAS MICROCITICAS
Microcitosis
=

estudio del metabolismo del hierro. FERRITINA NORMAL O ALTA Anemias microciticas no ferropenicas

FERRITINA BAJA Anemia ferropenica

ANEMIA FERROPNICA

Es consecuencia de un desequilibrio

entre aporte, eliminacin y consumo de hierro. adultos y nios

Principal causa de anemia microctica en

Prevalencia de dficit de hierro

depende de la dieta e incidencia de patologas con malabsorcin y perdidas sanguineas

ANEMIA FERROPNICA
FISIOPATOLOGA

Primero se depletan los depsitos; la ferritina disminuye y el ADE aumenta Disminuye la ferremia Finalmente la ferremia afecta la eritropoyesis, causando disminucin de la Hb y VCM

ANEMIA FERROPNICA
Elementos orientadores a ferropenia:

VCM disminudo = microcitosis HCM y CHCM disminudos = hipocroma ADE alto = anisocitosis FROTIS confirma hipocroma, microcitosis, aniso y poiquilocitosis. Reticulocitos bajos = anemia arregenerativa

ANEMIA FERROPNICA
MICROCITOSIS = estudio obligado del metabolismo del hierro.
FERRITINA inferior a 12ng/ml. confirma la ferropenia. Es el elemento ms precoz en descender. SIDEREMIA baja, inferior a 60 m g/ml. TRANSFERRINA aumentada; con lo cual el ndice de SATURACIN, al descender el hierro plasmtico, se ve descendido.

Anemia Ferropnica

ANEMIA FERROPNICA

Con este perfil, se confirma el estado de ferropenia, por lo cual de aqu en ms, los esfuerzos diagnsticos deben dirigirse a la investigacin de la causa de la misma.

CAUSAS
1) Vinculada a estados fisiolgicos: Crecimiento corporal: Primer ao de vida, Adolescencia (mayor velocidad de crecimiento) Embarazos mltiples. Lactancia. Menstruaciones abundantes., Regmenes muy pobres en carne (vegetarianos estrictos)

2) Vinculada a estados patolgicos: Por aumento de las prdidas: Localizadas a nivel genital y digestivo Hemoglobinuria paroxstica nocturna Hemosiderosis pulmonar idioptica Rendu-Osler. Por trastornos en la absorcin: Gastrectomizados, resecciones ID Enfermedad celaca.

ANEMIAS MICROCTICAS HIPOCRMICAS NO FERROPNICAS

Cursan con FERRITINA normal o elevada IST normal y TRANSFERRINA normal o descendida Este patrn sugiere un trastorno en la utilizacin del hierro, como en: Talasemias, anemia inflamatoria crnica mielodisplasias y anemia sideroblstica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CINETICA DE HIERRO Fe bajo TIBC aumentada Ferritina baja Fe bajo TIBC bajo Ferritina aumentada Fe normal alto TIBC normal bajo Ferritina aumentada

FERROPENICA

PROCESOS CRONICOS

TALASEMIA SIDEROBLASTICA MDS

ANEMIA DE LOS PROCESOS CRNICOS

Secundaria: Inflamaciones crnicas Infecciones crnicas Neoplasias Insuficiencia renal crnica Endocrinopatas Hepatopatas

ANEMIA SIDEROBLSTICA Sntesis deficitaria del hem, el hierro se acumula en las mitocondrias con una disposicin perinuclear, dando lugar con la tincin de Perls a los sideroblastos en anillo. SINDROMES MIELODISPLSICOS En especial la anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARS) puede dar un patrn ferrocintico de este tipo.

TALASEMIAS
Hemoglobinopatas hereditarias Defecto sntesis de las cadenas de globina Herencia homo o heterocigota

Consecuencias: Sntesis en exceso de las cadenas restantes con precipitacin de las mismas en el GR y hemlisis intramedular; Derivacin de la sntesis de hemoglobina hacia formas no presentes en el adulto; Se acorta la vida media de los GR

Beta talasemia
Dficit en la sntesis de cadenas Beta: Total en la talasemia mayor Parcial en la talasemia menor La Beta talasemia mayor se presenta en la infancia como un cuadro grave La Beta talasemia menor es la que llega al mdico general, muchas veces como hallazgo de laboratorio.

Alfa talasemia
Mucho menos frecuentes Formas de presentacin variables segn el grado de dficit de sntesis de cadenas Alfa, desde cuadros leves hasta incompatibles con la vida extrauterina.

IMPORTANCIA DEL ANLISIS DEL FROTIS SANGUNEO.

ANISOCITOSIS: diferencias de tamao. POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentacin, esferocitos, "target cells", clulas en lgrima, acantocitos, drepanocitos.... HIPOCROMA: por de Hb globular. Confirma de HCM. ANISOCROMA: diferencias en la coloracin de los GR. ERITROBLASTOS : en sangre perifrica! NEUTRFILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblastosis. CUERPOS DE HOWELL-JOLLY : en asplenia. PUNTEADO BASFILO: hemlisis, intoxic. por plomo. "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioag.

ESTUDIO BSICO INICIAL

Hemograma completo
Frotis de sangre perifrica Recuento de reticulocitos

ANEMIAS NORMOCTICAS NORMOCRMICAS: VGM: NORMAL; HCM: NORMAL; CMHBC: NORMAL.

ANEMIAS POR DEFICIENTE PRODUCCIN DE ERITROCITOS
Reticulocitos: normales bajos POR AUMENTO EN LA DESTRUCCIN DE ERITROCITOS ANEMIAS HEMOLTICAS Reticulocitos: elevados

I ) Inhibicin De la CTH defectos en la estructura normal de la Mdula Osea:

II) Afectacin en la CFBe, eritroblastos en la eritropoyetina:

PANCITOPENIA

ANEMIA

Semiologa

Sistema eritroide: semiologa Interrogatorio

sntomas (astenia, disnea) evolucin de la anemia reciente vs. de larga data constante vs. intermitente causas etiopatognicas Examen fsico Inspeccin conjuntivas, esclertica, faneras Palpacin bazo, hgado, ganglios Exmenes complementarios

Exmenes complementarios
- Hemograma - Recuento de reticulocitos - Ferremia. Capacidad de transporte - Ferritina srica - Protoporfirina eritrocitaria libre - Receptor soluble de transferrina - B12, folatos - Eritropoyetina - LDH, bilirrubina, haptoglobina - Medulograma - Estudios especficos

Hemograma
Valores e ndices hematimtricos
16 2 g/dl 14 2 g/dl

Hb
34 2 g/dl 47 6 % 42 6 %

CHCM Hto VCM

HCM

29 2 pg

GR 5.3 6 x 1012/l
4.8 6 x 1012/l

88 8 fl

Recuento y frmula leucocitaria Recuento de plaquetas Morfologa (hemates, leucocitos, plaquetas)

Morfologa eritrocitaria
Tamao: - Normocito - Macrocito - Microcito Forma: - Discocito - Equinocito - Estomatocito - Dianocito - Esferocito Color: - Normocroma - Ovalocito - Hipocroma - Acantocito - Drepanocito Coloracin: - Policromatofilia - Esquistocito - Dacriocito - Leptocito Inclusiones: - Ncleo (eritroblastos) - Punteado basfilo - Corpsculos de Howell Jolly

Morfologa eritrocitaria
Discocito
IRC Deficiencia PK K eritrocitario Tf sangre vieja Ca gstrico lcera pptica sangrante Artificio

Equinocito ( Vol)

Estomatocitosis hereditaria Estomatocito Hepatopata alcohlica u obstructiva Defecto bomba Na

( Vol)

Dianocito ( Sup) Esferocito ( Sup)

Anemia ferropnica Talasemia - Hb C Esplenectoma Hepatopata obstructiva Deficiencia LCAT Esferocitosis hereditaria Anemia hemoltica autoinmune Transfusin - Hemodilucin

Ovalocito

Ovalocitosis hereditaria Talasemia Anemia ferropnica Anemia megaloblstica Alipoproteinemia Hepatopata alcohlica Esplenectoma Sindrome malabsorcin Sindromes por Hb S AH microangiopticas (PTT - SUH - CID - Rechazo transplante renal- Vasculitis - Ca metastsico) Valvulopatas - Prtesis mecnicas Quemaduras severas Hemoglobinuria de la marcha

Acantocito

Drepanocito

Esquistocito Dacriocito Leptocito

Mielofibrosis metaplasia mieloide Talasemia (Eritropoyesis extramedular)

Hepatopata obstructiva Talasemia