MANEJO DE LA DIARREA CRNICA EN ATENCIN PRIMARIA

Beatriz Ramos Tejera MIR2 MFyC

CASO CLNICO
Paciente mujer, 15 aos de edad. MC: Diarrea y prdida de peso. AP: Sin antecedentes mdicos ni quirrgicos de inters. EA: episodios de deposiciones diarreicas intermitentes asociadas a dolores abdominales tipo clico y meteorismo de aproximadamente tres meses de evolucin. La paciente refiere prdida de peso no cuantificada (aproximadamente 5kg).
2

EF: BEG, consciente y orientada, afebril, deshidratacin

leve, estable hemodinmicamente. . AC: ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos audibles. AP: MVC, sin ruidos sobreaadidos. ABD: blando, doloroso a la palpacin de forma difusa, no se palpan masas ni megalias, no signos de irritacin peritoneal. MMII: no edemas.

PC: - Glucosa, funcin renal, heptica y amilasa normal.

- Electrolitos normales. - Lpidos normales. TSH normal. - PCR 2.1 () VSG 52 () - Hb (), Hierro 33 ug/dl(), ndice saturacin 13% (). Resto estudio frrico normal. - Albmina y protenas totales normales. IgA 355 mg/dl () - Sangre oculta en heces (x3): positivo.

- Serologa bacteriana (H.Pylori): negativa. - Heces: salmonella/shigella, campylobacter, yersinia, aeromonas/vibrio, ag. H. Pylori, oxiuros, parsitos y helmintos: negativos.

La paciente es derivada a Consultas Externas de Digestivo del Hospital, donde se diagnostica de sndrome de intestino irritable, inicindose tratamiento con dieta y Spasmoctyl.
4

DIARREA QU ES?

. DIARREA: aumento de la frecuencia del hbito

intestinal (3 + deposiciones al da), disminucin de la consistencia o aumento del volumen o peso total de las heces (+ 200 g/da en alimentacin occidental)

PSEUDODIARREA: aumento de frecuencia, pero

sin alteracin de la consistencia.

DIARREA AGUDA: menos de 2-3 semanas. DIARREA PERSISTENTE: 2-4 semanas. DIARREA CRNICA: ms 3-4 semanas.

DIARREA CRNICA: CLASIFICACIN 2 TIPOS:

Segn su mecanismo fisiopatolgico de base:

1) Inflamatoria 2) Osmtica 3) Secretora 4) Por alteracin de la movilidad - Segn sus caractersticas:

a) Trastorno funcional b) Organicidad
6

MECANISMO FISIOPATOLGICO

1. INFLAMATORIA

- Clnica: deposiciones muy frecuentes, escaso volumen, con moco y/o sangre (leucocitos si causa infecciosa). - Puede acompaarse de tenesmo, fiebre y/o dolor abdominal intenso. -No cede con el ayuno.

2. (malabsortiva)

OSMTICA

-Clnica: volumen de las heces < 1l/da, sin sangre ni pus. - Dolor en retortijn, no suele haber fiebre o es baja. - Mejora con el ayuno. - Se origina por permanencia de nutrientes con efecto osmtico en el - Causas: intestino (por ingesta de elementos no absorbibles o por defectos en la a)Infecciosa: bacteriana (Salmonella, Shigella). Vrica (VIH, adenovirus). Hongos absorcin)
(Candida, histoplasmas). Parasitosis (Giardia,amebas) b)Inflamatorias: EII, colitis postradiacin, enterocolitisseudomembranosa. c)Frmacos.

-Causas:
a)Laxantes: lactulosa, lactitol, sales de Mg, fosfatos. b)Edulcorantes: fructosa,manitol,sorbitol. c)Intolerancia a la lactosa: i. Secundaria:infecciones,celiaqua. ii. Primaria:congnitaoadquirida.

3. SECRETORA
- Clnica: volumen de heces > 1l/da, sin sangre ni pus. -Dolor en retortijn. -No suele ceder con el ayuno. -Se produce por transporte anmalo de lquidos hacia el intestino. -Causas:
a)Usoyabusodelaxantesestimulantes. b)Infeccinintestinalenterotoxignica. c)EII d)Hipertiroidismo. e)Malabsorcin de cidos grasos y biliares. f)Cirugagastrointestinal. g)Colitislinfocitaria. h)Enfermedadceliaca. i)Neoplasias: cncer de colon, linfomas, carcinoide, vipoma, adenoma velloso de recto,cncermedulardetiroides.

4. POR MOTILIDAD ALTERADA

-Clnica: volumen de heces variable, sin signos inflamatorios y generalmente indolora. -No cede con el ayuno. -Causas:
a)SII b)Impactacinfecal(pseudodiarrea) c)Frmacosprocinticosycolinrgicos. d)Hipertiroidismo e)Neuropatadiabtica f)Sndromedelasaciega;reseccinileocecal.

Y AHORA QU?
4 preguntas:
1. Sntomas de alarma? 2.Es orgnica o funcional? 3.Origen en intestino delgado o grueso? 4.Aspecto de las heces? Orientar el diagnstico diferencial.
9

SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA

1. Inicio de los sntomas en >50 aos. 2. Alteraciones en la exploracin fsica (adenopatas, megalias, masa abdominal). 3. Sntomas nocturnos. 4. Fiebre. 5. Prdida de peso no intencionada. 6. Anemia. 7. Presencia de sangre en heces. 8. AF de cncer colorrectal o EII o enfermedad celiaca.
10

ANAMNESIS
Antecedentes familiares:
EII SII Enfermedad celaca Neoplasias intestinales o endocrinas

Antecedentes personales: - Frmacos o laxantes

- Toxicomanas - Enfermedades sistmicas: DM,hipertiroidismo,esclerosis sistmica,enfermedadsuprarrenal,sobrecrecimientobacteriano) - Factores de riesgo para ITS (VIH) - Factores epidemiolgicos (viajes,comidasenrestaurantes, enfermedaddeotrosfamiliares) - Antecedentes de ciruga gastrointestinal o radioterapia.

11

Frmacos relacionados con diarrea. ANTIBITICOS USO NEUROPSIQUITRICO

- Clindamicina - Ampicilina - Cefalosporinas - Eritromicina - Amoxicilina/c. Clavulnico - Litio - Alprazolam - Fluoxetina - cido valproico - Etosuximida - L-DOPA

USO CARDIOLGICO
- Digital - Quinidina - Propanolol - Diurticos - Betabloqueantes - Hidralacina - Inhibidores de anfiotensina II

HIPOLIPEMIANTES
- Clofibrato - Gemfibrocilo - Lovastatina - Probucol

OTROS
- Teofilina - Hormonas tiroideas - Colchicina - AINES - Antineoplsicos, quimioterapia - Prostaglandina E - Ticlopidina - Suplementos de potasio
12

USO GASTROINTESTINAL

- Laxantes - Anticidos con Mg - Misoprostol - Ranitidina - c. Quenodesoxiclico - Salazopirina

 Enfermedad actual:

Inicio del cuadro (agudo, gradual) Tiempo de evolucin. Patrn: continua, intermitente. Caractersticas y volumen de las heces: acuosas, ensangrentadas, aceitosas.

- Sintomatologa acompaante (dolor abdominal y sus caractersticas, prdida de peso, incontinencia fecal) - Relacin con los alimentos y respuesta al ayuno.

13

Orgnica o funcional?
A) ORGANICIDAD
<3 meses (inicio sbito) Predominio nocturno. Curso continuo, persistente a pesar del ayuno. Sangre en heces, heces esteatorreicas o con volumen + 400ml/da. Prdida de peso >5kg (en ausencia de sdme. depresivo) Fiebre, hepatoesplenomegalia, adenopatas, masa abdominal. VSG, Hb (anemia, macrocitosis), albmina(hipoproteinemia).

- AF: cncer o plipos colorrectales, enfermedad celiaca y EII. B) FUNCIONALIDAD

>3 meses. Diurna (no nocturna) y posprandial Lquidas o semmilquidas (a veces, sensacin de urgencia defecatoria) No sangre, a veces moco. Prdida de peso <5 kg. Buen estado general, ausencia de sntomas o signos de alarma. Normalidad en la analtica y de coprocultivos.

Origen en intestino delgado o grueso?

INTESTINO DELGADO Y COLON DERECHO. RESTO DE COLON, RECTO Y SIGMA.

Frecuencia escasa o mod. - Muy frecuente. Volumen abundante. - Volumen escaso. Clara. - Oscura. Acuosa. - Moco. Espumosa. - Urgencia rectal. Jabonosa. - Tenesmo rectal. Grasienta o brillante. Sin sangre. - Con sangre. Dolor abdominal periumbilical - Dolor hipogstrico o sacro y clico con borborigmos. que cede tras deposiciones.
15

Aspecto de las heces?

1. Acuosas: enterotoxinas, tumores productores de
hormonas, abuso de laxantes.

2. Pastosas y malolientes: malabsorcin. 3. Acolia: colestasis. 4. Sangre:

EII, infecciones (diverticulitis, procesos malignos, hemorroides, isquemia. etc.),

5. Mucosidad: SII, abuso de laxantes, adenoma

velloso distal.
16

EXPLORACIN FSICA
En A.P., la exploracin fsica est encaminada a descartar signos y sntomas de alarma y valorar el estado nutricional y de hidratacin.

A) Piel y mucosas:
Palidez (anemia), eritema (glucagonoma, mastocitosis), hiperpigmentacin (esprue celaco, Whipple o Addison). Hiperqueratosis (por dficit de vitamina A) Dermatitis herpetiforme (dermatitis ampollosa asociada a enfermedad celaca). Rubefaccin facial: sndrome carcinoide, vipoma o feocromocitoma. Eritema nudoso, pioderma gangrenoso: EII. Glositis (por dficit de vitamina B12, folato o hierro en el sndrome de malabsorcin), aftas orales o queilitis.

B) Adenopatas: VIH o linfomas. C) Palpacin tiroidea. D) Fiebre y tensin arterial. E) Auscultacin cardaca: soplos (sndrome carcinoide) o

17

F) Abdomen:
Hepatomegalia (metstasis) Ascitis (enteropatas pierde protenas) Masa dolorosa en flanco o fosa ilaca derecha (iletis terminal porYersinia, Crohn, TBC ileocecal o neoplasia).

G) Inspeccin anorrectal: fstulas, lceras o fisuras. H) Exploracin neurolgica: Neuropata perifrica (DM o dficit de B12)
Demencia (pelagra) Temblor distal (hipertiroidismo) Disautonoma (DM, amiloidosis).

I) Extremidades: Artritis (EII, Whipple,

derivaciones intestinales,Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Brucella, colitis colgena) Edemas (enteropatas pierde protenas) Acropaquia (hepatopatas, enfermedad inflamatoria)..
18

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1 Estudio inicial (en atencin primaria) 2. Estudio en 2 nivel asistencial.

19

1 ESTUDIO INICIAL
Analtica general:
Bioqumica(funcinrenalyheptica,iones,estudiofrrico, vitaminaB12ycidoflico) Hemograma,recuentoleucocitario,tasadeprotrombina,VSGy PCR. TSH. CayP. Proteinograma

Autoinmunidad:

Acantiendomisio,antitransglutaminasa, antigliadina,anticitoplasmaneutrfilo.

Serologa deYersinia y citomegalovirus. Serologa VIH.

20

Examen de las heces:

Macroscpico:
a) Heces acuosas (diarrea secretora); pastosas (osmtica); indistintamente (diarrea motora). b) Sangre, moco, exudado, grasa o espuma.

Microscpico: (solicitar 3 muestras)

a) Huevos y parsitos b) Sangre oculta (orienta hacia neoplasias o un proceso inflamatorio).

Coprocultivo: grmenes enteroinvasivos: - Salmonella - Clostridium difficile

- Shigella - Yersinia - Campylobacter.
21

2 FASE DE ESTUDIO
1) Endoscopia digestiva:
Colonoscopia: si sospecha de patologa orgnica o si criterio para cribado de cncer colorrectal. Sigmoidoscopia: jvenes (la mayora de las patologas en esta edad ocurren en la parte distal del colon) Endoscopia digestiva alta: no es una prueba diagnstica de primera lnea.

2) Radiologa baritada.
- Rendimiento inferior a las tcnicas endoscpicas. - Se realiza para ver el intestino delgado (incluido el leon terminal) y colon ascendente en los casos en que la endoscopia sea incompleta.
22

ESTUDIO DE MALDIGESTIN-MALABSORCIN
Presencia de grasa fecal (tincin de Sudn): prueba sencilla y til. El resultado positivo obliga a una determinacin cuantitativa. Prueba de Van de Kamer: cuantificacin durante 3 das de la grasa fecal. Difcil de realizar, incmoda y no es diagnstica. Otros mtodos alternativos: Determinacin de la concentracin de grasa fecal Semicuantitativos, como la determinacin del cido esteatcrito en heces y la tincin Sudan III.

23

 El estudio completo de maldigestinmalabsorcin suele realizarse en el segundo nivel asistencial, tanto por la dificultad de acceso a las pruebas como por la incomodidad para realizarlas. Los casos de malabsorcin son muy poco frecuentes en nuestro medio. Es cuestionable si son mejores que la visin directa de grasa en las heces.

24

25

TRATAMIENTO
Debe ser etiolgico, siempre que sea posible. Se indicara tratamiento sintomtico en 3 situaciones:
1. Tratamiento inicial hasta obtener el diagnstico. 2. Cuando tras realizacin de pruebas diagnsticas no se alcanza un diagnstico definitivo. 3. Cuando no existe tratamiento especfico de la causa o ste no es efectivo.

Urgente: En situacin de riesgo vital por deshidratacin y malnutricin.

26

NO FARMACOLGICO
Reposicin de lquidos:
Lo ms importante (ya sea oral o parenteral en los casos graves) Reposicin oral de electrolitos en casos leves de deshidratacin. Controlar la ingesta de bebidas hiperosmolares pueden perpetuar la diarrea: refrescos, zumos de lata o de bote, sueros caseros

Diettico:
Dieta de exclusin de alimentos con lactosa (excepto el yogurt que contiene betagalactosidasa), si se sospecha malabsorcin de hidratos de carbono (dficit transitorio de lactasa o intolerancia a la lactosa). Dieta sin gluten si sospecha de enfermedad celaca. Dieta rica en protenas y pobre en grasas (si importante prdida de peso) Aporte de hierro o cido flico o vitaminas ( si anemia ferropnica o megaloblstica) Evitar alimentos que aceleren el trnsito intestinal (sorbitol, cafena, alcohol y grasas).

27

FARMACOLGICO
Sintomtico:
Loperamida (si sospecha de causa funcional): 4 mg seguidos de 2 mg despus de cada deposicin hasta un mximo de 8 mg/da/5 das) se une a los receptores
opiceos en la pared intestinal, reduciendo el peristaltismo propulsivo e incrementa el tono del esfnter anal.

Sustancias absorbentes (salvado de trigo, elplntagoo el psilio): aumentan la consistencia de las heces
por absorcin de agua de la luz intestinal. A pesar de su efecto sobre el incremento del bolo fecal, no se ha demostrado su eficacia en pacientes con diarrea.

Si causa orgnica, tratar la etiologa de base.

Familia: Investigar en los miembros de la familia la presencia de infecciones y parasitosis intestinales e instaurar el tratamiento oportuno.

28

OTROS FRMACOS
1. 2. 3. Probiticos(modifican la respuesta inmunolgica del intestino): SII, EII y en la diarrea asociada a antibiticos. Pueden ser tiles en la diarrea persistente (>14 das) en nios. Sucralfato: diarrea por sales biliares. Octetrida: sndrome carcinoide, otros tumores neuroendocrinos, DM, VIH, enfermedad injerto contra husped, quimioterapia, reseccin intestinal extensa con yeyunostoma distal. Resincolestiramina:reseccin de ileon terminal, diarreas secundarias a malabsorcin ileal de sales biliares o sndrome postcolecistectoma. Antibiticos(metronidazol, ciprofloxacino, eritromicina): esprue tropical y en el sobrecrecimiento bacteriano excesivo. Inhibidores de la bomba de protones: sndrome de ZollingerEllison. Indometacina: carcinoma medular de tiroides, adenomas vellosos y enteritis por radiacin, pero puede exacerbar la diarrea de EII. Aminosalicilatos, los corticoides y los inmunosupresores: EII. Los a2-adrenrgicos(clonidinay Lidamidina): diarrea por retirada de opiceos y en la diarrea secundaria a neuropata diabtica. 29

4.

5. 6. 7. 8. 9.

10. Opioides(Contraindicacin si diarrea con sangre y fiebre, diarreas de alto volumen y colitis ulcerosa porque donde puede favorecer megacolon txico). Morfinatiene alta eficacia para el control de la diarrea, excepto en caso de diarreas de volumen elevado. Codenay los derivados sintticos difenoxilato yloperamida tienen una potencia menor. Debido al riesgo de abuso y dependencia, se utilizan con mayor frecuencia los frmacos con menor potencia. 11. Inhibidores de las encefalinasas(racecadotrilo ): disminuye la hipersecrecin de agua y electrlitos sin efecto sobre la motilidad intestinal (diarrea aguda, diarrea por VIH, y SII) 12. Albendazol y mebendazol: helmintiasis asociada a sintomatologa gastrointestinal. 13. Antagonistas de los receptores H1 y H2: mastocitosis sistmicas. 14. La diarrea severa por EHCH se trata con esteroides y globulina antitimocito o mofetilo de micofenolato.

30

CUNDO DERIVAMOS?

Urgente
Si sntomas de alarma. Si afectacin del estado general. Sospecha causa grave (neoplasias).

Ordinaria
Depender de la sospecha etiolgica y de la accesibilidad a las pruebas complementarias.
31

Nuestra paciente
Regresa a la consulta de su mdico de familia por persistencia de diarrea crnica de 3-4 deposiciones/da (5 meses de evolucin) con productos patolgicos. Asocia astenia, febrcula e importante prdida de peso (aproximadamente 9 kg), a pesar de la dieta y el tratamiento con Spasmoctyl. Es derivada al Servicio de Urgencias del Hospital donde ingresa para estudio, con sospecha de EII.
32

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
a) Hemograma y coagulacin: Hb 12.1, Hcto 36.5%, plaquetas 321000, leucocitos 3100, VSG 41, I.Quick 74%, fibringeno 577. b) Bioqumica: funcin renal, heptica, albmina, protenas totales, amilasa, calcio total, estudio lpidos normales. PR 2.8. c) Estudio hierro: Fe 28 (), Capacidad de fijacin de Fe 213 (), transferrina 168 (), IST 13% () , ferritina 111. d) Vitaminas B12 y cido flico normales. e) Hormonas: TSH normal. COLONOSCOPIA: se realiza colonoscopia total, visualizndose en ileon terminal hallazgos compatibles con Enfermedad de Crohn y proctitis inespecfica. ANATOMA PATOLGICA: en ileon distal, muestra compatible con Enfermdad de Crohn. En resto, mucosa rectal con infiltrado inflamatorio inespecfico.
33

JC: Enfermedad de Crohn.

TRATAMIENTO:
Dieta normal. Evitar consumo de leche y zumos cidos. Omeprazol 20 mg, 1-0-0. Claversal 500 mg, 1-1-1. Dacortin en pauta descendente asociado a calcio hasta suspender corticoides.

34

1 mes despus
Contina con su tratamiento con corticoides en pauta descendente hasta finalizar asociado a dieta y claversal de forma permanente. La paciente presenta buen estado general, no refiere diarreas ni dolor abdominal, ha recuperado 3 kg de peso, con mejora analtica (PCR 2.8 1.3, estudio de hierro normalizado, resto de analtica normal)

35

RECUERDA No diagnosticar diarrea funcional sin anamnesis y exploracin fsica detallada, valorando la posibilidad de organicidad de forma individualizada.

36

BIBLIOGRAFA
- GuadeactuacinenAtencinPrimaria.SEMFYC.4 edicin. - AtencinPrimaria.A.MartnZurro.J.F.CanoPrez. EditorialElsevier.6edicin. - GastroenterologayHepatologa.JoaqunBerenguer. EditorialElsevier.3edicin. - GuaclnicadediarreaCrnica.www.Fisterra.com. AtencinPrimariaenlared. - Apartirdeunsntoma:Diarreacrnica.RevistaAMF. MaraIsabelGutirrezPrez.GemaRenedoVelasco. - www.uptodate.com.

37

GRACIAS POR SU ATENCIN!!

38