FACULDADE DE CIENCIAS MDICAS DA PARABA

DENGUE NA CRIANA
INTERNOS Pablo Niro Rodrigo Vital PRECEPTORES Dr. Jlio / Dr Fernanda

Histrico Epidemiolgico no Brasil:

Acometia adultos jovens. Raros casos graves. Mudana significativa a partir de 2002; Maior No de casos graves e bitos. 25% dos casos notificados e hospitalizados, 15 anos de idade.

 Anos 90: tipo 2, associado a casos mais graves e os primeiro casos de febre hemorrgica. 2002: circulao do vrus tipo 3.
2004: MS inclui a abordagem peditrica no manual de manejo clnico e reestrutura o treinamento. 2006: predomnio do sorotipo 2 sobre o sorotipo 3. E aumento do No de casos graves.

INTRODUO:
Brasil adota desde 2002, o protocolo de condutas que valoriza a abordagem clnico evolutiva, baseada no reconhecimento de elementos clnico/laboratoriais e de condies associadas, que podem ser indicativos de gravidade.
Casos em crianas sempre foram de difcil diagnstico.

Espectro clnico
Pode ser assintomtica ou apresentar-se como um sndrome febril clssica viral, ou com sinais e sintomas inespecficos: Adinamia; Sonolncia; Inapetncia; Diarria ou fezes amolecidas.

Espectro clnico
de 2 anos; sintomas como artralgia, cefalia, dor retro-orbitria e mialgia, podem se manifestar por: Choro persistente; Adinamia; Irritabilidade; Geralmente com ausncia de manifestaes respiratrias.

Espectro clnico
Na criana o incio da doena pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestao clnica.
O agravamento em geral sbito. O exantema, quando presente mculopapular e pleomorfo, com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.

Espectro clnico
Entre o terceiro e stimo dia do incio da doena, podem surgir sinais e sintomas que alertam para a possibilidade de extravasamento plasmtico e evoluo para formas graves da doena: Vmitos importantes e frequentes; Dor abdominal intensa e contnua; Hepatomegalia dolorosa; Desconforto respiratrio; Sonolncia ou irritabilidade excessiva; Hipotermia; Derrames cavitrios (pleural, pericrdico, ascite)

Espectro clnico
Em geral os sinais de alarme anunciam a iminncia de choque. Se reconhecidos e tratados precocemente com reposies hidro-eletrolticas adequadas melhoram o prognstico.

Espectro clnico
A sndrome de extravasamento vascular representada por endotelite, desencadeada por uma SIRS ao vrus e a resposta imunoamplificada do paciente, levando a uma perda plasmtica para o interstcio de lquidos, eletrlitos e protenas.

Caracteriza-se por hemoconcentrao, hipoalbuminemia e derrames cavitrios.

Espectro clnico
As formas graves podem manifestar-se com sinais de disfuno orgnica: Disfuno cardiovascular; Disfuno respiratria; Disfuno hematolgica; Disfuno do SNC; Disfuno renal.

Quando Pensar em Dengue ?

Doena febril aguda, por no mximo 7 dias, associada a pelo menos 2 dos sinais ou sintomas: Cefalia, Dor retro-orbitria; Mialgia, Artralgia; Prostrao, Exantema Associados ou no a hemorragias.

Ccas provenientes ou residentes em reas endmicas, que apresentam febre, sem sinais de localizao da doena ou na ausncia de sintomas respiratrios.

Anamnese
Histria clnica detalhada e por sistemas. HDA: Data do incio dos sintomas; Cronologia dos sinais e sintomas; Caracterizao da curva febril; Manifestaes hemorrgicas; Sinais de alarme: clnicos e laboratoriais.

Sinais de Alarme
Dor abdominal intensa e contnua; Vmitos persistentes; Hipotenso postural e/ou lipotmmia; Sonolncia e/ou irritabilidade; Hepatomegalia dolorosa; Hemorragias melena); importantes (hematmese e/ou

Sinais de Alarme
Diminuio da diurese;
Diminuio repentina da temp. corprea ou hipotermia ( 36,0o); Desconforto respiratrio; Aumento repentino do HMT;

Queda abrupta das plaquetas.

Exame Fsico
Estado de conscincia;
Colorao da pele e mucosas; Manifestaes mucosas; Exantema; Edema subcutneo; hemorrgicas na pele e

Exame Fsico
Grau de hidratao, temperatura, e peso; Enchimento capilar;

Pulso;
Frequncia cardaca; Presso arterial,

Prova do lao

Prova do Lao
Deve ser realizada, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de dengue e que no apresente sangramento espontneo. Insuflar o manguito at o valor mdio da PA (PAS + PAD/2) e manter durante 3 minutos ou at o aparecimento de petquias ou equimoses. Desenhar um quadrado com 2,5cm de lado no antebrao e contar o nmero de petquias dele.

Diagnstico Diferencial
Sndrome febril: enteroviroses, influenza, hepatites virais, malria, febre tifide. Sndrome exantemtica febril: rubola, sarampo, escarlatina, exantema sbito, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, farmacodermias. Sndrome hemorrgica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, prpuras, riquetsioses.

Diagnstico Diferencial
Sndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstruo intestinal, abdome agudo, ITU, abscesso heptico, pneumonia.

Sndrome do choque: meningococcemia, septicemia, febre purprica brasileira, snd. Do choque txico, choque cardiognico (miocardites).
Sndrome menngea: bacteriana e encefalite. meningites virais,

CARACTERIZAO DOS GRUPOS

1) FEBRE + 02 SINAIS/SINTOMAS INESPECFICOS + DADO EPIDEMIOLGICO

GRUPO

(cefalia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias e artralgias)

2) Prova do lao negativo e sem sangramento 3) Ausncia de sinais de alarme.

DIAGNSTICO
1) Isolamento Viral / Sorologia 2) Hemograma (No comum plaquetas <100.000 e hemoconcentrao)

TRATAMENTO
1) TRO (< 2 ANOS = 50 - 100ml / > 2 anos = 100 200 ml de cada vez) Adolescentes 60 80ml/Kg/dia. 2) Sintomticos

SINTOMTICOS
1) ANTITRMICOS (CI: SALICILATOS / AINES) 2) ANTIEMTICOS Bromoprida: Gotas: 0,5 a 1 mg/kg/dia ou (uma gota/kg/dose) em trs a quatro doses dirias; Parenteral: 0,03 mg/kg/dose, IV (uma ampola = 10 mg/2 ml). Metoclopramida < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose at trs doses dirias; > 6 anos: 0,5 mg/kg/dose at trs doses dirias (no ultrapassar 15 mg/dia); 3) ANTIPRURIGINOSOS (Banho frio / mascarar sintomas)

4) ORIENTAO (Carto CSD, Sinais de alarme, sangramentos, retorno)

CARACTERIZAO DOS GRUPOS

1) FEBRE + 02 SINAIS/SINTOMAS INESPECFICOS + DADO EPIDEMIOLGICO

(cefalia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias e artralgias)

GRUPO

2) Prova do lao positiva ou MANIFEST. HEMORRGICA (sem repercusso hemodinmica)

3) Ausncia de sinais de alarme.

4) HT aumentado entre 10% e 20% do valor basal ou maior que 38%, com ou sem plaquetopenia.

DIAGNSTICO:

Sorologia/IV (Epidemiologia), Hemograma completo, obrigatrio para todos os pacientes, avaliar a hemoconcentrao Dosagem de albumina srica; transaminases; Urinlise (hematria), Realizar ultrassonografia de abdome e radiografia de trax, principalmente nos pacientes com dor abdominal; Glicemia e eletrlitos, se no houver melhora clnica ou laboratorial.

TRATAMENTO 1) HIDRATAO
A) TRO SUPERVISIONADA NA UNIDADE (50ml/Kg - 6H) B) VENCLISE POR HOLLIDAY SE: HT>38 OU NO ACEITAO DA TRO / VMITO 2) AVALIAO CLNICO LABORATORIAL (APS CADA FASE) - SINAIS DE ALERTA - HEMATCRITO - PLAQUETAS - DIURESE (1,5 4ml/Kg/h)

-OBS: Se ocorrer do hematcrito ou aparecer sinais de alarme = INTERNAO

CARACTERIZAO DOS GRUPOS

1) FEBRE + 02 SINAIS/SINTOMAS INESPECFICOS + DADO EPIDEMIOLGICO

GRUPO

(cefalia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias e artralgias) 2) MANIFEST. HEMORRGICA Presente ou no 3) DISFUNO ORGNICA presente ou no 4) Grupo C: Sinais de Alarme / Derrames Cavitrios 5) Grupo D: Sinais de Choque / Hipotenso

Sinais extravasamento plasmtico

CD

DIAGNSTICO:

Sorologia/IV devem ser colhidos. Exames inespecficos so

OBRIGATRIOS: Hemograma completo, dosagem de albumina srica; transaminases; Urinlise (hematria), Realizar ultrassonografia de abdome e radiografia de trax (Laurell), glicemia e eletrlitos, TAP, TTPA.

GRUPO C: SEP (Ht,Alb,Derr) sem CHOQUE FASE DE EXPANSO:

Soro fisiolgico ou Ringer Lactato: 20 ml/kg/h, podendo ser repetida at trs vezes; Caso haja piora clnica e laboratorial, conduzir como Grupo D.

FASE DE MANUTENO- HOLLIDAY

At 10 kg: 100 ml/kg/dia; De 10 a 20 kg: 1.000 ml + 50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 kg; Acima de 20 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20kg Acima de 30 kg: 40 a 60 ml/kg/dia Repor tambm eletrlitos (Na+ e K+)

GRUPO

SEP (Ht,Alb,Derr) com CHOQUE e Disfuno de 01 ou + rgos. Paciente C refratrio.

D:

FASE DE EXPANSO:
Soro fisiolgico ou Ringer Lactato: 20 ml/kg/h, em 20 min. Avaliao contnua e HT em 2h. Caso haja melhora clnica e laboratorial reestadiar para grupo C.

Hematcrito em ascenso e choque, aps hidratao adequada:

Albumina 0,5-1 g/kg; preparar soluo de albumina a 5%: para cada 100 ml desta soluo, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%). Hematcrito em queda e choque: Investigar hemorragias; Se hemorragias = concentrado de hemcias (10 a 15 ml/kg/dia). Se instvel = Hiperidratao, caso contrrio, Melhora clnica. Plaquetas = Risco Sang. SNC (50) ou <20.000 com sang. ativo importante. Plasma fresco = 10ml/Kg + Vit. K. (TAP <40; INR >1.25)

FASE DE MANUTENO = HOLLIDAY

OBSERVAES
Fazer controle radiolgico e/ou ultrassonogrfico nos derrames cavitrios para identificar o incio da melhora O choque com disfuno miocrdica pode necessitar de inotrpicos; tanto na fase de extravasamento como na fase de reabsoro plasmtica, lembrar que, na primeira fase, necessita reposio hdrica e, na segunda fase, h restrio hdrica.
Dopamina: 5-10 microgramas/kg/min. Dobutamina: 5-20 microgramas/kg/min. Milrinona: 0,5 a -0,8 microgramas/kg/min.

Evitar procedimentos invasivos desnecessrios, toracocentese, paracentese, pericardiocentese. A via intrassea pode ser escolha para administrao de lquidos e medicamentos durante a RCP ou tratamento do choque descompensado.

INDICAES DE INTERNAO HOSPITALAR

Presena de sinais de alarme e/ou choque. Recusa na ingesto de alimentos e lquidos. Comprometimento respiratrio: dor torcica, dificuldade respiratria, diminuio do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade. Manifestaes hemorrgicas independente do valor das plaquetas.

Impossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sade.

Co-morbidades descompensadas, como diabetes mellitus, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, uso de dicumarnicos, crise asmtica, etc. Outras situaes, a critrio mdico.

INDICAES DE INTERNAO HOSPITALAR

Os pacientes precisam preencher todos os seis critrios a seguir:
Ausncia de febre durante 48 horas, sem uso de terapia antitrmica; Melhora visvel do quadro clnico;

Hematcrito normal e estvel por 24 horas;

Tendncia crescente do numero de plaquetas. Estabilizao hemodinmica durante 24 horas; Derrames cavitrios, quando presentes, regresso e sem repercusso clnica. em

RESPOSTA ANTGENO-ANTICORPO NA DENGUE

NS1 RT-PCR Imunolgico

OUTROS EXAMES
HEMOGRAMA (Leucocitose mais freq. Na febre de dengue, linfocitose e linfcitos atpicos). Em caso graves ocorre hemoconcentrao, plaquetopenia <100.000, hipoalbuminemia e elevao de transaminases.
USG (Derrame pleural, aumento do espessamento

vesical, >3mm, lquido perirenal, hepatoesplenomegalia, aumento pancretico. O espessamento da parede da vescula biliar pode ser usado como critrio para acompanhamento da doena.

1) Caso confirmado de dengue clssica - o caso suspeito,

confirmado laboratorialmente.

2) Caso confirmado de Febre Hemorrgica de Dengue

Febre ou histria de febre recente, com durao de sete dias ou menos; Trombocitopenia (100.000/mm3); Tendncias hemorrgicas : prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, sangramento de mucosas, do trato gastrointestinal e outros; Extravasamento de plasma: hematcrito com aumento de 20% do valor basal ou de valores superiores a 45% em crianas, 48% em mulheres e a 54% em homens; ou presena de derrames. Confirmao laboratorial especfica. 2.1) SUBCLASSIFICAO (De acordo com a manifestao hemorrgica) GRAU GRAU GRAU GRAU I = Prova do lao II = Hemorragias espontneas leves (Gengivorragia, epistaxe). III = Incio de sinais de choque (pulso fino, pele fria, taquisfigmia) IV = Choque profundo

CASO DE DENGUE COM COMPLICAES

Caso suspeito SEM TODOS os critrios para FHD. Uma das alteraes abaixo suficiente para designar o caso como dengue com complicaes: Alteraes neurolgicas;

Disfuno cardiorrespiratria;
Insuficincia heptica; Hemorragia digestiva importante (volumosa); Derrame pleural, pericrdico e ascite; Plaquetopenia inferior a 20.000/mm3; Leucometria igual ou inferior a 1 mil/mm3; Caso suspeito de dengue que evolui para bito, mas no possui todos os critrios para ser encerrado como FHD.