Pre Operasi

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Pekerjaan Alamat Masuk RS WD

Jenis operasi Ahli Obgyn Ahli Anestesi

: Ny. N (A034106) : 34 tahun : Perempuan : Islam : Sunda : Ibu rumah tangga : Kp. Cijeruk Girang : 26 Juli 2011 Jam 2200 WIB (IGD) : G2P1A0 kehamilan aterm dengan PEB dan decompensatio cordis grade III dan letak lintang : Sectio cesaria : dr. Ismu Setyo, Sp OG : dr. Indra K, Sp An

Autoanamnesis pada tanggal 29 Juli 2011 Keluhan Utama Sesak nafas sejak kehamilan bulan ke-9 dan pusing Keluhan Tambahan Dada berdebar dan bengkak pada tangan dan kaki

 Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien merasa hamil 9 bulan, kenceng-kenceng dirasakan sejak tadi pagi, merasa mulas seperti ingin melahirkan (-), keluar lendir darah (-), keluar air ketuban disangkal, gerakan janin masih dirasakan, sesak nafas (+), nyeri dada (-), pusing (+). Kehamilan anak ke 2, haid terakhir 20 Oktober 2010. Perkiraan melahirkan tanggal 27 Juli 2011. Pasien kiriman dr. Sp OG dengan diagnosis G2P1A0 hamil aterm (9 bulan), dengan PEB dan decompensatio cordis grade III dengan letak lintang

Riwayat Kesehatan Dahulu Riwayat hipertensi sebelum kehamilan (-), riwayat alergi, asma, DM, TB, riwayat pernah menginap di rumah sakit karena penyakit serius disangkal. Kehamilan pertama 9 tahun yang lalu, lahir di rumah, ditolong oleh paraji, secara spontan dan lahir hidup. Riwayat Haid Menarche usia 12 tahun Siklus 30 hari Lama 6 hari Jumlah 3 kali ganti pembalut dalam sehari Riwayat Menikah Menikah 1x sah selama 12 tahun

Riwayat Obstetri (G2 P1 A0 ) Lahir spontan di rumah dibantu oleh paraji, perempuan umur 9 tahun, BB : 2,8 kg Hamil ini HPHT : 20-10-2010 HPL : 27-07-2011 UK : 39 minggu lebih 5 hari

A0 P1 G2

Riwayat ANC Teratur dibidan tiap bulan

Riwayat KB Pasien menggunakan KB pil selama 7 tahun terakhir

Dilakukan pada tanggal 29 Juli 2011

Status Internis
: Tampak kesakitan sedang : Compos mentis : 137/75 mmHg : 79 x/menit : 35,7 x/menit : 28 x/menit, tipe pernapasan torakoabdominal, cepat-dalam : 157cm / 70 kg

Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan TB / BB

Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher

: Turgor dan elastisitas baik : Normocephali, deformitas (-), distribusi rambut hitam merata : Conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya (+), isokor 3mm/3mm : Septum nasi di tengah, sekret -/-, napas cuping hidung (-) : Membran timpani kanan dan kiri intak, serumen -/: Mallampati grade 1, tonsil T1/T1, mukosa basah, sianosis (-), lidah kotor (-) : TMD 8 cm, JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thoraks Paru Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Bunyi vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing -/-, ronkhi -/

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas atas : ICS III Batas kiri : linea midklavikularis kiri Batas kanan : linea sternalis kanan Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Tampak cembung, benjolan (-), lesi (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung dan Pinggang Inspeksi : Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, maupun kifosis.

Ekstremitas Anggota gerak : Pitting oedem (+) extremitas atas dan bawah, akral hangat, CRT < 2 detik, Tahanan 5 5 5 5

Status obstetri

Tinggi Fundus Uteri : 29 cm HIS (-) DJJ : 108 x/menit Palpasi janin tunggal, letak lintang. Leopold I TFU 29 cm Leopold II PUKI Leopold III bokong Leopold IV sudah masuk panggul

(27 Juli 2011)

Hematologi
: 12,2 mg/dL : 12, 100 UL : 34,5% : 362, 000 UL : 142 mmol/L : 4,15 mmol/L : 10,0 mmol/L : 117 mmol/L : 61,2 mg/dl : 1,8 mg/dl : 74 mg/dl

Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Na Kalium Calsium Chlorida Ureum Kreatinin GDS

Urinalisis Lengkap Warna : Kuning Kejernihan : Agak keruh Berat Jernih : 1,020 pH : 5,0 Leukosit :Nitrit :Protein :+3 Glukosa :Keton :Urobilinogen :Urobilin :Bilirubin :Sedimen : sel epitel (+), leukosit 0-2/LPB, eritrosit 4-6/LPB

(28 Juli 2011) SGOT : 34,7 UL SGPT : 22,0 UL CK : 151,4 UL CKMB : 22,0 UL

(29 Juli 2011) USG kehamilan : Hamil, tunggal, hidup, intrauterin, letak obliq

DIAGNOSIS

Perempuan 34 tahun dengan G2P1A0 kehamilan aterm 39 minggu lebih 5 hari belum dalam persalinan dengan PEB dan decompensatio cordis grade III dengan letak lintang. (ASA IIIE)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Bedrest total, posisi duduk O2 1-2 liter/menit per nasal kanul Pasang DC Digoksin 2x1mg Dopamet 3x500mg Metildopa 3x500mg Lasik 3x2amp Cedocard 3x5mg MgS04 20% 10 gram dalam RL 20 tpm

Pasang sungkup O2 2-3 liter per menit pre operasi

Intra Operatif

Dilakukan operasi secara cito Tanggal : 29 Juli 2011 Jam : 1100 WIB Lama operasi : 1 jam

Anestesi
Posisi Premedikasi Teknik anestesi Anestesi dgn Respirasi : Supinasi : Ranitidin 50mg, Ondansetron 4mg : Anestesi regional dengan jarum 27G pada L2-L3, liquor +, darah : O2 : Spontan

Medikasi

Bupivacain Spinal 0,5% 3cc (15mg) Ketorolac 30 mg i.v bolus Oksitoksin 10 U intramural Chrome bolus 5 mg Chrome drip 5 mg dalam RL Midazolam 2mg + 1mg

Pemberian cairan

Kanan : RL 500 cc Kiri : Koloid 250 cc

PASCA SECTIO CAESARIA Keadaan Bayi

Lahir : 1133 WIB Jenis Kelamin : Perempuan Berat badan lahir : 2300 gr Panjang badan : 45 cm

APGAR Score
Waktu diperiksa sesudah dilahirkan Detik Jantung Pernafasan Tonus Otot Reaksi Warna Kulit SCORE 1 menit 1 1 1 0 1 4 5 menit 2 1 1 1 1 6

Selama operasi/ Anestesi - Tiada

Post Operatif

Keadaan Umum TD Nadi RR Suhu

: Baik : 133/87 mmHg : 74 x/menit : 24 x/menit : 36 C

Alderete Score

Kesadaran 2, Warna 2, Aktifitas 1, Respirasi 2, Kardiovaskuler 2 Jumlah 9 Pasien dipindahkan ke ICU


        

Instruksi Pasca Bedah

Observasi keadaan umum Obsevasi tanda-tanda vital(setiap 15 menit selama 6 jam) Observasi perdarahan pervaginam O2 2-3 liter/menit sungkup Bedrest 10 jam post op Boleh makan dan minum Ketorolac 30 mg, 2 amp drip dalam RL 20 tpm Ketorolac 30mg, 1 amp bolus per 8 jam Cek Hb post op, bila < 8 gr/dl transfusi

 Terapi

IVFD RL 10 tpm Dopamet 3x500mg Lasix 2x2 amp Cedocard / ISDN 3x5mg Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Metronidazole 2x500cc IV Kaltropen supp 2x1 supp