13.-QU EFECTOS TENDRA EL TRATAMIENTO DE INSULINA SOBRE LOS NIVELES PLASMTICOS DE BICARBONATO, POTASIO Y FOSFATO?

BICARBONATO

.La accin insulnica frena la liplisis y resuelve la cetoacidosis sin necesidad de agregar bicarbonato. . Debido a que la acidosis severa puede llevar a serios efectos vasculares adversos, parece prudente que: -En pacientes adultos con pH < 6,9, se usen 100 mmol de bicarbonato de sodio agregados a 400 cc de agua estril, infundido a 200 cc/hora. -En pacientes con pH de 6,9 7,0, infundir 50 mmol de bicarbonato de sodio diluido en 200 cc de agua estril infundido a 200 cc/hora.

No es necesario administrar bicarbonato si pH es > 7,0. El uso de insulina, al igual que la administracin de bicarbonato, bajan los niveles de potasio, luego deber mantenerse suplemento de potasio en los fluidos intravenosos bajo un monitoreo cuidadoso. El pH venoso debe ser controlado cada 2 horas hasta que llegue a 7,0, y el tratamiento con bicarbonato debera repetirse cada 2 horas de ser necesario.

POTASIO

El potasio es el electrlito que ms se pierde durante la CAD con un dficit total en un rango de 300 a 1 000 mmol/L. A pesar de esta deplecin no es raro que el paciente se presente con una hiperpotasemia de ligera a moderada; pero sus concentraciones sricas disminuyen a consecuencia del tratamiento insulnico, la correccin de la acidosis y la expansin de volumen. Es por ello que el desarrollo de una hipopotasemia severa constituye el trastorno electroltico ms grave que ocurre durante el tratamiento. Para prevenirlo se deben reponer las prdidas teniendo como meta alcanzar una concentracin srica entre 4 y 5 mmol/L.

La cantidad de potasio a administrar depender de sus niveles sricos. Se recomienda administrar un tercio de la dosis en forma de fosfato para evitar un exceso de cloruros y prevenir una hipofosfatemia severa. En la mayora de los casos el comienzo de la reposicin puede retardarse 2 horas, utilizando como gua las determinaciones sricas horarias.

En los pacientes con un potasio srico < 4,5 mmol/L la reposicin debe iniciarse tan pronto como la diuresis sea suficiente. La cantidad total que se repone en las primeras 24 horas es, por lo comn, de unos 200 a 300 mmol/L recomendndose mantener un aporte oral suplementario, por lo menos durante una semana para corregir el total de las prdidas.

Cantidad de potasio a infundir segn sus concentraciones sricas.

Nivel inicial de Potasio Dosis de reposicin

> 5 mmol/L

Ninguna

4 a 5 mmol/L

20 mmol/L

3 a 4 mmol/L

30 - 40 mmol/L

< 3 mmol/L

40 - 60 mmol/L

El tratamiento insulnico no debe iniciarse hasta no conocerse los niveles sricos de potasio y se pospondr hasta que sus valores sean mayores de 3,3 mmol/L para evitar las arritmias, la parada cardiaca y la debilidad de los msculos respiratorios (los pacientes que en le momento de la admisin tengan un potasio normal o bajo se estima que tienen un dficit total mucho mayor)

FOSFATO

El fosfato es una sustancia primordialmente intracelular que al igual que el potasio es desplazado al espacio extracelular en respuesta a la hiperglicemia y a la hiperosmolaridad, Su re-entrada a las clulas con el tratamiento insulnico produce una disminucin significativa de sus concentraciones sricas. Los efectos adversos derivados de la hipofosfatemia severa (< 1 mg/dL) incluyen la depresin respiratoria, debilidad de los msculos esquelticos, anemia hemoltica y depresin cardiaca. Tericamente la reposicin de fosfato debe prevenir estas complicaciones y adicionalmente aumentaran los 2,3 difosfoglicridos que estn disminuidos en la CAD, lo que debe mejorar la oxigenacin hstica.

La reduccin de los niveles de fosfato junto al efecto inhibidor que tiene la acidosis sobre la gluclisis, determina una disminucin del contenido intraeritrocitario de la enzima 2,3difosfogliceromutasa (2,3-DPG); cuyo dficit es responsable, junto con la posible hipotermia y la hemoglobina glucosilada elevada, del aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno (desplazamiento de la curva de disociacin hacia la izquierda) y, en consecuencia, de una menor oxigenacin hstica. Este efecto est compensado por la propia acidosis, que desplaza la curva en sentido contrario, de modo que el efecto resultante es un aporte normal de oxgeno a los tejidos.

Durante el tratamiento, no obstante, la correccin del pH suele ser rpida, mientras que las concentraciones bajas de 2,3-DPG tardan varios das en normalizarse, de modo que puede alterarse de nuevo la oxigenacin hstica; sin embargo, hasta ahora los estudios controlados y aleatorizados no han podido demostrar beneficios con la reposicin rutinaria de este electrlito, pudiendo aparecer efectos adversos derivados de este tratamiento como hipocalcemia, tetania y calcificaciones hsticas metastticas. La reposicin de fosfato, por tanto, debe limitarse a pacientes con fosfato srico < 1 mg/dL y en aquellos con hipofosfatemia moderada e hipoxia concomitante, anemia o compromiso cardiorrespiratorio.

14.-De no producir insulina este paciente, cunto y cmo se distribuira la administracin de esta hormona durante el da. Que es la insulina LISPRO y qu caractersticas tienen sus acciones

Administracin DE LA INSULINA

Se debe administrar de forma inmediata una embolada de insulina intravenosa o intramuscular (10-20 IV o IM). El tratamiento posterior debe proporcionar niveles continuos de y adecuados de insulina circulante. Se prefiere administrar insulina por va intravenosa porque se distribuye rpidamente y permite ajustar la velocidad de infusin en funcin de la respuesta del paciente al tratamiento. Se debe mantener la insulina intravenosa hasta que la acidosis se resuelva y el paciente diabtico este relativamente estable.

Una vez que la acidosis se soluciona la velocidad de la infusin de la insulina puede reducirse a (1 a 4 unidades hora). En cuanto el paciente vuelve a tomar alimento por va oral se le debe administrar al paciente insulina de accin intermedia o prolongada junto con la insulina regular, porque esto facilita la transicin a una pauta de insulina ambulatoria y acorta la estancia hospitalaria. Es fundamental la infusin de insulina hasta haber logrado niveles adecuados de insulina hasta haber logrado niveles adecuados de insulina subcutnea; incluso breves periodos de administracin inadecuada de insulina puede ocasionar la recidiva de acidosis diabtica.

la insulina LISPRO

La insulina lispro es una nueva arma para el tratamiento de la Diabetes Mellitus Insulino Dependiente. Este anlogo de la insulina humana, se caracteriza por una inversin en la posicin de los aminocidos prolina y lisina en la cadena B. En la insulina humana el aminocido en la posicin B28 es prolina y en la posicin B29 es lisina, mientras que en la insulina lispro la secuencia fue modificada a lisina en B28 y prolina en B29.

Insulina lispro (nombre de marca: Humalog) es una insulina de accin rpida que empieza a trabajar ms rpido que otros tipos de insulina. Adems alcanza actividad pico -es decir el punto en el cual sta es ms efectiva- ms rpido y desaparece de su cuerpo ms rpidamente.

Acciones La insulina ayuda a que el azcar entre a todas las clulas del cuerpo para ser usada como energa. Si su cuerpo no produce una cantidad suficiente de insulina o si la insulina que usted tiene no trabaja apropiadamente el azcar se acumula en su torrente sanguneo en vez de moverse hacia adentro de sus clulas. Esto causa un nivel de azcar elevado. La insulina lispro ayuda a hacer que los niveles de azcar no suban demasiado despus de que uno come.

Caractersticas DE LA INSULINA LISPRO

Insulina LISPRO Inicio de la accin Tiempo al pico Duracin de la accin Biodisponibilidad Volumen de distribucin Clearance renal Vida media de eliminacin Excrecin en leche 15 minutos 1 hora 3 a 4 horas 55- 75% 0.26 0.36 L/kg 12 ml/min/kg 46 min Desconocida